Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2015

Язвена болест

виж като PDF
Текст A
д-р Петко Карагьозов, д-р Иван Тишков
Отделение по гастроентерология, МБАЛ „Токуда Болница”, гр. София


Наличните от 80-те години на миналия век мощни инхибитори на протонната помпа, както и разбирането на връзката между язвената болест и Helicobacter pylori доведоха до съществени промени в лечението на пептичната язва. От друга страна, широкото приложение на нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) поради кардиоваскуларни индикации или с цел аналгезия са свързани с нови предизвикателства за справяне с гастроинтестиналната токсичност на тези медикаменти. Освен това все по-често се срещаме с Helicobacter асоциирани язви, които не отговарят на I-ва и II-ра линия ерадикация. Необходима е адекватна оценка на рисковите фактори и правилно индициране на първична и вторична профилактика          

Дефиниция и класификация

Термините пептична язва и пептична ерозия не са ясно отграничени от патофизиологична гледна точка. Пептичната язвена болест описва предиспозицията към развитие на мукозни дефекти в гастродуоденалния сегмент. Патоанатомично ерозията е ограничена единствено в мукозата, докато язвата достига минимум до muscularis mucosae. Ендоскопски отдиференцираме язва от ерозия най-често според размера. Дефекти с диаметър до 5 mm се приемат за ерозии, а тези с по-голям размер – за язви.

Епидемиология

Все още язвената болест има голямо епидемиологично значение и е свързана със съществени разходи за амбулаторно и стационарно лечение. Заболеваемостта корелира с честотата на инфекцията с Helicobacter pylori и приема на нестероидни противовъзпалителни средства. До средата на XIX-ти век болестта е била изключително рядка. Впоследствие зачестяват съобщенията за стомашна язва. Доста по-късно съотношението се променя в полза на дуоденалната язва. В Европа стомашната язва се среща с честота 0.2-0.3%, а дуоденалната – 1-1.5%. 10% от пациентите, приемащи НСПВС, страдат от гастродуоденални язви, като над 10% от тях се усложняват с остро кървене. Практически над 90% от язвите се дължат на инфекция с Helicobacter pylori и прием на НСПВС. Факт е, че висок процент от язвите без доказателства за HP инфекция, се дължат на прием на НПВС, за който пациентите не споделят с лекаря, снемащ анамнезата.

Рискови фактори

1. Helicobacter pylori

80-95% от дуоденалните и 65-90% от стомашните язви са асоциирани с инфекция с HP. Наличието на Helicobacter pylori се приема за независим рисков фактор за развитие на язва. Честотата на инфекцията пряко корелира с честотата на язвата. Разликата в разпространението на НР в различните общества е свързана с различията в социално-икономическия статус. Освен това честотата на инфекцията нараства с възрастта – относително рядка е при деца, докато при хора на 60 год. достига 50% в развитите страни и над 90% в държави като нашата.

Характеристика на Helicobacter pylori грам негативна спирална бактерия с 2-7 униполарно разположени флагели, позволяващи добра подвижност в стомашния мукус след ингестия. Хидролитичната активност на бактериалната уреаза води до продукция на амоняк и СО2. Образува се неутрализираща микросреда, позволяваща колонизация въпреки високата киселинност. След успешно колонизиране следващите стъпки в патогенезата се определят от адхезионни механизми и фактори на патогенност от страна на бактерия. След адхезиране към стомашните епителни клетки последва директната им увреда от бактериалните фактори на патогенност чрез индукция на апоптоза, стимулация на цитокинова продукция, секреция на бикарбонати и органични аниони. Представянето на бактериални антигени от макрофагите в ламина проприя тригерират имунен отговор от страна на гостоприемника. Различните генни полиморфизми на цитокини от страна на гостоприемника определят различни типове увреда. Например пациенти с определени полиморфизми на IL1 бета развиват по-често дуоденална язва и стомашен карцином.

2. Повишена секреция на солна киселина

Стомашната солнокисела секреция се регулира основно от два хормона – гастрин (стимулиращ) и соматостатин (инхибиращ). Гастринът стимулира растежа на париеталните и ентерохромафинните клетки. Париеталните клетки продуцират киселина, а ентерохромафинните стимулират продукцията посредством хистамин. Първоначално НР инфекцията води до намалена стомашна секреция, която впоследствие се нормализира и достига стойности над нормалните. Хиперацидитетът се обяснява с редукция на соматостатин-продуциращите D-клетки в антрума и последваща хипергастринемия. Дуоденалната язва е асоциирана с антрален НР гастрит и свързан с него хиперацидитет във връзка с повишена стимулация на корпусната солнокисела продукция. НР обусловеното потискане на дуоденалната бикарбонатна секреция и стомашна метаплазия на дуоденалната мукоза са другите важни фактори във възникването на дуоденалната язва. При стомашни язви проксимално от антрума обикновено се наблюдава хипо- или нормоацидитет на базата на възпалително обусловена деструкция на париеталните клетки. Антралните стомашни язви или синхронните стомашни и дуоденални язви са свързани с хиперацидитет.

3. Улцерогенни медикаменти. НСПВС­ са основен механизъм, по който оказват улцерогенния си ефект, е потискането на ензима циклооксигеназа и съответно синтезът на простагландини, което води до нарушена цитопротекция на лигавицата. Повечето имат и директен увреждащ мукозата ефект.

4. Тютюнопушене – редукция на мукоз­ното кръвоснабдяване, намаляване на дуоденалната бикарбонатна секреция.

5. Прекомерна консумация на алкохол  – възпалителна реакция на стомашната лигавица, забавено стомашно изпразване.

6. Други фактори:

  • Хранителни навици – доказано е, че повишената консумация на мляко увеличава с 1.17 пъти риска за поява на язва, докато консумацията на млечни продукти го намаляват 0.82 пъти.
  • Малнутриция.
  • Фамилни и генетични фактори – първа линия роднини на пациенти с ЯБ имат трикратно по-висок риск от развитие на същото заболяване.
  • Дуоденогастрален рефлукс – роля при пациенти с ваготомия и стомашни резекции.
  • Психични фактории – не са актуални.
  • Други редки причини за язва – инфекция със CMV (цитомегаловирус) или Herpes simplex virus при имунокомпрометирани пациенти, Myco­bacterium tuberculosis, Болест на Крон, саркоидоза, системна мастоцитоза, мезентериална исхемия.         

Клиника и диагноза

Епигастралната болка е най-често срещаният симптом при язвено болните. Типичната болка се усеща като парене, глождене, локализирана в средата на епигастриума и ирадиира към гърба. „Класическата” болка, характерна за дуоденалната язва, се явява на гладно 2-3 часа след хранене и/или нощем. Облекчава се след прием на храна или антиациди, има сезонен характер на обостряне. Болката при стомашна язва обикновено е по-тъпа, усеща се като тежест в епигастриума, засилва се след хранене, липсва сезонност. Тези различия в характера на болката са условни. Типичната язвена болка се наблюдава само в 1/3 от болните с активна пептична язва, а при останалите болката протича атипично или липсва. Денонощният ритъм на болката е свързан с храненето и се обуславя от местоположението на язвения дефект.

Съпътстващи симптоми: кисели регургитации, ранно засищане, гадене, повръщане, промяна в апетита и дефекацията. Понякога се наблюдава отслабване, характерно за язва на стомаха. Язвите в зоната на кардията се характеризират със смущения в гълтането и разпространение на болките към прекордиума. Постбулбарните язви по-често не се повлияват от лечение и се усложняват с кървене, пенетрация в панкреаса, стеноза.

Диагнозата се поставя с езофагогастродуоденоскопия и биопсии от антрум и корпус за хистологично изследване и НР диагностика. От всяка стомашна язва е задължително вземането на биопсии преди и след лечение с цел изключване на стомашен карцином. Диагноза на инфекция с Helicobacter pylori се поставя с ендо­скопска биопсия и бърз уреазен тест, хистология. При резистентност се прави културелно изследване или PCR. Възможно е неинвазивно доказване на инфекцията с 13 С-дихателен тест или HP-фекален антигенен тест. При НР-негативни язви без анамнеза за прием на НСПВС е необходимо изключване на синдром на Zollinger-Ellison посредством изследване на гастрин преди и след стимулация със секретин, изключване на първичен хиперпаратиреоидизъм (изследване на серумен калций, паратхормон и фосфат). Рентгено-контрастното изследване е с второстепенно значение при диагнозата на стомашната и дуоденална язва. Визуализира се язвена ниша, представяща се като контрастно депо. При хронична язва лигавичните гънки са радиално насочени към нея. Индиректен признак е придръпване на част от голямата стомашна кривина срещу язвения дефект.

Диференциално-диагностично в съображение влизат гастроезофагеална рефлуксна болест, неязвена диспепсия, стомашен карцином, лимфом, хроничен панкреатит, панкреасен карцином, жлъчнокаменна болест, заболявания на дебелото черво и други, налагащи назначаване на допълнителни лабораторни, образни и ендоскопски изследвания.           

Усложнения

Остър кръвоизлив – 15-20% от болните с язвена болест. Разглежда се като основна причина за кървене от горните отдели на ГГИТ. Настъпва като усложнение по време на обостряне на известна от миналото язва, но в 10% може да бъде първа проява на язвата. Особено често е при стрес – улкусите и при язвите от НСПВС.

Хематемеза – настъпва при хеморагия проксимално от lig. Treizi. Видът на повърнатата кръв насочва за мястото на кръвоизлива, преди колко време е настъпил и в по-малка степен за количеството на кръвозагубата.

Мелена – изхождане на черни, лъскави като катран изпражнения. При ускорен пасаж фекалиите са тъмни или червено оцветени, а при масивни неспирни кръвоизливи болните изхождат ясна кръв. Изпражненията са черни при кръвоизлив >100-200 ml и бавен чревен пасаж и могат да останат такива до 5 дни след спиране на кръвотечението. Тежестта на кръвоизлива се преценява въз основа на отклоненията в хематологичните и хемодинамичните показатели. От класификациите за активност на кръвотечението най-известна е тази на Forrest:

Ia – артериално кървене – струйно;
Ib – капилярно кървене (сълзене, oozing);
IIa – съдов чукан;
IIb – коагулум (покриващ язвата);
Iic – хематинов налеп;
III – без данни за кървене.

Езофагогастродуоденоскопията е най-добрият и най-бързият метод за откриване на източника на кървене и оценка на тежестта на кръвоизлива. Лечение на избор е ендоскопската хемостаза, съчетана с венозно приложение на ИПП в максимални дози и реанимационни мероприятия. При неуспех в съображение влиза оперативното лечение.

Перфорация – най-тежкото усложнение, наблюдава се в около 0.7% от бол­ните. По-често перфорират язвите на дванадесетопръстника, отколкото на стомаха. Рискови фактори за перфорация са: употребата на НСПВС, тютюнопушене, инфекция с HP.

Пробивът може да бъде в:

  • свободната коремна кухина 80-85%;
  • пробив с формиране на сраствания и субфренични абцеси 4-5%;
  • покрита перфорация.

Клиниката се характеризира с рязко настъпила пробождаща болка „кинжална” в горната половина на корема с излъчване към гърба и плешката. След няколко часа се разстила по целия корем. След период на затихване на болката се развива дифузен перитонит. Диагнозата се поставя с КАТ на корем, обзорната рентгенография на корем установява свободен газ под диафрагмата под формата на сърп. Предоперативна ендоскопия не е противопоказана. Контрастно изследване на стомаха се извършва с гастрографин.

Лечението е оперативно.

Пенетрация на язвата е по-рядко усложнение. Най-честите места за пенетрация са: панкреас, оментум, черен дроб, дебело черво. Диагнозата се поставя чрез КАТ и контрастно рентгеново изследване. Лечението е оперативно.

Пилорна и дуоденална стеноза: Обструкцията е резултат на възпалителен оток около нишата при активна язвена болест или на епителизация с оформяне на цикатрикс при оздравяване. Стенозата предизвиква нарушено изпразване на стомаха през стесненото отвърстие и задръжка на храна и течности в лумена. Клиничните прояви включват: доминира повръщането на стомашно съдържимо, тежест след нахранване, ранно засищане, гадене, при напреднала стеноза – тежки водно-електролитни нарушения, отслабване на тегло. Фиброгастроскопията с биопсия е основен диагностичен метод и води до изключване на малигнена инфилтрация, като причина за стеноза. Лечението най-често е хирургично.                   

Лечение

  • Ерадикация на Helicobacter pylori при НР-позитивна дуоденална или стомашна язва – над 90% излекуване.
  • Симптоматична терапия при НР-негативни язви, изключване на вредните нокси, при възможност спиране приема на НСПВС, особено в комбинация с кортикостероиди, пушене, алкохол, ограничаване на приема на кафе и др.; инхибитори на протонната помпа – средство на първи избор. При мотилитетни нарушения (забавено стомашно изпразване) ИПП се инактивират в стомаха. В такива случаи е уместно добавяне на прокинетици.
  • Профилактиране на рецидив на язвена болест – при НР-позитивни язви болестта рецидивира в 70-80%, ако не се проведе ерадикация на НР. При НР-негативни язви без прием на НПВС е необходимо изключване на Синдром на Zollinger-Ellison, хиперпаратиреоидизъм, спиране на пушенето, приложение на ИПП.
  • Профилактика на стресови язви – приложението на ИПП се оспорва във връзка с повишена честота на пневмония при критично болни пациенти – евентуално Н2-блокери.
  • НР-негативна язва във връзка с прием на НСПВС – приложение на ИПП, по възможност спиране на НСПВС.
    Хирургичното лечение понастоящем се прилага при усложнения на язвената болест.