Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2015

ДЕЛИКАТЕН БАЛАНС: управлението на световъртежа в общата практика

виж като PDF
Текст A




Световъртежът е едно от най-честите оплаквания в ежедневната медицинска практика. 5% от пациентите, които посещават своя ОПЛ, имат оплакване от световъртеж и/или нарушено равновесие, a около 15% от пациентите на УНГ специалистите се оплакват от вертиго.

Вертиго е симптом, а не диагноза. Въпреки че обикновено е доброкачествен, световъртежът може да бъде симптом на сериозни проблеми. Разграничаването между простите и най-сериозните причини е трудно и се прави въз основа на описанието на пациента за неговите симптоми и тълкуването на информацията от проведените изследвания.

 

Вертиго и вестибуларният апарат
Чувството ни за равновесие зависи от визуалните и проприоцептивни системи, от вътрешното ухо, интегрираните в мозъчния ствол вестибуларни ядра и малкия мозък (Фиг. 1).Отолитите във вътрешното ухо регистрират вертикалните и невъртеливи движения (ориентация по отношение на гравитацията), а ампуларните рецептори, разположени в полуокръжните канали, регистрират въртенето на главата. Когато главата се върти, рецепторите, разположени от едната страна, са стимулирани, а тези от противоположната страна - се инхибират. Очите осъществяват визуална фиксация на околната среда с бързо движение в обратна посока, наречено вестибуло-очедвигателен рефлекс (VOR). В същото време вестибуларните ядра изпращат импулси към крайниците и тялото, за да могат мускулите да се съкращават и да се запази равновесие. Дисфункцията на всяка една от тези структури може да причини нарушение на чувството за равновесие и ориентация, като това често води до световъртеж. Равновесието е процес, пряко свързан и с когнитивните функции.

Вертиго е симптом, а не диагноза
Вертиго е симптом, а не диагноза. Периферният световъртеж се причинява от дисфункция на вестибуларния лабиринт (полуокръжниканали) или вестибуларния нерв. Повечето пациенти с вертиго в общата практика имат симптоми, дължащи се на периферни причини, като доброкачествен пароксизмален позиционен световъртеж (BPPV), Болест на Meniere или вестибуларна мигрена (Табл. 1).

Малък брой хора с вертиго имат сериозно съпътстващо заболяване, обикновено произтичащо от централната нервна система, като инсулт или тумор. Изключително важно е тези случаи да се диагностицират и при съмнение за тях, да се направят изследвания.

Разграничаване периферни от централни причини за световъртеж

Периферен световъртеж

Централен световъртеж

Друго

Чести

Остра вестибуларна недостатъчност (вестибуларен невронит)

Доброкачествен пароксизимален позиционен световъртеж (BPPV)

Болест на Meniere

Вестибуларна мигрена

Психогенен световъртеж

Редки

Холестеатома

Херпес зостер отикус

Лабиринтит

Акустична неврома

Преходна исхемична атака

Множествена склероза

Медикаменти

 

Ключови въпроси, на които трябва да се обърне внимание при пациент с вертиго

Когато пациентът има вертиго, оценката може да се основава на следните три решения:

  • Дали описаните симптоми навеждат към световъртеж, замаяност или нарушено равновесие?
  • Ако става въпрос за вертиго, дали причината е централна, периферна или друга?
  • В зависимост от причината, кое е най-подходящото лечение? 

 

Вертиго или нещо друго?

Първата стъпка е да се определи дали симптомите на пациента се дължат на световъртеж, замайване или нарушено равновесие. Помолете пациента подробно да обясни усещанията си.

Вертиго е усещане за движение (обикновено въртене) на тялото или на околната среда, причинено от асиметрична дисфункция на вестибуларния апарат.

Виенето на свят е чувство за пространствена дезориентация без фалшиво чувство за движение, често се описва като световъртеж, обща слабост и чувство на отпадналост. Когато е интензивно, обикновено се нарича пресинкоп. Пресинкопалният световъртеж обикновено се дължи на сърдечно-съдови проблеми и може да бъде придружен и от други симптоми, показателни за хипотония или анемия – бледа кожа и „студена пот”. Общата етиология включва аритмия, кардиомиопатия, хиповолемия или ортостатична хипотония.

Синдромът на дисеквилибриум е чувство за загуба на равновесие, без замайване или световъртеж, особено при ходене. Пациентът описва чувството за наклонен или плаващ под. Този синдром може да се дължи на проблеми с вътрешното ухо или другите сетивни органи, от мускулна и ставна слабост или проблеми на централната нервна система. Дисеквилибриумът обикновено се дължи на функционална дисфункция на вестибуларния апарат, а не на едностранна дисфункция, както е при световъртежа. Причините за възникването му включват ототоксична загуба на вестибуларната функция, травма на главата, мозъчно-съдова болест и прогресивна загуба на вестибуларната функция, поради напреднала възраст или дегенерация на гръбначния стълб, както и на остеоартрит или множествена склероза.

 

Каква е причината за вертиго?
Анамнезата е важна за определяне на етиологията на вертиго.

След като симптоматиката е определена като вертиго, предстои определяне на причината. Продължителността на всеки епизод на вертиго е важен показател за етиологията:

  • Секунди - вероятно психогенна причина.
  • По-малко от минута – вероятно се касае за доброкачествен пароксизмален позиционен световъртеж (BPPV).
  • Минути – вероятно съдова/исхемична причина.
  • Часове – Болест на Мениер или вестибуларна мигрена.
  • Часове до дни – вероятно вестибуларен невронит или свързано с проблеми от централната нервна система ( инсулт, вестибуларна мигрена, множествена склероза).
  • Повтарящо се вертиго с главоболие, фотофобия или фонофобия – вероятно вестибуларна мигрена. 

Пациентът трябва да бъде разпитан за специфичните фактори, с които е свързано началото на световъртежа. Най-важно е положението на главата - дали световъртежът започва в легнало положение, при ставане, при обръщане в леглото, при гледане нагоре или при навеждане?

Има ли история на травма на главата, дори и тривиална?

Пациентът започнал ли е прием на аспирин или фенитоин?

Наблюдава ли се шум в ушите или загуба на слух в едното ухо?

Има ли анамнеза на мигрена?

              

Причината трябва да се провери
Сърдечната честота и ритъм, установени чрез ЕКГ са важни за изключване на сърдечно-съдови причини, като основа на симптомите. Също така трябва да се определи кръвното налягане в легнало положение (по три минути за всяка позиция). Аускултация на шията – наличието на каротиден шум, пораждат подозрение за  преходна исхемична атака или инсулт. 

При диагностициране на вертиго някои симптоми навеждат към сериозен проблем като основна причина за вертиго, като тогава се налага хоспитализация. Те включват:

  • Вертиго, което продължава няколко дни.
  • Нистагъм.
  • Непрестанно главоболие и гадене.
  • Атаксия.
  • Прогресивна загуба на слуха.

 

Изследване на причината за вертиго
Първоначално, трябва да се извърши оценка на зрението, равновесието, походката и слуха. Може да се изисква допълнителна проверка, в зависимост от клиничната картина, с цел откриване на неврологични симптоми, които могат да бъдат насочващи за откриването на централна причина, напр. двигателни и сетивни промени в областта на лицето и горните крайници. Ако вертиго се дължи на периферна причина, не трябва да има отклонения в неврологичния статус, различни от нистагъм и евентуално – загуба на слуха. 

Въз основа на подозираната причина, какво е най-подходящо лечение? 

Симптоматично лечение на доброкачествен световъртеж
В много случаи пациентите могат да бъдат убедени, че симптомите им не са свързани със сериозна причина и следват подхода на изчакване.

Антиеметиците, като напр. prochlorperazine, cyclizine, могат да бъдат от полза на пациенти със спонтанен остър световъртеж с гадене. Обикновено имат добра поносимост, но предизвикват нежелани реакции, като сънливост, сухота в устата и замъглено зрение, така че трябва да се приемат с повишено внимание, особено при възрастни хора.

Бензодиазепините не се препоръчват, тъй като при тях е възможна кратка симптоматична полза, но пречат на естествената вестибуларна компенсация и удължават световъртежа.

 

Вертиго, свързано с централни нарушения
Следните симптоми са показателни за евентуална централна причина:

  • Рецидивиращ или световъртеж.
  • Двигателни нарушения.
  • Постоянно гадене. 

Всеки пациент, при когото има съмнения за централно нарушение, трябва спешно да бъде хоспитализиран. Чести причини за вертиго, дължащо се на централно разстройство, включват инсулт, множествена склероза и тумори. 

При повечето пациенти с вертиго в общата практика се касае за BPPV. Този тип вертиго се получава когато в изпълнената с течност тръба на вътрешното ухо се освобождават и плуват свободно калциеви частици. При възрастните хора често причината не е ясна, но при по-младите хора това често се дължи на травма на главата – дори леката травма е достатъчна за отокония.

Лечение: извършване на процедура на Епли. Успеваемостта й е приблизително 70% от първия път и 100% при повторно извършване.

 

Болест на Мениер
Повтарящи се епизоди на световъртеж, обикновено с продължителност от няколко часа, свързани с промени в слуха и шум в ушите са показателни за Болестта на Мениер. Тя се причинява от излишък на кохлеарен ендолимфат, който предизвиква световъртеж. Болестта е характерна за хората над 40-годишна възраст.

Лечение: В момента не съществува лечение, което може да преобърне хидропса и загуба на слуха. Целта на лечението е контрол на симптомите.

Единственият медикамент с известни доказателства за ефикасност при контролирането на епизодите на вертиго в този случай е betahistine. Препоръчваната максимална доза е 48 mg дневно, но данните сочат, че значителна полза произлиза от по-големи дози. Диуретиците са били използвани за лечение на Болестта на Мениер, но не са препоръчителни, тъй като нежеланите ефекти са по-големи от ползите, особено при възрастни хора.

 

Вестибуларен невронит
Един единствен тежък епизод на вертиго, с продължителност най-малко 48 часа, е показателен за вестибуларен невронит. Смята се, че той се получава от реактивиране на вируса на херпес симплекс във вестибуларния нерв.

Лечение: прилага се симптоматично лечение, ако е необходимо. 

Вестибуларна мигрена
Повтарящ се световъртеж, в съчетание с пулсиращо главоболие, фотофобия или преходни зрителни симптоми водят към диагноза вестибуларна мигрена. Обикновено е налице при хора с лична или фамилна анамнеза за мигрена.

Лечение: ако световъртежът продължава, трябва да се преразгледа първоначалната диагноза, тъй като може да се касае за болест на Мениер.

 

Вертиго, причинено от прием на лекарства
Много ободряващи медикаменти, съчетани с прием на алкохол, могат да предизвикат краткосрочен световъртеж. Също така антихипертензивните медикаменти, могат да предизвикат световъртеж и това трябва да бъде взето предвид.

Лечение: прекратяване на приема на лекарството, за което се смята, че причинява симптомите.

 

Етиологично лечение
Етиологичното лечение на различните типове световъртеж, не винаги е възможно и ефикасността на симптоматичното лечение трае само по време на приложението му, т.нар. „вестибуларен цикатрикс” остава завинаги и вестибуларните супресанти затрудняват процесите на компенсация и адаптация. Това налага необходимостта от “когнитивно” лечение, което включва вестибуларна рехабилитация, улесняване на компенсацията и адаптацията, подпомагане на продължителната невронална реорганизация, ноотропни препарати, напр. piracetam в терапевтични дози 2.4-4.8 g.

Като ефикасността му не се ограничава до определен тип световъртеж, той е ефективен и при периферен, централен, смесен и постконтузионен световъртеж. При периферен световъртеж piracetam ускорява възстановяването на лабиринта като подобрява кохлеарния и вестибуларния кръвоток, ускорява физиологичния процес на вестибуларна компенсация, подобрява невротрансмисията и микроперфузията в централните вестибуларни структури и подпомага синаптогенезата чрез възстановяване броя и функциите на холинергичните неврони във вестибуларните ядра. При централен световъртеж подпомага централния контрол на равновесието като подобрява невроналния и съдов мембранен флуидитет в централните вестибуларни структури и ускорява преработката на информацията, постъпваща към вестибуларните и очедвигателни ядра на мозъчния ствол, доказана ефективност има и при хроничен и рецидивиращ световъртеж като благоприятно се повлияват епизодите на световъртеж, намалява тяхната интензивност и честота, подобрява състоянието на пациентите между отделните епизоди на световъртеж, намалява нестабилността и неразположението, и не на последно място, ноотропните медикаменти подобряват ежедневните, социалните и професионални активности при пациенти със световъртеж.

 

Последващите мерки са от съществено значение при пациентите с вертиго

Продължителността и влошаването на симптомите при пациентите с вертиго сигнализират за евентуална неправилна първоначална диагноза и възможност за по-сериозна етиология. Пациентите с вертиго трябва да бъдат предупредени да отидат на повторен преглед ако симптомите им продължат.

 

Книгопис:

  1. Guidetti G, Galetti G. Valuazione clinica dell' influenza delpiracetam sui fenomeni di adattamento centrale nelle vestibolopatie trattate e non con rieducazione oculomotoria. Riv
  2. Otorinolaryngol Audiol Foniatr 1991;2:148–155
  3. Olpe H-R, Steinmann MW. The activating action of vincamine, piracetam and hydergine on the activity of the noradrenergic neurons of the
  4. locus coeruleus. Behav Neural Biol 1981;33: 249–251.
  5. Olpe HR, Lynch GS. The action of piracetam on the electrical activity of the hippocampal slice preparation: a field potential analysis. Eur J Pharmacol 1982;80:415–419.
  6. Maass B, Soetanto R. Pr?fung der Wirkung von Piracetam auf die Wasserstoff – Clearance am innenhohr. Laryngo-Rhino-Otologie 1988;67:132–135.
  7. Rosenhall U, Deberdt W, Friberg U, Kerr A, Oosterveld W. Piracetam in patients with chronic vertigo. Results of a doubleblind placebo controlled study. Clin Drug Invest 1996;1:251–260.
  8. Hakkarainen H, Hakamies L. Piracetam in the treatment of post-concussional syndrome. A double-blind study. European Journal of Neurology 1978;17:50–55.
  9. Oosterveld WJ.The efficacy of piracetam in vertigo. A double blind study in patients with vertigo of central origin. Arzneimittel Forshung 1980; 30(11): 1947-9.
  10. BMJ Best Practice. Assessment of dizziness. BMJ; 2011. Available from: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/71.html (Accessed Aug, 2012).
  11. Hanley K, O'Dowd T. Symptoms of vertigo in general practice: a prospective study of diagnosis. Brit J Gen Prac 2002;52(483):809-12.
  12. Mayo Foundation for Medical Education and Research. Dizziness. Mayo Clinic; 2010. Available from:www.mayoclinic.com/health/dizziness/ (Accessed Aug, 2012).
  13. BMJ Best Practice. Benign paroxysmal positional vertigo. BMJ; 2011. Available from: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/73.html (Accessed Aug, 2012).
  14. Halmagyi G, Curthoys I. A clinical sign of canal paresis. Arch Neurol 1988;45(7):737-9.
  15. Kuo C, Pang L, Chang R. Vertigo: Part 1 - assessment in general practice. Clin Pract 2008;37(5):341-7.
  16. Hornibrook J. Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV): history, pathophysiology, office treatment and future directions. Int J Otolaryng 2011;2011:835671.
  17. Hilton M, Pinder D. The epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Cochrane Database Syst Rev 2010;(2):CD003162.
  18. Kuo C, Pang L, Chang R. Vertigo: Part 2 - management in general practice. Clin Pract 2008;37(5):341-7.
  19. Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, et al. Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryng Head Neck 2008;139(5, Suppl 4):S47-81.
  20. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Foundation, Inc. Committee on hearing and equilibrium guidelines for the diagnosis and evaluation of therapy in Ménière's disease. Otolaryng Head Neck 1995;113(3):181-5.
  21. BMJ Best Practice. Ménière's disease. BMJ; 2011. Available from: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/155.html (Accessed Aug, 2012).
  22. James A, Burton M. Betahistine for Ménière's disease or syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD001873.
  23. Burgess A, Kundu S. Diuretics for Ménière's disease or syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD003599.
  24. Pullens B, van Benthem P. Intratympanis gentamicin for Ménière's disease or syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011;(3):CD008234.
  25. Strupp M, Brandt T. Chapter 25 - Vestibular neuritis. Vertigo and imbalance: Clinical neurophysiologyof the vestibular system. Elsevier; 2010. p. 315-32. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1567423110090258(Accessed Aug, 2012).
  26. BMJ Best Practice. Labyrinthitis. BMJ; 2012. Available from: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograh/72.html (Accessed Aug, 2012).
  27. Yarley L, Donovan-Hall M, Smith H, et al. Effectiveness of primary care-based vestibular rehabilitation for chronic dizziness. Annal Int Med 2004;141(8):598-605.