Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2015

Ревматоиден артрит – съвременен преглед

виж като PDF
Текст A
д-р В. Решкова, дм
Клиника по ревматология, УМБАЛ”Св. И. Рилски”, гр. София


Ревматоидният артрит (РА) е имунно медиирано възпалително ставно заболяване. Развитието на РА се определя от взаимодействието на генетични, имунологични и фактори на околната среда. Клиничната картина обхваща малките и средни по размер периферни стави, по-рядко гръбначния стълб, вътрешни органи. Лечението на РА е насочено към повлияване на ставните и извънставни промени. Ключови думи: ревматоиден артрит, клинични прояви, лечение

І. Определение и исторически данни

Ревматоидният артрит (РА) е хронично възпалително ставно заболяване, което обхваща хрущяла и костта на малките и средни по размер стави. Основната клинична проява е ерозивно-деструктивният прогресиращ полиартрит.

 

ІІ. Епидемиология

Ревматоидният артрит засяга около 1% от населението на Земята с определени регионални разлики. В южните европейски страни боледуват средно 3 на 10 000 жители, в северните европейски страни заболеваемостта е 5/10 000, в Северна Америка - 11/10 000 жители, в Азия – 2.7-3.3/10 000.

 

ІІІ. Етиология на РА

Етиологията на ревматоидния артрит не е ясна. Развитието на РА се определя от взаимодействието на генетични, имунологични и фактори на околната среда. Касае се за имунна дисрегулация, която води до хронично възпаление и причинява органни нарушения, повишена заболеваемост и смъртност. Един от най-важните белези за имунна дисрегулация е активирането на възпалителни цитокини, като IL10, IL6 или TNF-alpha. Техните въздействия водят до патологични изменения[1].
 

Наследственост
Повишената честота на носителство на НLА антигени от клас ІІ, като DRB1, DR4 e свързано с развитието на артрит. 
  

Инфекции
Инфекциите влошават развитието на РА. Съществуват хипотези за етиологичната роля на стрептококи, микоплазми, вируси – Ебщайн Бар вирус, ретровируси, парвовируси, цитомегаловируси и др. 
  

Фактори на околната среда
Стресът влияе върху активността и появата на артрита. Рискови фактори за развитие на артрит са тютюнопушене, контакт с хидравлично и моторно масло, антрацит, азбест. Отделянето на полови хормони при бременност водят до намаляване на болестната активност.

 

ІV. Патогенеза на РА

Представлява поредица от последователни имунни нарушения. Неизвестният етиологичен фактор попада в организма и чрез антиген-представящите клетки достига до синовиалната мембрана. Активират се Т-лимфоцитите, които секретират цитокини. Те от своя страна стимулират В-лимфоцитите да отделят антитела, ревматоидни фактори и проинфламаторни цитокини - IL10, IL6 или TNF-alpha. Важна роля на в-лимфоцитите е експресията на Toll-like рецептори (TLRs), които играят важна роля между вродения и придобития имунитет. Ролята на автоантителата не е изучена напълно. Предполага се, че повишената им продукция е свързана с по-висока болестна активност и костна деструкция. След като се отделят автоантитела се формират имунни комплекси, които се фагоцитират от полиморфонуклеарните левкоцити. При процеса на фагоцитоза се отделят простагландини и свободни кислородни радикали и протеолитични ензими, които увреждат хрущяла и субхондриалната кост. В деструктивния процес участва и гранулационната тъкан – панус, която нарушава целостта на синовиалната, хрущялната и костната тъкан.

      

V. Клинична картина на ревматоидния артрит.

РА се проявява във всяка възраст, но най-често между 35 и 55 години. В началото може да има отпадналост, субфебрилна температура, артралгии, миалгии. Различават се остро, подостро и хронично протичане. В повечето случаи се развива симетричен полиартрит с обхващане на метакарпофалангеалните и проксималните интерфалангеални стави на ръцете, метатарзофалангеалните и коленни стави. По-рядко се засягат темпоромандибуларните, глезенни и раменни стави, интервертебралните стави на гръбначния стълб. Протича с болка, оток и деформации на периферните стави.

Болката обикновено се засилва през нощта и рано сутрин – типична динамика на възпалителната болка.

Отокът на ставите е в резултат на възпалението на синовиалната обвивка и на меките тъкани. Възпалените стави са топли и оточни.

Сутрешната скованост е характерен признак за възпалителните ставни болести. Тя е продължителна (няколко часа), а при по-тежко протичащите артрити може да продължи през целия ден. Болните трудно се раздвижват сутрин.

Ограничени са движенията във възпалените стави. Болните съобщават за трудност при свиване и разгъване на пръстите на ръцете, когато са засегнати интервертебралните стави в шийния отдел на гръбначния стълб е трудно завъртането на главата. При наличие на възпаление на темполомандибуларните стави е трудно дъвченето.

Деформация, контрактура и анкилоза на ставите. С прогресиране на артрита се проявяват тези клинични симптоми. Обичайната деформация е в областта на метакарпофалангеалните стави със сублуксация, хипотрофия на мускулите интеосеи, деформация тип „лебедова шия”. Анкилозата на ставата е последният етап от развитието на възпалителния процес с пълна липса на движение в ставата. В хода на възпалителния процес се въвличат и околоставните структури – бурсити, тендинити, тендовагинити.

Извънставни прояви
А. Засягане на очите. Пациентите се оплакват от болка, фотофобия, зачервяване, Еписклерит. При РА са описани склерит, еписклерит, кератоконюнктивит. Като усложнения се описват ретинопатия, катаракта, глаукома, нарушения на зрението.

Б. Засягане на сърцето. Те се описват сравнително рядко – миокардит, перикардит или коронарит.

В. Други промени са миопатия, бъбречно увреждане, възпалително увреждане на червата, васкулит, анемия, увеличени лимфни възли и др.

    

VІ. Изследвания

Извършват се изследване на СУЕ, кръвна картина и биохимия, ревматоидни фактори, анти ССР, рентгенографии на гръбначен стълб, периферни стави, КАТ или МРТ на ставите. При активност на артрита се повишават СУЕ, СРП, може да има анемия.

 

Диагностичните критерии са:

  1. Сутрешна скованост.
  2. Артрит на три или повече стави.
  3. Артрит на стави на ръцете.
  4. Симетричен артрит.
  5. Ревматоидни възли.
  6. Ревматоиден фактор в серума.
  7. Рентгенови промени, типични за РА.
       
         

VІІ. Лечение

Необходим е мултидисциплинарен подход с участието на ревматолог, ортопед, психиатър, рехабилитатор. Основните принципи на лечението са:

  • Активно лечение при пациентите с лоша прогноза – тези с полиартикуларно засягане, бързо прогресиращо протичане и високи ревматоидни фактори.
  • Предпочитат се базисните средства Methotrexat и Sulphsalazine.
  • При неповлияните болни от базисните медикаменти се прилагат биологични средства.

НСПВС – прилагат се за постигане на противовъзпалителен и болкоуспокояващефект. Необходим е 3-4-седмичен прием за постигане на ефект.

Базисни средства. Меthotrexat е базисно средство на първи избор при лечениена ПсА. Терапевтичната доза е 17.5-25 mg веднъж седмично. При странични реакции или липса на терапевтичен ефект може да се приложи друго базисно средство – sulfasalazine, златолечение, антималарици, D-penicillamin, сyclosporin A, azathioprin, cyclophosphamid.

Биологични средства – TNFα-инхибитори

Humira (adalimumab). Представлява човешко моноклонално антитяло,произведено чрез рекомбинантна ДНК технология. Humira се свързва специфично с TNFα и неутрализира неговата биологична функция. Показан е за лечение на активен РА при възрастни, когато ефектът от предходна болестомодифицираща терапия е недостатъчен. Доказано е, че намалява степента на прогресия на периферното ставно увреждане, измерено с рентгеново изследване на пациенти с полиартикуларно засягане и подобрява физическите функции. Според проучванията лечението с Humira намалява прогресията на периферното ставно увреждане в сравнение с плацебо. Отбелязва се статистическо подобрение на физическите функции, оценено с HAQ и SF-36. Подобрението на физическите функции с Humira продължава и в откритото проучване до седмица 96.

Enbrel (etanercept) – разтворим рецептор за TNFα. Този медикамент се свързвакомпетитивно с TNFα и блокира тяхното взаимодействие с рецепторите по клетъчната повърхност. По този начин се разрушава проинфламаторната каскада. В хода на лечението Enbrel е значимо по-добър по отношение на всички мерки за активност на болестта, а отговорите са сходни със и без приложение на метотрексат. Лечението с Enbrel подобрява физическата функция и рентгенографската прогресия на болните с периферен артрит.

Simponi (golimumab) - представлява човешко моноклонално антитяло срещу TNFα, което се прилага подкожно веднъж месечно. Simponi (golimumab) - представлява човешко моноклонално антитяло от клас IgG1κ срещу TNFα, което се прилага подкожно веднъж месечно. Молекулата на Simponi притежава комбинация от характеристики, включващи аминокиселинни последователности, отговарящи на човешките, висок афинитет и неутрализиращ капацитет за човешки TNFα, конформационна стабилност и висока разтворимост, позволяващи подкожно приложение веднъж на 4 седмици. Simponi, самостоятелно или в комбинация с метотрексат, е показан за лечение на активен и прогресиращ ревматоиден артрит при възрастни, когато отговорът на предшестващо лечение с модифициращи болестта антиревматични средства не е достатъчен. Има данни, че Simponi намалява скоростта на прогресията на периферното увреждане, оценено рентгенографски, при пациенти с полиартикуларни симетрични подтипове на заболяването и подобрява телесните функции. Лечението със Simponi води до значително подобрение на качеството на живот на пациентите. Лечението води до значимо подобрение на телесните функции, на качеството на живот, свързано със здравословното състояние. В допълнение данните от клиничните проучвания показват, че Simponi потиска рентгенографската прогресия при РА, подобрява анемията и общото състояние на пациентите, сигнификантно намалява продължителността на трудозагуба.

Профилът на безопасност на TNFα-инхибиторите е сходен. Най-често съобщаваната нежелана лекарствена реакция в хода на лечението с TNFα-инхибитори е инфекция на горните дихателни пътища и реакция на мястото на инжектиране. По време на лечение с биологични средства трябва да се следят всички пациенти за възникващи инфекции, включително сепсис и туберкулоза, за нововъзникнала или влошаваща се застойна сърдечна недостатъчност. Необходимо е да се следят пациентите за алергични реакции, носителите на хепатит Б вирус и за нововъзникнал хепатит Б[4].

1.1 Cetrolizumab pegol (CZP) – първото пигилирано antiTNF-alfa антитяло.

1.2 Infliximab biosimilar, CT-P13 (Inflecta, Remsima) се използва за лечение на активен прогресиращ РА, при който няма достатъчен ефект от конвенционалното лечение с болестопроменящи антиревматични средства. Представлява химерично моноклонално антитяло от IgG1κ субклас, което специфично свързва и неутрализира TNF-alfa по клетъчните мембрани и в кръвния ток. АntiTNF-alfa лечението потиска и други провъзпалителни цитокини, като IL-1, IL-6, IL-8, GMCSF. Inflecta се прилага венозно в доза 3 mg/kg телесна маса на 0, 2, 6 и на всеки 8 седмици.

Кортикостероиди – прилагат се при тежък артрит в ограничен курс. Могат да се прилагат и вътреставно.

Неконвенционално лечение –плазмафереза, антибиотици.

Хирургично лечение.

Физиотерапия и рехабилитация.

 

Книгопис:
1. Шейтанов, Й. Ревматолични болести - Кратък курс. София. Медицина и физкултураЦентър за информация по медицина, 1998, 9-20.
2. Firestein, GS. Evolving concepts of rheumatoid arthritis. Nature, 2003, 423,356-61.
3. Huizinga, TW.,Amos CI, van der Helm-van Mil AH et al. Refining the complex rheumatoid arthritis phenotype based on specificity of the HLA-DRB1 shared epitope for antobodies to citrullinaited proteins. Arthritis Rheum 2005, 52, 3433-8.
4. Kvien, TK, Scherer, UH, Burmester, GR. Rheumatoid arthritis. EULAR compendium. 2009, BMJ Publishing Group and European League Against Rheumatism. 61-80.

Ревматоидният артрит (РА) е имунно медиирано възпалително ставно заболяване. Развитието на РА се определя от взаимодействието на генетични, имунологични и фактори на околната среда. Клиничната картина обхваща малките и средни по размер периферни стави, по-рядко гръбначния стълб, вътрешни органи. Лечението на РА е насочено към повлияване на ставните и извънставни промени. Ключови думи: ревматоиден артрит, клинични прояви, лечение