Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2015

Депресия в късна възраст – социално-клинична значимост, разпознаване, видове

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Весела Стоянова, д-р Жаклин Нацкова
УМБАЛ „Александровска”, гр. София


Значимост на проблема. Възрастното население е най-бързо нарастващият сегмент в глобалната популация, като броят на хората над 60 год. се е удвоил от 1980 г. до момента, а броят на хората над 80 год. се очаква да се увеличи повече от 4 пъти до 2050 г.[9].

Депресията е едно от най-честите психични заболявания и се нарежда в челните места по социално-здравна значимост. Депресията в късна възраст (условно се приема границата от ≥65 год.), от своя страна, има значителен принос за този факт.

Диагнозата се поставя на базата на общоприетите критерии за депресия по МКБ-10 и въпреки че възрастта не е диагностичен критерий, налице е специфичност на клиничните прояви, терапевтичното повлияване, хода и прогнозата, които представляват сериозно предизвикателство за клиницистите. Депресията не бива да се разглежда като част от естествения процес на остаряване. Ако бъде недооценена може да доведе до начало и/или усложняване на физически, когнитивни, функционални и социални проблеми, които имат за резултат влошено качество на живот, повишена нужда от грижи в общността и семейството и повишен суициден риск[3,11]. Депресията в късна възраст води до повишена заболяемост от други телесни болести и повишена смъртност, свързана с тях[2,9].

Епидемиологичните данни сочат, че 10-15% от възрастното население има депресивни прояви[12]. Разбира се данните варират в зависимост от изследвания контингент – най-висок е процентът при възрастните индивиди, обитаващи институции и домове, и най-нисък при възрастни, функциониращи в условията на семеен и малък социален кръг. Голямо проучване в Англия и Уелс установява депресия при 25% от възрастните хора в институции, спрямо 9% в общността[14]. При пациенти с телесни проблеми, които търсят медицинска помощ, този процент достига дори до 50%[19].

Друго проучване EURO-DEP за депресия в късна възраст, проведено в 14 страни, показва, че депресивно разстройство се среща между 8.6% и 14.1% и само 1-4% отговарят на критериите за голям депресивен епизод[7]. В тази възраст обаче дори субсиндромните прояви на депресия не бива да бъдат подценявани и крият достатъчно рискове.

 

Депресия в късна възраст – етиопатогенетични фактори

Биологичните фактори са свързани с генетична предиспозиция, биологична уязвимост със съдови, съдово-дегенеративни и ендокринни фактори; недоимъчни състояния (предимно Вит В12)[17]. Значение имат и субкортикални лезии в бялото мозъчно вещество с повишен брой депресивни, моторни и когнитивни прояви, особено при носители на Аро Е 4 алел[15]. Оформя се стриато-фронтална дисфункция, свързана със съдови лезии в бялото мозъчно вещество и базалните ганглии, която също има значение за поява на депресия в късна възраст[17].

Личностовите фактори биха могли да се разглеждат като преципитиращи, но в много по-голяма степен в сравнение с младата възраст имат протективен фактор[5]. Психологическите характеристики, като мъдрост и социално-емоционална селективност, свързани с достатъчно натрупан житейски опит и присъщи на нормалното стареене, са от съществена значение за превенция на депресия с късно начало.

Социалните фактори се считат като едни от най-важните в тази възраст, обусловени от загубата на професионална и социална роля, загуба на партньор, повече самотност, в съчетание с намалена независимост.

 

Депресия в късна възраст – клинико-диагностични сравнения

Очевидно възрастовият фактор e обединяващо звено, но са налице и съществени различия, които е редно да се познават и разграничават[16]. Разнородни етиопатогенетични фактори участват във възникването на клиничния ход и прогнозата на депресия в късна възраст и в зависимост от това условно можем да я разделим на три типа, представени в Табл. 1.

 

Табл. 1. Видове депресии в късна възраст – клинични характеристики.

Типове депресия в късна възраст

Пореден депресивен епизод в рамките на афективно разстройство (уни- или биполярно) с начало в по-млада възраст

Депресия с начало в късна възраст (≥65 год), отговаряща на критериите за депресивен епизод (МКБ-10)

Депресия като синдромокомплекс и/или съпътстващо състояние в рамките на друго телесно или неврологично заболяване

Фамилна обремененост с афективни разстройства

 

Повишена генетична уязвимост

 

 

Възрастта има само патопластично влияние върху клиничната картина

 

Личностова патология – би могла да присъстваи представлява рисков фактор

 

Социални фактори – по-интензивно и по-продължително влияние

 

Клинични прояви – не се различават от депресията в по-млада възраст

 

Ход – по-отчетливо фазов

 

Коморбидност – съдови, ендокринни и онкологични заболявания (депресията като рисков фактор за хронични телесни болести)

 

Структурни мозъчни промени – по-слабо изразени, но зависещи от продължителност и интензивност на фазите

 

Диагноза и лечение – от психиатър при консултиране в екип

 

Прогноза – по-добра

Фамилна обремененост с деменция, съдова и дегенеративна

 

Повишена биологична ранимост

 

 

Възрастта е рисков и/или етиологичен фактор

 

Личностова патология – по-скороотсъства и личността е повече като протективен фактор[4,5]

 

Социални фактори – като преципитиращо житейско събитие

 

Клинични прояви – повече когнитивни симптоми[10]; моторни абнормности – ажитация; психотични преживявания - хипохондрични и за обедняване; висок суициден риск, особено при възрастовата група над 80 год.[6]

 

Ход – по-затегнато, хронично протичане

 

Коморбидност – със съдови и ендокринни заболявания (съпътстващите телесни болести като рисков фактор за депресия)

 

Структурни мозъчни промени – по-силно изразени

 

Диагноза и лечение - от психиатър при консултиране в екип

 

Прогноза – по-лоша

Фамилна обремененост – не е специфична

 

Едновременно и генетична и биологична ранимост

 

Възрастта има неспецифично влияние

 

Личностова патология – не е специфична. Личността е повече като протективен фактор[4,5]

 

Социални фактори – не са специфични

 

Клинични прояви - Депресивен синдром, като част от клиничната картина на основното заболяване

 

Ход - флуктуиращ през кратки интервали

 

Телесните заболявания са: ССЗ, диабет, инсулт, съдови и дегенеративни процеси на мозъка, неопластични заболявания

 

Структурни мозъчни промени – отразяват съдовите и дегенеративни промени на мозъка

 

Диагноза и лечение - от невролог/соматичен лекар при консултиране в екип (от психиатър)

 

Прогноза – зависи от основното заболяване

  

Депресията може да предшества когнитивните увреждания и/или да е част от клиничната картина на различните видове деменция. При съдова деменция депресивни синдроми има в 31.4%, при болест на Алцхаймер в 19.8%, а при възрастни без когнитивни смущения този процент достига до 13.2%[13]. Честите депресивни епизоди водят до повишен кортизол, дисрегулация по оста ХХН, хипокампална атрофия и последващ когнитивен спад.

Голям метаанализ[8] показва, че депресията в късна възраст е свързана със значим риск от всички видове деменция. Няма да сгрешим ако заключим, че депресията може да бъде както рисков фактор, така и продром и/или част от началото на дементния процес.

На каквото и ниво да се включва депресията като предпоставка, като съпътстващ синдром или като преживелищна реакция – при всички случаи влошава когнитивното функциониране, а то от своя страна обуславя в значителна степен последващия функционален дефицит

Депресията е мултидименсионално разстройство, като едновременното присъствие на емоционални, когнитивни и телесни симптоми често затруднява навременната диагноза особени при възрастни пациенти, където соматичните (болков синдром, умора) и когнитивни оплаквания преобладават.

Клиничната картина има известни особености, които е редно да бъдат познавани не само от психиатрите, но и от невролози, кардиолози, ендокринолози и най-вече ОПЛ, тъй като много често пациентите с първи депресивен епизод в късна възраст попадат при друг, различен от психиатър специалист.

Важни клинични прояви с диагностична стойност са:

Физически оплаквания

  • Телесни усещания и/или болки, за които няма достатъчно соматични основания.
  • Значима промяна в апетита (загуба или наддаване на телесно тегло).
  • Променена циркадна ритмика (инсомния, сънливост, обръщане на ритъма сън-бодърстване).
  • Умора, липса на енергия, забавеност.

Емоционални прояви

  • Тъга, тревожност, „празнота”.
  • Апатия.
  • Намалени удоволствени преживявания.
  • Плачливост.
  • Индиферентност към околните.

Промени в мисленето

  • Усещане за безнадеждност и песимизъм.
  • Усещане за безполезност, самообвинения, несъответност, безпомощност.
  • Несъответна или прекомерна вина.
  • Невъзможност за концентрация, забавено, дезорганизирано мислене.
  • Забравяне.
  • Невъзможност за взимане на решения и предприемане на действия.
  • Повтарящи се суицидни мисли или мисли за смъртта.

Промени на поведенческо ниво

  • Загуба на интерес към удоволствени преживявания, предишни любими занимания, вкл. и секс.
  • Занемаряване на външен вид, хигиена, домашни задължения и отговорности.
  • Затруднения в извършването на ежедневните задължения, дори обикновени задачи са трудно преодолими.
  • Отдръпване от хората и обичайните дейности.
  • Повишена употреба на алкохол и лекарства.
  • Повишена раздразнителност или враждебност.
  • Повишена ажитация, белези на смесеност, неспокойствие, „кършене” на ръце.
  • Суициден опит и/или говорене за суицид.
  • Раздаване на лични вещи и приключване на лични контакти и задачи.

Социалната значимост на депресията в късна възраст се определя от:

  • Отлагане на точната диагноза особено при депресия с късно начало и възприемането й като нещо „нормално”, свързано с поредица от загуби – реални и абстрактни.
  • Наличната коморбидност с други телесни заболявания и необходимостта от комбинирано лечение.
  • Преобладаване на когнитивните и соматични симптоми.
  • По-трудно възстановяване на социалното функциониране, което често рефлектира върху близките и необходимостта от грижи и умения за справяне с боледуването на възрастните членове на семейството.
  • Висок суициден риск.

Лесен и същевременно надежден и валиден инструмент за скриниране на депресия в късна възраст се явява ултра късата версия на GDS (Geriatric Depression Scale) - 4 твърдения, които са приложими при всякакви условия и не изискват специфично обучение[1]. Тази скала е представена в Tабл.2.

Всяко съмнение за депресия при възрастни пациенти следва да бъде оценено и пациентът да бъде консултиран със специалист.

В заключение: Депресията е скъпо струващо, често рецидивиращо и/или хронично протичащо разстройство със специфични характеристики в късна възраст. При навременно разпознаване, подходящо лечение и психосоциално интервениране тя е обратимо състояние.

 

Табл. 2. Скала за оценка на депресия късна възраст (GDS-4).

Въпрос

Отговор*

1. Чувствате ли се базисно удовлетворен от живота?

ДА

НЕ

2. Чувствате ли живота си празен?

ДА

НЕ

3. Очаквате ли да се случи нещо лошо?

ДА

НЕ

4. Чувствате ли се щастлив през повечето време?

ДА

НЕ

Всеки отговор* на въпросите с големи букви се оценява с „1”
0 точки – няма депресия; 1 точка – несигурна депресия; 2-4 точки наличие на депресия.

                 

Книгопис:

1. Almeida OP&Almeida SA Short version of geriatric depression scale: a study of their validity for the diagnosis of a major depressive episode according to ICD-10 and DSM-IV Int J Geriatr Psychiatry 1999; 14:858-865.
2. Arigo AA et al. for the Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Depressive symptoms and risk of coronary heart disease and mortality in elderly Americans Circulation 2000; 15:1773-79.
3. Blazer DG.Depression in late life: review and commentary.J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003; Mar(3):249-65.
4. Blazer DG. & Hybels C. Origins of depression in later life Psychological Medicine, 2005, 35: 1–12.
5. Carstensen L et al. Emotional experience in everyday life across the adult life span. Journal of Personality and Social Psychology 2000; 79:644–655.
6. Chin HFK et al. Suicide in the elderly Curr Opin Psychiatry 2001; 4:395-99.
7. Copeland JRM et al. Depression among older people in Europe: the EURODEP studies World Psychiatry 2004 Feb; 3(1): 45–49.
8. Diniz BS et al. Late-life depression and risk of vascular dementia and Alzheimer's disease: systematic review and meta-analysis of community-based cohort studies. Br J Psychiatry 2013; 202:329-335 doi:0.1192/bjp.bp.112.118307.
9. Dines Ph, Hu W & Sajatovic M Depression in later-life: an overview of assessment and management Psychiatria Danubina, 2014; Vol. 26, Suppl. 1, pp 78–84.
10. Gallagher D et al. Late life depression: a comparison a risk factors and symptoms according to age of onset in community dwelling older adults Int J Geriatr Psychiatry 2009 DOI:10.1002/gps.2438.
11. Hamer M et al.Depression function and risk of mortality: National diet and nutrition survey in adults older than 65 years. Am J Geriatr Psychiatry. 2010 Apr 27.
12. Lepine JP & Bouchez S. Epidemiology of depression in the elderly Int Clin Psychopharmacol 1998; 13 (Suppl 5)S7-S12.
13. Mathews M et al. Recognition and Treatment of Depression in the Elderly Primary Psychiatry 2004; 11(2):33-37.
14. McDougall FA et al. Prevalence and symptomathology of older people living in institutions in England and Wels Age & Ageing 2007; 36:562-8.
15. Nobes RD et al. Relationship of deep white matter hyperintensities and apolipoprotein E genotype to depressive symptoms in older adults without clinical depression Am J Psychiatry 2001; 6:878-84.16. Papazacharias A et al. Late life depression and late onset depression: Are the same clinical and pathophysiological picture? Psychiatria Danubina 2010; Vol. 22, Suppl. 1, pp 108–110.
17. Sheline YI et al. Support for the vascular depression hypothesis in late-life depression: results of a 2-site, prospective, antidepressant treatment trial. Arch Gen Psychiatry. 2010; 67:277-85.
18. Steffens DC et al. Hypocampal volume and incident dementia in geriatric depression Am J Geriatr Psychiatry 2002; 1:62-71.
19. Weatherall M. A randomized controlled trial of the Geriatric Depression Scale in a inpatient ward for older adults Clin Rehabil 2000; 2:186-191.