Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2015

Белодробна туберкулоза - нов прочит

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Д. Костадинов
СБАЛББ „Св. София”, гр. София


Белодробната туберкулоза (БТБК) е в „топ-листата“ на десетте заболявания, завършващи най-често със смърт. През последните години тя придобива отново голямо медико-социално значение. Това се дължи на факта, че прогресивно нараства заболеваемостта и болестността в световен и регионален мащаб. Днес БТБК е най-масовото инфекциозно заболяване в света, като се увеличава честотата на бактериите, устойчиви към туберкулостатици.

През 2006 г. в света (202 от 212 страни, регистрирани в СЗО) 9.2 млн. души са заболели от туберкулоза, което е 139 на 100 000 жители. От тях 4.1 млн. са с положителна култура за туберкулозен бактерий, което е 44% от общото число, а 700 000 са и HIV позитивни (8%). Починалите от „жълтата гостенка“ за 2006 г. са 1.5 млн. HIV отрицателни и 200 000 HIV позитивни.

По абсолютно число нови случаи първите пет места заемат Индия, Китай, Индонезия, Южна Африка и Нигерия. В африканския регион е регистриран най-високият показател заболеваемост – 363 на 100 000 жители.

В световен мащаб общото ниво на показателя заболеваемост от белодробна туберткулоза (БТБК) на 100 000 човека много бавно се снижава (минус 0.6 за 2006 г.). Във Великобритания абсолютният брой на заболелите от БТБК за три последователни години (2005-2007) не показва съществена промяна – 8 465, 8 555, 8 496, като промяната представлява 0.7%.


Причинителят

Причинителят на туберкулозата (My­co­bac­terium tuberculosis) е идентифициран и описан на 24 март 1882 г. от Робърт Кох в микроскопски препарат от храчка на туберкулозно болен. Това откритие се дължи на 17-годишен труд. За това си откритие Кох получава Нобелова награда за физиология и медицина през 1905 г., а причинителят е наречен в негова чест – бацил на Кох (Фиг. 1).

Фигура 1: Носителят на Нобелова награда Робърт Кох и нареченият в негова чест „бацил на Кох“

                    
Кох не е вярвал, че говеждата и човешката туберкулоза са близки помежду си. Това забавя откриването на връзката със заразеното мляко, консумирано от хора, като възможен път за заразяване. През следващите години, благодарение на пастьоризацията на млякото, този процес е прекратен и спомага за ограничаване на случаите на заразяване.


Туберкулинът

През 1890 г. Робърт Кох получава за първи път туберкулин и го описва като „водно-глицеринов извлек на туберкулинова култура”. За целите на диагностиката Кох предлага да се извършва подкожна проба с инжектиране на туберкулин. На лекарския конгрес в Берлин Кох съобщил за възможно профилактично и даже лечебно действие на туберкулина. Той бил изпитан при опитите му с морски свинчета, както и върху себе си и своята сътрудничка. Година след това отново в Берлин е направено официално заключение относно високата ефективност на туберкулина в диагностиката, докато лечебните му свойства били доста противоречиви.


Ваксината

Истински успех е създаването на ваксина против ТБК. Разработена е от жив, но атенюиран щам на Mycobacterium bovis. Това откритие било направено от микробиолога Албер Калмет и ветеринарния лекар Камил Герин през 1906 г. Наречена е БЦЖ (BCG/Bacillus of Calmette and Guérin) (Фиг. 2).

Фигура 2: Създателите на ваксината против ТБК

Ваксината е приложена за първи път във Франция (1947) на новородено и е започнала масово да се прилага при хора в страната, а в годините след Втората световна война ваксинацията бързо се налага и в САЩ, Великобритания и Германия. В България се прилага от 1957 г.


Тестът

През 1908 г. френският лекар Шарл Манту (Charles Mantoux) модифицирал теста с туберкулин на Кох, като вместо подкожно субстанцията се въвежда вътрекожно (интрадермално) – вариант, който се използва и до днес. През 1920 г. се създава международният съюз за борба с туберкулозата и белодробните заболявания (IUATLD).


Първият антибиотик

През 1943 г. Зелман Ваксман и Алберт Шац получават стрептомицин, който става и първият антимикробен препарат, оказващ бактериостатично действие на причинителя на заболяването. През 1946 г. стрептомицинът е използван за първи път в лечението на туберкулозата. Истинска революция в лечението на туберкулозната инфекция настъпва с откритието през 1952 г. на изониазид, последвано от въвеждането на рифампицин – 1970 г. Въпреки надеждите за окончателно ликвидиране на болестта и въвеждането на нови лекарствени средства в борбата с туберкулозата през 80-те години се получават данни за поява на мултирезистентни щамове.


Епидемиология

  • По данни на СЗО почти 2 милиарда са инфектираните с M. tuberculosis, а всяка година около 9 млн. се разболяват – 8.6 млн. за 2012 г.
  • 20 милиона са засегнати от активна туберкулоза (половината от тях са в Азия и Африка).
  • Ежегодно в света умират около 1.5 млн. заболели (1.3 млн. за 2012 г.), затова СЗО определя туберкулозата като „водещ убиец” сред всички инфекциозни заболявания.
  • С най-голяма заболеваемост са Индия, Китай, Индонезия, Нигерия и ЮАР.
  • От боледуващите 2/3 са млади хора и от възрастовата група между 40 и 65 години.
  • Броят на заболелите в Източна Европа през последните 10 години е нарастнал с повече от 25%.

  
Разпространение на ТБК в световен мащаб (Фиг. 3)

Болестността от БТБК у нас се движи така: за 1980 г. е 178.21 за 1990 г. е 106.0, за 2000 г. – 173.4, а за 2006 г. – 121.5 на 100 000 души.

Фигура 3: Разпространение на белодробната туберкулоза в световен мащаб


Епидемиология – Европа

През 2008 г. разпространението на туберкулозата в страните от европейския регион на СЗО (вкл. бившите съветски републики в Централна Азия) е 52.2 на 100 000 (461 645 случая), което представлява намаление с 2.6% спрямо 2007 г. (54 на 100 000). В Европейския съюз разпространението на болест­та е средно 16.7 случая на 100 000 (най-голямо разпространение е в Румъния – 115 случая на 100 000, а в България то е 27.6 случая на 100 000 спрямо 2011 г. България е в буферната зона между ниската заболеваемост в Западна Европа и по-високата в Източна Европа.


Епидемиология и заболеваемост – България

Само за година случаите на болни от туберкулоза в страната са намалели с 15%. През последните 15 г. се наблюдава тенденция за бавно намаляване на заболеваемостта: от 49.9/100 000 през 1998 г. до 23.6/100 000 за 2013 г. През 2013 г. са регистрирани 1 938 души заболели от туберкулоза у нас спрямо 2 280 пациенти за 2012 г. Има тенденция и за леко намаляване на броя на децата с белодробна туберкулоза в страните членки на ЕС – през 2012 г. са съобщени 2 845 случая на деца с туберкулоза, което представлява 4.2% от всички съобщени случаи на туберкулоза (Фиг. 4).

Фигура 4: Заболеваемост от белодробна туберкулоза в България за периода 1990-2013, като за 2011 г. заболеваемостта е 27.6 на 100 000 население, за 2012 г. – 26.6 и за 2013 г. вече е 23.6.

През 2013 г. над 29 000 лица от уязвимите групи са преминали скрининг за рис­ка от туберкулоза. Сред тях са лишените от свобода, лица, употребяващи наркотици, бежанци, емигранти, деца на улицата, младежи в риск и представители на ромска общност.

Независимо от регистрирания по-малък брой заболели в страната ни през последните години е налице негативна тенденция за зачестяването на тежки, разпространени, форми на белодробна туберкулоза, късно открити с кухини и масивно бацилоотделяне, както и нарастване на броя на болните с мултирезистентна туберкулоза (MDR-TB).


ТБК и СПИН

Установено е, че 10% от туберкулозно болните са инфектирани с вируса на НІV, а до 2014 г. в света се очакваше техният брой да достигне 14 млн. души.

Целите на хилядолетието, определени от СЗО, или цели на ТБ контрола:

Да се намали заболеваемостта и смъртността.

Да се ограничи развитието на лекарствена резистентност.


Патогенеза

Бронхиалният респираторен епител е устойчив на инфекция с М. Tuberculosis (МБТБК), но бактерият е цитотоксичен за алвеоларни пневмоцити тип 2. Възпалителният процес започва в периалвеоларната интерстициална тъкан. Основни участници са макрофаги (антиген-представящи клетки) и Т-лимфоцити., като първоначалната защита от инфекция с МБТБК се осъществява от алвеоларните макрофаги, които взаимодействат с микобактерия (Фиг. 5).

Фигура 5: Патогенеза на първичната ТБК


Патоморфозата е важен фактор за късната диагноза.

  • Зачестяване случаите с нетипична симптоматика.
  • Необичайна локализация на измененията в белите дробове.
  • Нехарактерен рентгенов образ.
  • Намалено или скрито бацилоотделяне.
  • Увеличена заболеваемост от бело­дробен карцином.
  • Съчетаване със заболявания, довеждащи до тежка имуносупресия, като системни заболявания, спин, диабет, алкохолизъм, наркомании и др.
  • Заличаване класическите отлики между симптомите на белодробната туберкулоза и хронично протичащите неспецифични заболявания.


Стъпки при поставяне на диагнозата – диагностичен алгоритъм

  1. Анамнеза и клиничен преглед.
  2. Образна диагностика.
  3. Бактериологична оценка – Bactec 460 TB е радиометрично отчитане растежа на туберкулозния бактерий. При положителен резултат се изследва лекарствена чувствителност и резистентност. Време за изолиране 8 дни, а за измерване чувствителността – 5 дни. Отчита се увеличаващата се радиоактивност на СО2 чрез брояч – израз на размножаване на туберкулозните бектерии.
    Положителен резултат от директна микроскопия или посявка за БК е златен стандарт в диагностиката на БТ.
  • Серологични, радиометрични и имунохематографски методи:
  • Серумни IgG, IgM – с HEXAGON TB и TB-Checк се определят стойностите на IgG, IgA, IgM антитела в кръв, серум или плазма за 10 мин.
  • Специфични антитела тип IgG, IgM – имуносорбентен тест (ELYSA). Това е изследване на специфични антитела, продуцирани от действието на някои антигени на M. tuberculosis. Сензитивност – 56-84%, специфичност 80-100%.
  • Секреторен IgA.
  • Серумна АДА.
  • CRP.
  • Определяне на IFN гама, продуциран от Т-клетките: T SPOT-TB, Quantiferon-TB.
  • Неоптерин в серума.
  • РБТ.
  • Клетъчен имунитет – Т-клетъчен анализ (напр. туберкулинов тест – МАНТУ).
  • Забавена миграция на неутрофили.
  • Интерлевкини.
  • Газ хроматография – определяне на туберкулиностеаринова киселина във външната капсула на ТБ.
  • Методът е с висока сензитивност, но ниска специфичност.
  • Течна хроматография – принцип: определяне на миколова киселина в микобактериалните култури.
  • По-висока специфичност, в сравнение с горепосочения.
  • Полимеразна верижна реакция (PCR) – принцип: доказване на ДНК на туберкулозния бактерий.


5. Бронхологично изследване – БАЛ, ТББ, фиброщипкова, четкова и катетър-биопсия.
Най-широко приложими диагностични методи са: микробиологични, рентгенография, имунологични, бронхологични.

От анамнезата:

  • Интоксикационен синдром.
  • Кашлица повече от 3 седмици.
  • Оплаквания от отделни органи и системи и тяхната обусловеност.
  • Контакт с ТБ болен.
  • Условия на живот.
  • Проведена БЦЖ ваксинация.


Физикален преглед

При белодробна ТБК липсва характерна физикална находка, но все пак има някои симптоми и белези насочващи за белодробна туберкулоза.


Насочващи, но не строго специфични:

  • Протрахирана белодробна симптоматика.
  • Кашлица >3 седмици, която не се повлиява от широкоспектърни антибиотици, обикновено продуктивна.
  • Експекторация – мукопурулентна или пурулентна.
  • Кръвохрак – не винаги, различен обем.
  • Диспнея – постепенно развитие, късен белег.
  • Анорексия – променлива изява.
  • Загуба на тегло – постепенно (бавно).
  • Фебрилитет – със/без нощно изпотяване.
  • Отпадналост и безсилие – липса на тонус.
  • Кахексия – късен, лош прогностичен белег.
  • Лабилна психика.


Класически симптоми (Табл. 1)

Таблица 1: Някои симптоми и белези, насочващи за белодробна туберкулоза

Класическите симптоми

ТБ

Няма ТБ

Кашлица

81%

77%

Температура

70%

59%

Загуба на тегло

64%

27%

Нощно изпотяване

55%

27%

            
Извън­белодробна ТБК

Суспектна при:

  • Менингит, неповлияващ се от обичайната терапия, субакутен ход, повишено вътречерепно налягане.
  • Плеврален, перикарден излив, асцит.
  • Неболезнени, увеличени Л. В. без фистулизация.
  • Неболезнени оточни стави.


Много вероятна е при:

  • Засягане на гръбначни прешлени – гибус.
  • Неболезнена цервикална лимфаденопатия с фистулизация.


Образни изследвания – Фиг. 6 и Фиг. 7.

Фигура 6: Първичен ТБК комплекс 0/1

         

Фигура 7: Различни форми на белодробна ТБК

  • Рентгенография – фас и профил.
  • Ехография.
  • КАТ – HRCT.
  • ЯМР.
  • Перфузионна и инхалаторна сцинтиграфия на бели дробове.
  • Сцинтиграфия на лимфни възли, кости, вътрешни органи.
  • Флуоресцентна ангиография.


Бактериологични изследвания

Материал от:

  • Храчка (големи деца).
  • Стомашен аспират.
  • Преврален, перикарден излив.
  • Ликвор.
  • Биопсичен материал.


Методи:

  • Директна микроскопия (оцв. по Ziehl-Neelsen).
  • Флуоресцентна микроскопия.
  • Посявка върху среда на Lowenstein-Jensen или Middlebrook.
  • BACTEC.
  • PCR.
  • Инокулация на морско свинче.


Микробиология (Фиг. 8)

  • Директна микроскопия на намазка – изследването е положително, когато голям брой бацили започне да се отделя, така че отрицателната намазка по никакъв начин не изключва туберкулоза.
  • Отрицателната намазка при наличието на заболяване с кавитация от образното изследване прави диагнозата ТБК по-малко вероятна, особено ако негативната директна микроскопия се повтаря често.

Фигура 8: Директно и на посявка ТБК бактерии

   
Туберкулинов тест на Mantoux (Фиг. 9)

Фигура 9: Извършване и отчитане на Mantoux

  • Извършване: 0.1 ml, 5 ТЕ PPD – интрадермално
  • Качествени показатели при теста:

- Дълбочина (височина).
- Плътност.
- Повърхност.
- Наличие на була.
- Цвят.
- Наличие на лимфангит.
- Поява на регионален лимфаденит.
- Продължителност на проявление.
- Остатъчна пигментация.
- Десквамация.

  • Отрицателна реакция: 0-5 mm.
  • Нормергична реакция: 6-14 mm (у ваксинирани деца).
  • Хиперергична реакция: ≥15 mm и при липса на рентгено-морфологични изменения = латентна ТБ инфекция.
  • Хиперергична реакция: ≥15 mm + рентгенови промени = заболяване.


Имунологични изследвания

Стандартните изследвания са: серумни IgG, IgM, специфични антитела тип IgG, IgM, секреторен IgA, серумна АДА, CRP, РБТ, интерлевкини, клетъчен имунитет и забавена миграция на неутрофили.
Нови подходи в имунодиагностиката на туберкулозната инфекция настъпила след откриване на геном на туберкулозния бактерий (Фиг. 10).

Фигура 10: Геном на ТБК бактерия

  1. С помощта на интензивни сравнителни ДНК анализи бе установено наличието на няколко генни области на МБТБК, които не се срещат във всички ваксинални BCG щамове, както и в повечето нетуберкулозни микобактерии, като например RD1 (Region of Differences-1) – регион, който е обект на задълбочени проучвания с цел идентифициране на антигени, подходящи за имунодиагностика, както и за разработване на нови ваксини. Такива антигени са ESAT-6 (Early Secreted Antigen Target-6) и CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10), за които е установено, че са високо имуногенни. Те са в основата на новите IFN-gamma тестове (IFN-gamma Release Assays – IGRAs), които са сред най-големите постижения през последните 100 години в областта на диагностиката на ТБК инфекцията.

Най-голямото предимство на новите IGRA тестове е тяхната висока специфичност. Тестването им в клинични условия показа, че те притежават редица предимства в сравнение с Манту теста.


Определяне на IFN гама, продуциран от Т-клетките: T SPOT-TB, Quantiferon-TB
ELIspot (Enzyme-linked Immunospot, IFN-gamma Immunospot):

  • Имуноточков ензимно-свързан имуносорбентен тест за определяне на Т-клетъчна активност, която е специфична за M. tuberculosis. Това е метод за преброяване на интерферон-гама-секретиращи периферни Т-лимфоцити, реактивни спрямо специфичен за туберкулозата антиген – ESAT-6 (Early Secreted Antigen Target-6.
  • T-клетъчната активност се измерва с VZV интерферон-гама ензимно-свързан имуноспот.
  • Чувствителността на ELISpot за диагностициране на активна TБК достига до 91%, а специфичността – 80%.


IFN-gamma базирани технологии за иму­но­диагнодстика на туберкулозната инфекция са:

  • QuantiFERON-TB Gold на фирмата Cellestis, Австралия.
  • T-SPOT.TB – на Oxford Immunotec, Великобритания.


България бе първата страна в Евро­па, въвела теста QuantiFERON-TB Gold в рутинната диагностика на ТБК инфекцията, а НЦЗПБ за първи път в България въведе новите IFN-gamma базирани тестове QuantiFERON-TB и T-SPOT.TB.


Nucleic acid amplification (NAA) test – усилване на нуклеиновата киселина:

  • Тестовете НAА могат да дадат резултати за 24-48 ч.
  • По-голяма положителна предиктивна стойност (>95%) от натривката при автофлуоресцентна микроскопия (AFB).
  • Способност да потвърди бързо присъствието на ТБ в 50-80% от отрицателна AFB натривка.
    В сравнение с културата, НАА тестове могат да открият наличието на ТБ в образци до седмица по-рано от култура за 80-90% от пациентите.


Инвазивни изследвания, вкл. брохологично

  • Бронхоскопия с БАЛ, катетър, фиброщипкова биопсия, трансбронхиална белодробна биопсия – Фиг. 11 и Фиг. 12.
  • Трансторакална биопсия.
  • Други биопсични изследвания (лимфни възли, кости и др.).

Фигура 11: Рентгенова, КТ и ендоскопска находка на пациентка с белодробна ТБК

   

Фигура 12: Белодробна ТБК със засягане на десния бял дроб

              
Други изследвания:

  • Хематологични.
  • Биохимични.


Класификация на ТБК

Многообразието на клинични, рентгенологични, имунологични и патоморфологични прояви на туберкулозното заболяване е създавало трудности пред клиницисти и патоморфолози в разработването на класификация на туберкулозата. Принципите на създаването ù са били различни в различните етапи от развитието на клиниката, патологоанатомията, имунобиологията. В началния период на медицината класификацията на туберкулозата е имала примитивен характер. Тогава са различавали остра или хронична, скрита или изразена, благоприятно или злокачествено протичаща туберкулоза.

С развитието на патологоанатомията Bard, 1901 г.; Aschoff, 1922 г., А.И. Абрикосов, 1923 г. и други разработват клинико-анатомична класификация, различавайки ексудативни или продуктивни тъканни форми на туберкулозата в белите дробове и други органи. Успехите на имунобиологията и развитието на учението за алергиите е позволило на Ranke (1916) да даде развитието на туберкулозата в три стадия: първичен комплекс, генерализация на процеса и изолирани поражения на отделните органи, преди всичко белите дробове. Aschoff (1922) разделя туберкулозата на първична и реинфекциозна. Абрикосов (1925) описва заболяването в две основни форми – първична и вторична туберкулоза. Neuman (1974) различава първична, следпървична туберкулоза и плеврит.

Въз основа на натрупания опит през 1973 г. е приета класификация, основаваща се на клиничните форми на туберкулозата на белия дроб и другите органи. Тази класификация има предимство, защото взема предвид формата, фазата на развитие, локализацията на процеса и бацилоотделянето. С настъпилите съществени промени в клиничната картина, диагностиката и лечението на туберкулозата, обусловени от имуносупресията, бактериалната резистентност, патоморфозата и други фактори, се налагат и някои корекции в използваната дълго време и у нас клинична класификация от 1973 г.
Въз основа на опита в РБ се прилага коригирана класификация на ТБК от 1973 г.


Клинични форми

  • Туберкулозна интоксикация (ранна, хронична).
  • Туберкулоза на дихателната система.


Клинични форми на първичната белодробна ТБК

  1. Първичен туберкулозен комплекс.
  2. Туберкулоза на трахеобронхиалните лимфни възли.
  3. Хронично протичаща първична туберкулоза.
  4. Хематогенно дисеминирана туберкулоза.
  • Остър туберкулозен сепсис.
  • Остра милиарна туберкулоза.
  • Подостра хематогенно дисеминирана туберкулоза.
  • Хронична хематогенно дисеминирана туберкулоза.


Клинични форми на първична белодробна ТБК

1. Инфилтративна туберкулоза на белите дробове:
тип „огнищна” туберкулоза.

  • кръгъл инфилтрат.
  • облаковиден инфилтрат.
  • тип „лобит”.

2. Казеозна пневмония и бронхопневмония.

3. Туберкулом (казеом).

4. Фиброзно-кавернозна туберкулоза и/или циротична БТ – БК(+) положителна.
5. Цироза на белия дроб – БК(-) отрицателна.


Други форми на ТБК на дихател­ната система

  1. Туберкулоза на горните дихателни пътища, трахеята и бронхите.
  2. Туберкулозен плеврит и туберкулоза на плеврата.
  3. Туберкулоза на органите на дишането, комбинирана с ракови, професионални и други заболявания на белите дробове.


Туберкулоза на други органи и системи

1. Характеристика на туберкулозния процес.

  • Локализация на измененията (засегнати белодробни полета).
  • Фази на развитие на заболяването:

- Прогресиращо развитие – инфилтра­ция, разпадане и разсейване.

- Обратно развитие – всмукване, уплът­­нение, калцифициране.

2. Бацилоотделяне или хистологично изследване:

  • с отделяне на туберкулозни бактерии – БК(+) пол.
  • без отделяне на туберкулозни бактерии – БК(-) отр.
  • хистологично потвърждение.
  • резистентност на БК.


3. Усложнения – белодробно кръвотечение, спонтанен пневмоторакс, белодробна и сърдечна недостатъчност, ателектаза, амилоидоза, бъбречна недостатъчност, бронхиални фистули и др.


4. Остатъчни изменения след излекуване на ТБК:

  • на органите на дишането – фиброзни, фиброзноогнищни, булозни изменения, калцификати в белите дробове и лимфни възли, пневмосклероза, цироза, плеврални сраствания, бронхиектазии, състояние след хирургична намеса и др.
  • на други органи – ръбцови изменения в различни органи и последици от тези изменения, състояние след оперативни вмешателства и др.


Основни принципи в класификацията на СЗО от 2000 г. включва резултати от бактериологично и хистологично изследване на болните от белодробна туберкулоза, както и на другите органи и системи.


Диагностичната класификация на туберкулозата, възприета от American Thoracic Society/Center for Disease Con­trol, включва:

0 – Няма контакт с туберкулоза; неинфектирани.
1 – Инфектиране с туберкулоза без заболяване, т.е. позитивен кожен туберкулинов тест, без налично заболяване;
2 – Контакт с туберкулоза без доказателства за заболяване, т.е. негативен кожен туберкулинов тест;
3 – Туберкулоза – клинически активна. Локализацията на заболяването следва да се отбележи като белодробна, плеврална, лимфатична, костна и/или ставна, урогенитална, дисеминирана (милиарна), менингеална, перитонеална и/или друга. Следва да се отбележи преобладаващо място, като се запишат и резултатите от бактериологичните изследвания, провежданата химиотерапия, находката от рентгенографията, реакцията при кожния туберкулинов тест.
4 – Туберкулоза – клинически неактивна. Диагнозата е поставена въз основа на анамнезата или чрез позитивен кожен тест със стабилна рентгено­графска находка с туберкулоза.
5 – Туберкулоза – под обсервацио (в процес на диагностично търсене). Лицата могат да останат в този клас за 3 месеца. След изтичане на този срок би трябвало да бъдат класирани в един от другите класове. Трябва да се отбележи химиотерапевтичното състояние.


Принципи на туберкуло-статич­ната терапия

  1. Комбинирана.
  2. Непрекъсната.
  3. Продължителна.
  4. Адекватни дози.
  5. На фона на подходящ лечебно-хигиенен режим.


Лечение при M. Tuberculosis

Препарати първи ред:

  • Изониазид (H) – 300 mg/дн. (5-10 mg/g/24 ч.).
  • Рифампицин* (R) – 600 mg/дн. на два приема.
  • Стрептомицин (S) – 15 mg/kg еднократно дневно.
  • Пиразинамид (Z)– 20-30 mg/kg/дн.
  • Етамбутол (E) – 15 mg/kg/дн. за деца и от 1 750 до 2 500 mg/24 ч. за възрастни.

Rifapentine (RPNT) и Rifabutin (RBN) са с близки параметри до Rifampicin.
Французинът Жером Гийман, белги­е­цът Коен Андрис и техният екип успяха с помощта на лекарството Бедаквилин да намалят значително продължителността на лечението срещу туберкулоза и да постигнат пълното излекуване дори на най-резистентните форми.
Бедаквилин се отнася към групата диарилхинолини (нов клас противотуберкулозно съединение с бактерицидно действие). Препаратът притежава специфично свойство да инхибира протонната помпа на АТФ (аденозин 5’трифосфат) – синтезата в микобактерия. АТФ е фермент, имащ основна роля в процеса на клетъчното дишане на туберкулозния бактерий, потискане на синтезата му и води до нарушение изработването на енергия – в резултат до смърт на микробната клетка. Няма кръстосана резистентност с другите противотуберкулозни препарати (свързва се с уникалния механизъм на действие). Дозата е 400 mg (1 табл. е от 100 mg) един път дневно в продължение на 2 седм., а след това по 200 mg 3 пъти седмично в продължение на 22 седмици.

Препарати от втори ред
Парааминосалицилат (PAS) – 150 mg/kg/дн.
Етионамид (Eto) – 15-25 mg/kg/дн.
Протионамид – 15-25 mg/kg/дн.
Циклосерин (Terovalidin) (Cs) – 500-1 000 mg/дн.
Канамицин (Km) – 20 mg/kg/дн. при деца и до 1 g/дн. при възрастни.
Капреомицин (Cm) – 1 g/дн. (макс. – 20 mg/kg/дн.).
Лечение на мултирезистентна форма на заболяването (MDR-TB и XDR-TB)
Терапевтичният режим би следвало да се състои от пет противотуберкулозни препарата. При липса на определена резистограма е добре лечението да започне с шест.
Болният с MDR-TB приема препаратите 2-3 пъти дневно.
В продължение на не по-малко от 6 месеца след инактивирано бацилоотделяне се прилагат инжекционни медикаменти (аминоглюкозиди, капреомицин).
След инактивирано бацилоотделяне лечението продължава не по-малко от 12 месеца.
По този начин общата продължителност на терапевтичния курс е 18-24 месеца.


Други препарати:

  • Офлоксацин – 800-1 000 mg/дн., възрастни.
  • Авелокс (Moxifloxacin) – 400 mg/дн.
  • Таваник (Levofloxacin) – до 1 000 mg/дн.
  • Амикацин – 15 mg/kg в денонощие пет пъти седмично, венозно или мускулно.
  • Ципрофлоксацин – 500-750 mg 2 пъти дневно.
  • Клофазимин – 200-300 mg/дн.
  • Рифамбутин – 150-300 mg/дн.


Профилактика:

Изониазид – 300 mg.


Лечение при M. Avium

  • Лечение и поддържаща терапия:
  • Рифампицин – 600 mg/дн.
  • Етамбутол – 15 mg/kg/дн.
  • Ципрофлоксацин – 750 mg/2 пъти ден.
  • Амикацин – 7.5-15 mg/kg/дн.
  • Кларитромицин – 500 mg/2 пъти ден.
  • Рифамбутин – 300-600 mg/дн.
  • Азитромицин – 500 mg/дн.


Профилактика:

  • Рифамбутин – 300 mg/дн.
  • Кларитромицин – 500 mg/2 пъти ден.
  • Азитромицин – 1 200 mg седмично.

  
Основни определения на ТБК случаите

  • Подозрителен за туберкулоза. Всеки пациент, който има симптоми и признаци, подозрителни за туберкулоза, особено кашлица с голяма продължителност.
  • Случай с туберкулоза. Пациент, при когото туберкулозата е потвърдена, а директна микроскопия е диагностицирана от специалист.
    Потвърден случай с туберкулоза. Пациент с положителна култура за Mycobacterium tuberculosis complex.
  • Случай с белодробна туберкулоза. Когато е засегнат белодробният паренхим. Поради това туберкулозата на вътрегръдните лимфни възли (медиастинални и/или хилусни) или туберкулозният плеврален излив без рентгенови промени на белите дробове се разглеждат като случаи с извънбелодробна туберкулоза.
  • Пациент с едновременна белодробна и извънбелодробна локализация на туберкулозата се определя като случай с белодробна туберкулоза. Милиарната туберкулоза се отнася към белодробната.
  • Случай с извънбелодробна туберкулоза. Тя засяга органи извън белите дробове: плевра, лимфни възли, корем, пикочо-полова система, кожа, кости и стави, менинги и др. Диагнозата се поставя от специалист в съответната област и трябва да се основава на резултатите от положително микробиологично изследване, или на хистологични и клинични данни в полза на активна извънбелодробна туберкулоза.
  • Случай с мултирезистентна туберкулоза (MDR-TB) – резистентност на туберкулозните бактерии, поне към Изониазид и Рифампицин едновременно.
  • Случай с екстензивно резистентна туберкулоза (XDR-TB) – мултире­зистентна туберкулоза, съчетана с резистентност към който и да е флуорохинолон и към поне един от инжекционните лекарствени продукти от втори ред – Капреомицин, Канамицин и Амикацин.
  • Източник на туберкулозна инфекция. Случай с белодробна туберкулоза (обичайно с положително микроскопско изследване на храчка), чието наличие води до развитие на инфекция или заболяване сред контактните му.
  • Контактни в дома. Лица, които ползват едно и също домакинство с източника на туберкулозната инфекция.
  • Близки контактни. В допълнение към контактните в дома могат да бъдат включени и чести посетители на дома на източника на туберкулозната инфекция.
  • Скрининг на контактните. Целенасочените дейности за откриване на туберкулозна инфекция спрямо всички контактни в дома и близките контактни на източника на инфекция, особено деца на възраст под 5 години и имунокомпрометирани лица (независимо дали проявяват признаци на болест или са в добро общо състояние).


Латентна ТБК инфекция

  • Предполага се, че повече от е 1/3 от населението на Земята е инфектирано с M. tuberculosis, т.е. 2 млрд. души са с риск от развитие на заболяване, затова е още по-трудно да се определи бъдещето на туберкулозата при този установен резервоар.
  • Очаква се до 2020 г. нови 1 млн. души да бъдат инфектирани, 100 млн. души да развият туберкулоза в бъдеще и 35 млн. да завършат летално, ако не се подобри туберкулозният контрол и профилактична дейност.

По света се дават около 4 млрд. долара за диагноза и лечение, а на 12 млрд. долара сe изчисляват нереализираните доходи от загубена работоспособност при болни с туберкулоза.


Профилактика

Ваксинопрофилактика с БЦЖ ваксина:

  • Имунизация – след 48-я час от раждането. На възраст 7 месеца се извършва проверка за белег. На деца без белег се прави Манту (5 МЕ ППД). Децата с отрицателен резултат на пробата се имунизират.
  • Реимунизации – на 7, 11 и 17 години. Всяка реимунизация се извършва след проба Манту при отрицателен резултат.


Други средства за профилактика

  • Пълноценно хранене.
  • Прекратяване на тютюнопушенето, злоупотребата с алкохол и наркотици.
  • Туризъм.
  • Спорт.
  • Добра лична и обществена хигиена.
  • Премахване източниците на инфекция от обкръжаващата среда.
  • Консумиране на хранителни продукти (месо,мляко, яйца) след гарантирана термична обработка.