Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2015

Предиктивни фактори за развитие на хиперамилаземия и остър панкреатит след ЕРХПГ и тяхната профилактика

виж като PDF
Текст A
д-р П. Петров1, д-р Б. Петров2
1Зав. отделение по гастроентерология, УМБАЛ „Софиямед“
2Клиника по хирургия, УМБАЛ „Софиямед“



Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХПГ) се определя като ендоскопска процедура, при която след канюлиране на жлъчните или панкреасните канали те се визуализират с контрастна материя. През 1968 г. хирурзите Williams McCune и Paul Shorb и гастроентерологът Herbert Moscovitz извършват първото успешно канюлиране на папилата на Фатер[1].

С натрупването на повече практически опит, усъвършенстването на ендоскопската апаратура, въвеждането на нови, модерни спомагателни ендоскопски сетове и въвеждането на ендоскопската сфинктеротомия през 1973 г. постепенно се разкриват широките терапевтични възможности на ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХПГ) при различни заболявания на жлъчното дърво и панкреаса. Ролята на ЕРХПГ се променя и тя еволюира от чисто диагностична и към терапевтична процедура, като става основно средство за нехирургично, инвазивно лечение на различни заболявания. Това са предимно екстракция на конкременти от интра- и екстрахепаталните жлъчни пътища и дренажът на малигнените обструкции, водещи до иктер.

Индикациите за провеждане на изследването според Барон са следните[2]:

  1. Иктер в резултат на билиарна обструкция.
  2. Клинични, биохимични или образни данни, предполагащи заболяване на панкреаса или билиарния тракт.
  3. Симптом или симптоми, предполагащи злокачествено заболяване на панкреаса при образна диагностика.
  4. Панкреатит с неясна етиология.
  5. Предоперативна оценка на хроничен панкреатит и псевдокисти на панкреаса.
  6. Манометрия на сфинктера на Оди.
  7. Ендоскопска сфинктеротомия по повод на:
  • Холедохолитиаза.
  • Стеноза на папилата или дисфункция на сфинктера на оди.
  • Поставяне на билиарен стент или балонна дилатация.
  • Холедохоцеле.
  • Ампуларен рак при неподходящи за оперативна интервенция пациенти.
  • Поставяне на стент при бенигнени или малигнени стриктури, фистули, постоперативен билиарен теч, големи жлъчни камъни в жл. пътища.
  • Балонна дилатация на стриктури на холедоха.
  • Поставяне на назобилиарен дренаж.
  • Дренаж на псевдокисти при подходящи за това пациенти.
  • Взимане на тъкан за диагностика от панкреасен или жлъчен канал.
  • Лечение на панкреатит.

Като терапевтична манипулация ЕРХПГ е стандарт за лечение на конкременти в жлъчните пътища и палиативна декомпресия на малигнени стенози. За съжаление, с разпространението на метода и увеличаването на индикациите за неговото прилагане се увеличиха и усложненията от него.

Основните усложнения, определени в литературата, са следните[3]:

  • Панкреатит – повишаване на серумната амилаза не по-малко от три пъти над нормата и новопоявила се коремна болка или влошаване на съпътстваща такава 24 часа или повече след ЕРХПГ[3].
  • Холангит – повишаване на температурата, дължащо се на тотална или субтотална обструкция на жлъчните пътища, което се появява и продължава повече от 24 ч. след ЕРХПГ[3].
  • Хеморагия – кървене, което се развива по време или в къс период след ЕРХПГ и се придружава от спад на хемоглобина с повече от 30 g/l. Малко по обем кървене след манипулацията се случва често, но не се приема за усложнение[3].
  • Перфорация – наличие при рентгеново изследване на контраст или газ извън жлъчните пътища или дуоденума, по време или след ЕРХПГ, което се вижда при провеждане на обзорна графия[3] (Табл. 1).

Табл. 1: Дефиниция и тежест на усложненията след ЕРХПГ

 

Леки

Умерени

Тежки

Хеморагия

Клинично значимо кървене (не само видимо ендоскопски) със спад на Hb<30 g/l

Кръвопреливане на ≤4 сака кръв, без хирургична или ангиографска интервенция

Кръвопреливане на >4 сака кръв, хирургична или ангиографска интервенция

Перфорация

Много малък жлъчен теч, който може да се лекува консервативно за <3 дни

Всяка перфорация,

удължаваща болничния престой с 3-10 дни

Всяка перфорация, която налага консервативно лечение за >10 дни, хирургична интервенция или перкутанен дренаж

Инфекция

Фебрилитет >38°С за 3 дни, интравенозно приложение на антибиотици

Фебрилитет или влошено общо състояние, налагащо хоспитализация за повече от 10 дни или интервенция

Септичен шок или хирургична интервенция


Хиперамилаземия след ЕРХПГ

Хиперамилаземия се установява в до 75% след ендоскопска процедура, засягаща папила Фатери, но при повечето пациенти нивата на ензимите се нормализират след 24-ия час. Приема се за усложнение само ако при пациента се появи болка или други признаци на панкреатит[4]. Повишаването на серумната амилаза може да варира значително без това да има съществено клинично значение. Ето защо е важна и продължителността на болката, която се превръща в основен критерии за ПЕП. Изчезването на болката до 24-ия час след изследването по-скоро не е свързана с остър панкреатит и се дължи на преминаваща панкреасна реакция или друга причина, като инсуфлацията на по-голямо количество въздух по време на процедурата например[4].


ПЕП

ПЕП се определя като абдоминална болка след ЕРХПГ, протичаща с увеличаване на серумната амилаза и липаза повече от три пъти над нормата повече от 24 часа след изследването, която води до хоспитализация или до удължаване на планирана такава[4]. Болката при ПЕП е типично епигастрална, постоянна, ирадиираша към гърба и продължаваща с часове, а понякога и с дни. В зависимост от тежестта си и начина на протичане острите панкреатити и ПЕП се разделят на лек, умерен и тежък[4]. Последните насоки на Европейското дружество по гастроинтестинална ендоскопия (ESGE) от 2014 г.[5] препоръчват използването на една от двете класификации за диагностициране на ПЕП: класификация за диагноза на ПЕП по Cotton и сътр. от 1991 г.[4] или ревизирана Атланта класификация от 2012 г. за диагноза на остър панкреатит (Табл. 2).

Табл. 2: Класификации за диагноза на ПЕП

 

Лек

Умерен

Тежък

Критерии по

Cotton10

а) новопоявила се или влошаваща

се болка И

б) амилаза >3 пъти над нормата 24 ч. след процедурата И

в) налагащи хоспитализация или удължаване на болничния престой с 2-3 дни

Налагащ 4-10 дни хоспитализация

а) хоспитализация >10 дни

ИЛИ

б) настъпили усложнения (некроза или псевдокиста)

ИЛИ

в) необходима интервенция (дренаж или хирургична намеса)

Честотата на ПЕП е различна и варира в различните проучвания. Средната честота е 3.47%[5]. Въз основа на анализ на проучвания, включващи неселектирани пациенти, се разделя процентно на лек – 45%, средно тежък – 44% и тежък – 11%, като 0.1 до 0.5% от случаите завършват с фатален изход[5]. За лек се приема панкреатит, при който е необходим болничен престой до три дни, за средно тежък – престой между 4-10 дни и за тежък – престой над 10 дни и значителни усложнения[4].


Рискови фактори за ПЕП

Причините за развитие на ПЕП са многофакторни. Множество специфични рискови фактори се определят като предиктори на този процес. Те могат да се разделят на три основни групи: свързани с пациента, процедурата или ендоскописта (Табл. 3).

Табл. 3: Основни рискови фактори за ПЕП

Свързани с пациента

Свързани с оператора

Свързани с процедурата

Женски пол

Опит на eндоскописта

Трудна канюлация или продължителна процедура

Млади пациенти

Участие на обучаващ се

Брой опити за канюлация

Дисфункция на сфинктера на Оди

 

Канюлация на панкреасния канал

Предишен епизод на ПЕП

 

Инжектиране на контраст в панкреасния канал

Нормален билирубин

 

Пре-кът сфинктеротомия

 

 

Балонна дилатация

     
Патофизиология на хиперамилаземията и ПЕП

Патофизиологичните механизми на ПЕП са сложни и многофакторни, като точният механизъм не е напълно изяснен. Доказана роля играе възпалителният отговор, причинен от механични, хидростатични, бактериални, електрически и химични увреждания в резултат на канюлиране или друга инструментация на папилата или вследствие инжектирането на контрастна материя в панкреасния канал. Тези фактори могат да действат по единично или в комбинация.


Ранна диагноза

Диагнозата на ПЕП се базира на клинични и лабораторни фактори. Установено е, че до 75% от пациентите имат завишена амилаза след ЕРХПГ, но само 5% развиват клинични белези на панкреатит[6]. Рутинно изследване на амилаза и липаза след ЕРХПГ не се препоръчва, макар че при симптоматични пациенти тези показатели трябва да бъдат изследвани. Степента и бързината на повишение на панкреасните ензими биха могли да служат за показател на започващ панкреатит. В подкрепа на това твърдение е проучване, включващо 231 пациенти, при които амилаза и липаза в серума са изследвани няколко последователни пъти след ЕРХПГ. Стойностите на амилаза под 276 U/L и на липаза под 1000 U/L два часа след приключване на ЕРХПГ са били свързани с липса на панкреатит, дори при пациенти с коремна болка (отрицателна предиктивна стойност 97% за амилаза и 98% за липаза). В подобно по дизайн проучване, включващо 409 пациенти, при които е била извършена ендоскопска сфинктеротомия, е показало, че определянето на амилаза в серума 4 часа след процедурата може да предскаже последващото развитие на клиничен панкреатит. Две трети от пациентите, при които е установен ПЕП, са имали завишение на серумната амилаза повече от 5 пъти над нормалните стойности[7]. Друго проучване показва, че панкреасният тип болка на 24-ия час след ЕС в съчетание с повишена серумна амилаза (повече от 5 пъти над нормата) е най-точният показател за предсказване развитието на панкреатит[8].

                  
Биохимични маркери за предсказване развитието на ПЕП

Препоръки за предсказване развитието на ПЕП (ESGE 2014 г.):

Ниво на серумната амилаза и липаза по-малко от 1.5 пъти над нормалните стойности на 2-ия час след ЕРХПГ и по-малко от 4 пъти над нормата на 4-ия час има много високи отрицателни предиктивни стойности за последващото развитие на ПЕП (ниво на доказателственост 2+). ESGE препоръчва изследването на серумна амилаза или липаза 2-6 часа след ЕРХПГ при пациенти с болка след процедурата и при тези, които ще бъдат изписани в деня на провеждане на процедурата. Пациенти с амилаза или липаза, по-ниска от 1.5 пъти или 4 пъти съответно за 2-ия и 6-ия час, могат да бъдат изписани без риск за развитие на ПЕП (степен на препоръка Б)[5].

Табл. 4: Препоръчвани от ESGE начини за профилактика на ПЕП52

При всички пациенти

При високорискови пациенти

С противоречива ефективност

Внимателна селекция на пациента

Поставяне на стент в панкреасния канал

Нитрати

Търсене на възможни алтернативни методи

Еднократна доза ректално приложен индометацин

Протеазни инхибитори

Опит на ендоскописта

 

Интравенозна хидратация

Използване на водач при канюлация

 

 


Превенция на ПЕП

Основната и най-важна цел е ЕРХПГ да се прилага само при пациенти със съответните индикации и когато е възможно да се предпочитат неинвазивни методи. Важно е рискът да бъде оценен преди процедурата с цел да се избегнат високорискови процедури. Когато е необходимо да се извърши ЕРХПГ при високорисков пациент, добра алтернатива е едноетапната лапароскопиендоскопия или “Randez-vous” метод.


Нашият опит

Отделението по гастроентерология на УМБАЛ "СОФИЯМЕД" беше създадено преди три години, но за краткото си съществуване успя да извоюва място като един от петте основни центъра в страната за извършване на ЕРХПГ. За този период бяха извършени 471 ЕРХПГ. При анализа на тези пациенти прави впечатление, че честотата на усложненията след манипулацията е относително ниска. Хиперамилаземията при пациентите след изследването е 18%. Установена е една значима хеморагия – 0.21%, 8 пациенти с холангит – 1.69%, четири пациенти с ПЕП – 0.84%, от които два, протекли с развитието на тежък некротичен панкреатит.               

Изводи

  1. ЕРХПГ е широко използвана диагностична и предимно терапевтична процедура, която е основно средство за нехирургично лечение на много различни заболявания.
  2. С разпространението на метода и увеличаване на индикациите за неговото прилагане се увеличиха и усложненията от него.
  3. ПЕП е едно от най-важните усложнения на ЕРХПГ.
  4. Патофизиологичните механизми на ПЕП са сложни и многофакторни, като точният механизъм не е напълно изяснен.
  5. Рисковите фактори за развитие на ПЕП се разделят на три основни групи: свързани с пациента, процедурата или оператора.
  6. Диагнозата на ПЕП се базира на клинични и лабораторни фактори. Установено е, че до 75% от пациентите имат завишена амилаза след ЕРХПГ, но само 5% развиват клинични белези на панкреатит със средна честота на ПЕП от 3.5%.
  7. ESGE препоръчва рутинното ректално приложение на 100 mg диклофенак или индометацин преди или веднага след ЕРХПГ при всички пациенти без противопоказания. При пациенти с висок риск за развитие на ПЕП допълнително се препоръчва поставянето на профилактичен панкреасен стент.
  8. Внимателният подбор на пациенти, прилагането на ЕРХПГ само при строги индикации и използването на алтернативни образни методи, като например магнитно-резонансна холангиопанкреатография, остават основен метод за намаляване усложненията след ЕРХПГ.


Заключение

ПЕП е добре познато и относително често усложнение след ЕРХПГ. Резултатът от множество клинични проучвания, изследвали подобрени ендо­скопски техники и фармакологичната профилактика на ПЕП, са показали, че използването на НСПВС и панкреасни стентове, заедно с подходящия подбор на пациентите и опита на ендо­скописта, са най-ефективни за намаляване честотата и тежестта на това усложнение. Въпреки тях обаче ПЕП все още представлява едно от най-важ­ните усложнения след ЕРХПГ.

  

           

Книгопис:
1.    МcCune WS, Shorb PE, Moscovitz H. Endoscopic cannulation of the ampulla of vater: a preliminary report. Ann Surg. 1968;167:752-6.
2.    Baron TH, Petersen BT, Mergener K, et al. Quality indicators for endoscopic cholangiopancreatography. Am J Gastroenterol. 2006;101
3.    Freeman ML. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: avoidance and management. Gastrintest Endosc Clin N Am. 2012;22:567-86.
4.    Dumonceau JM, Andriulli A, Elmunzer BJ, et al. Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Updated June 2014. Endoscopy. 2014;46:799-815.
5.    Аndriulli A, Loperfido S, Napolitano G, et al. Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol. 2007;102:1781-8.
6.    Freeman ML, Guda NM. Prevention of post-ERCP pancreatitis: a comprehensive review. Gastrointest Endosc. 2004;59:845-64.
7.    Testoni PA, Bagnolo F, Caporuscio S, Lella F. Serum amylase measured four hours after endoscopic sphincterotomy is a reliable predictor of postprocedure pancreatitis. Am J Gastroenterol. 1999;94:1235-41.
8.    Testoni PA, Caporuscio S, Bagnolo F, Lella F. Twenty-four-hour serum amylase predicting reaction after endoscopic sphincterotomy. Endoscopy. 1999;31:131-6.