Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2015

Отити при децата

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Венцислав Цветков, дм, д-р Ваня Йовчева, д-р Надя Георгиева
Клиника по УНГ, ВМА, гр. София


Отитът е възпалителен процес на външното или средното ухо. Отитите са често срещани заболявания в детска възраст с голямо социално значение.

Екстерна отитът е възпаление на външното ухо, като той може да бъде дифузен и ограничен.

Основни етиологични причинители са стрептококи, стафилококи и гъбички.

При децата екстерна отити се наблюдават сравнително рядко, обикновено са следствие от предхождащо нараняване на кожата на канала при опити за почистване или случайно самонараняване от детето, наблюдават се по-често през топлите месеци след попадане на замърсена вода във външните слухови проходи.

Възпаление и мацериране на кожата на външния слухов проход може да се наблюдава и в хода на хроничен отит с гноетечение.

Клиника – заглъхване, болки в ухото, болки при натиск върху трагуса и допир до кожата на канала. При отоскопия се вижда оток, хиперемия и стесняване на ушния канал, тъпанчевата мембрана е интактна и без белези на възпаление в средното ухо.

Лечението на екстерна отитите е съобразено с етиологичния причинител, използват се локално капки, съдържащи антибиотик или антимикотик, честа аспирация и лаваж на външните слухови проходи и антибиотик пер ос, когато това е необходимо.

Прогнозата е добра, когато няма подлежащ имунен дефицит или хроничен отит възстановяването е пълно и отнема средно 10-14 дни.

Много по-голяма честота и клинично значение при децата имат възпаленията на средното ухо, т.нар. среден отит (otitits media).
Неговата голяма честота при децата се предопределя от редица анатомични и физиологични особености:

  • Наличието на аденоидна вегетация – това е основен предразполагащ фактор.

От една страна, вегетацията механично блокира отворите на евстахиевите тръби в назофаринкса и така нарушава вентилацията на средното ухо и води до събирането на ексудат в кухината му, от друга, при честото възпаляване на вегетацията бактериите лесно достигат и до средното ухо по хода на евстахиевите тръби и предизвикват гнойно възпаление.

  • По-късата, по-широка и почти хоризонтално вървяща евстахиева тръба при децата е друг анатомичен фактор, който предразполага лесната колонизация на средното ухо с патогенни микроорганизми.
  • Имунологичната незрялост на детския организъм и честата среща с патогенни микроорганизми в детските градини и ясли е друг предразполагащ фактор.

Като рискови фактори за по-честото възникване на отит при децата се посочват изкуственото хранене, пасивното тютюнопушене, фамилна предразположеност и др.

Според хода на протичане средните отити биват остри и хронични, а според вида на ексудата в средното ухо се делят на серозни и гнойни.

При децата най-често се наблюдават острите гнойни отити и хроничните серозни отити.

При всички средни отити се наблюдава намаление на слуха, което е от проводен тип (освен в случаите, когато е засегнат и слуховия нерв и намалението на слуха е комбинирано).

Проводното намаление на слуха се обективизира с тимпанометрия (тип С в началото и при прогресията преминава в тип B), а при по-големи деца и с аудиометрия:

Фиг. 1. Плоска тимпанограма при отити.

Фиг. 2. Аудиометрия, демонстрираща проводно намаление при отит.

 

 

Острият гноен отит е остра настъпващо, гнойно възпаление на кухината на средното ухо.

Етиологичен причинител обикновено са стрептококи, Haemophilus influenzae, Moraxella catharrhalis .

Много често заболяването се развива в хода на остра вирусна инфекция.

Клинично се проявява с оталгия, намален слух, фебрилитет, възможно е гноетечение от ухото. При кърмачета и малки деца доминират общите симптоми - раздразнителност, продължителен плач, дърпане на болното ухо, отказ да се храни, повръщане, дори прояви на менингизъм при наличие на дехисценции към черепната основа.

При отоскопия картината е различна, в зависимост от фазата на заболяването. В първите часове тъпанчевата мембрана изглежда хиперемирана, със заличени анатомични особености. По-късно, със събирането на гноен ексудат в кухината на средното ухо, тя става бомбирана, прозира ниво жълтеникав секрет зад мембраната.

Фиг. 3. Среден отит във фазата на супурация.

 

При прогресиране на възпалителния процес мембраната спонтанно може да перфорира и при прегледа се вижда централна, малка пулсираща перфорация и гноен секрет във външния слухов проход.

От лабораторните изследвания обикновено се наблюдава левкоцитоза, повишение на СУЕ и CRP.

От микробиологичното изследване на гнойния секрет след настъпване на перфорацията се ориентираме за етиологичния причинител и антибиотичната му чувствителност.

Тимпанометрията е обикновено тип В (Фиг. 1).

Когато детето е по-голямо и е възможно извършването на аудиометрия се наблюдава проводно намаление на слуха (Фиг. 2).

Диференциална диагноза най-често се прави с:

  • Екстерна отит – и тук се наблюдава заглъхване и силни болки в ухото, но общото състояние е добро, обикновено болките при екстерна отит се засилват при допир и движение на ушната мида. При отоскопия се вижда оток, хиперемия и стесняване на ушния канал, тъпанчевата мембрана е интактна и без белези на възпаление в средното ухо.
  • Обострен хроничен отит (мезотимпанит) също протича с гноетечение от ухото и при прегледа се наблюдава централна перфорация, но при него анамнестично има данни за дълго продължаващо възпаление на ухото с периоди на гноетечение и подобрения, при отоскопия се вижда по-голяма перфорация с гладки, епителизирали ръбове.
  • Остър вирусен отит – и при него има заглъхване, оталгия, фебрилитет, при отоскопия се вижда ексудат в средното ухо, но за разлика от гнойния отит тук ексудатът е серозен, мембраната не е бомбирана, а по-скоро хлътнала, възможно е да се наблюдават въздушни балончета зад мембраната. Грипозният отит нерядко прераства в гноен.

Лечението на гнойния отит започва с аналгетици и антипиретици, отбъбващи капки за нос, които да осигурят по-добра вентилация и дренаж на средното ухо, антихистамини. Задължително е прилагането на антибиотик, най-често от групата на цефалоспорините, антибиотични капки за уши.

Световните гайдлайни предлагат като първи средство на избор пеницилинов антибиотик или макролид, но поради широкото им и неправилно използване в България наблюдаваме изключително висока резистентност и неефективност при използването им за лечение на гнойните отити.

Когато симптомите не се повлияват от консервативното лечение, мембраната стане бомбирана, и се появи усложнение, се налага оперативна намеса – парацентеза.

При парацентезата се прави отвор, обикновено в предно-долния квадрант на мембраната, за да се аспирира гноевидният секрет.

В съвременни условия обикновено гнойните отити се диагностицират на време и при правилно лечение рядко се прибягва до парацентеза.


Вирусните отити
са друга група остри отити. Те най-често се причиняват от грипни, парагрипни, рино-, адено-, RS вируси.

Симптомите принципно са същите, както при гнойните отити, но при отоскопия се вижда серозен, а не гноен ексудат, обикновено не настъпва спонтанна перфорация.

По-различна и характерна отоскопична картина има един от смятаните за вирусни отити, наречен myringitis bullosa, при който се появяват серозни или хеморагични були по тъпанчевата мембрана и стената на външния слухов проход (Фиг. 4).

Фиг. 4. Булозен мирингит преди и след пукването на булите.

 

Много често един отит започва като вирусен и се наслагва бактериална инфекция, след което отитът преминава в гноен.

Поради тази особеност и вирусните отити се лекуват с антибиотик, за да не се позволи бактериална суперинфекция, добавят се витамини, антипиретици и аналгетици, отбъбващи капки за нос. Тоест лечението не се отличава значително от това при гнойните отити.

Усложненията при правилно лекуван остър отит са рядко и като цяло прогнозата е добра.

Възможни усложнения са персистираща перфорация на мембраната, развитие на остър мастоидит, петрозит, лабиринтит, пареза на лицевия нерв, вътречерепни усложнения, хронифициране на отита.


Хроничният серозен отит
, наричан още отитис медия с ексудат (Otitis media with effusion – OME), представлява хронично негнойно възпаление на средното ухо, при което в кухината на средното ухо се задържа серозна течност с различен вискозитет. 

Това е най-често срещаното заболяване на ушите в детска възраст, което в голяма част от случаите се налага да бъде лекувано оперативно. Засяга около 60-70% от децата и има два възрастови пика - около 2-годишна възраст (когато децата започват да посещават ясли, детски градини) и 6-7-годишна възраст (започване на училище). Може да бъде едностранен, но два пъти по-често засяга и двете уши. Честотата му е еднаква и при двата пола.


Клиника

Най-честият симптом е намален слух (родителите забелязват, че детето увеличава звука на телевизора, не реагира на повикване). При повечето от тези деца се забелязват и симптомите на увеличена аденоидна вегетация (затруднено носно дишане, спане с отворена уста, хъркане). Увеличената аденоидна вегетация е основен предразполагащ фактор за развитието на ОМЕ, тъй като нарушава вентилацията на средното ухо.

В анамнестичен план родителите съобщават за алергии, чести боледувания от остри ринофарингити. В по-редки случаи може да се наблюдават и периодични болки в ушите, които погрешно биха могли да се диагностицират и лекуват за остър среден отит.


Диагноза
- при прегледа се виждат помътнени и хлътнали тъпанчеви мембрани с ниво-течност зад тях (Фиг. 5),уголемена аденоидна вегетация (Фиг. 6).

Фиг. 5. Помътнена и хлътнала тъпанчева мембрана с ниво течност зад нея.

 

 

Фиг. 6. Уголемена аденоидна вегетация при ендоскопия на нос.

 

Функционални изследвания за обективизиране на клиничната находка:

- Тимпанометрия (Фиг. 1) – установяват се криви тип В (плоска) или тип С.

- Функция на Евстахиевата тръба (ETF) – нарушена.

- Аудиометрия (когато е възможно, в зависимост от възрастта на детето) – установява проводно намаление на слуха (най-често въздушната проводимост  достига до 30-40 dB за ниските честоти) – Фиг. 2.

 - Акустична ринометрия (Фиг. 7) – данни за намален въздушен поток в задните отдели на носа и епифаринкса при увеличена аденоидна вегетация:

Фиг. 7. Акустична ринометрия при обструкция в задните отдели на носа и назофаринкса.

 

Лечение

При пациенти с доказан ОМЕ винаги се започва с консервативно лечение, включващо назални деконгестанти и води за лаваж, антихистамини, имуностимулатори.

При липса на задоволителен резултат, потвърден и от функционалните изследвания се извършва оперативно лечение – едноетапно извършване на  аденотомия с тимпанотомия или тимпаностомия (осигурява се дълготраен дренаж и вентилация на средното ухо посредством вентилационна тръбичка/макаричка).

Вентилационни тръбички се поставят при по-голям вискозитет на аспирирания при тимпанотомията ексудат и продължителност на серозния отит над 3 месеца. При по-рядък ексудат това не се налага, тъй като премахването на аденоидната вегетация осигурява достатъчно добра вентилация на средното ухо посредством Евстахиевата тръба.

При тимпаностомията обаче, за разлика от тимпанотомията, по-често настъпват усложнения.

Възстановителният период при тимпанотомията (няколко седмици) е много по-кратък в сравнение с тимпаностомията (понякога и над 1 година).


Изводи

Острият гноен и хроничен серозен отит са най-честите заболявания на ушите в детска възраст. Децата, диагностицирани навреме и лекувани правилно, се възстановяват напълно. Неглижирането на проблема (особено при ОМЕ) и късното посещение при УНГ-специалист би могло да инвалидизира детето трайно.

   

Книгопис:

1. Scott-Brown's Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery.
2. Color Atlas of ENT Diagnosis, Tony R. Bull, FRCS.
3. http://me.hawkelibrary.com/new/main.php?g2_itemId=521.
4. On Otitis Media, Child Development, and Tympanostomy Tubes: New Answers or Old Questions , Jack L. Paradise, Kenneth D. Rogers.