Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2015

Има ли доказана връзка между обсесивно-компулсивното поведение и Паркинсоновата болест?

виж като PDF
Текст A
ас. д-р Георги Хранов1,2, дм, д-р Н. Семерджиева, дм2
1Медицински университет – София, 2УМБАЛНП „Св. Наум“ ЕАД


Въпреки че психиатрията и неврологията се дефинират като отделни дисциплини, разстройствата на мозъка не винаги се ограничават до клинични изяви само в едната специалност. Затова често тези нарушения се описват като невропсихиатрични. В основата на голяма част от тях стоят промени в базалните ганглии, които са включени и в разнообразни набори моторни, когнитивни и афективни симптоми и са въвлечени в патологията на множество психиатрични и неврологични заболявания, като обсесивно-компулсивното разстройство (ОКР), синдром на Турет, болест на Паркинсон, болест на Хънгтингтон, дистония и др.

Паркинсоновата болест (ПБ) е едно от най-честите невродегенеративни заболявания. Това е хронично прогресиращо заболяване, което се характеризира с наличие на тремор при покой, забавеност на волевите движения (брадикинезия) и повишен мускулен тонус (ригидност). Причината за развитие на заболяването остава не напълно уточнена, но понастоящем се приема, че симптомите при ПБ са резултат от дегенерация на нигростриарни допаминергични неврони с понижаване нивото на допамина и последващ медиаторен дисбаланс. Една от възвратните системи, в която участват базалните ганглии, е т.нар. моторен кръг, формиран от два есктрапирамидни пътя - директен и индиректен. Директният път има възбуждащо влияние върху коровите неврони, а индиректният - потискащо. Балансът между активностите на двата пътя осигурява нормалната моторна активност. Допаминът има противоположен ефект върху директния и индиректния екстрапирамиден път. Най-общо може да се каже, че той способства за активирането на директния и потискането на индиректния път. При понижаване нивото на допамина в субстанция нигра балансът се нарушава в полза на индиректния път. Тъй като директният път „облекчава“ двигателния акт, а индиректният път „потиска“ движенията, базалните ганглии не могат да „изгладят“ двигателния акт, което води до развитие на тремор, промени в координацията и до забавяне и редуциране на волевите движения (хипобрадикинезия).

Предната кора или фронталните лобове са включени в преработката или програмирането и задържането на моделите на движение/действие. Освен действията обаче имаме и мисли. Те също се преработват там. Продуктите на тази преработка на информация, извършвани от мозъчната кора, остават представени в нея. Потокът от информация се обработва от кората до базалните ганглии през таламус и обратно до кората, като една перцепция или когниция се идентифицира след като е била активирана от париеталната, темпоралната или префронталната кора, инхибицията за съответната перцепция/когниция се редуцира, в резултат на което фокусът на вниманието се насочва към нея. По този начин базалните ганглии играят роля в избора на фокуса на внимание и подпомагат или блокират извършването на съответното действие или мисъл.

Едно разстройство, свързано с трудно инхибиране на действието и мислите, е ОКР. То се характеризира с разнообразни групи от мисловни разстройства, включващи натрапливи мисли, чувства, идеи или усещания (обсесии) и/или съзнателни, повтарящи се поведенчески актове - ритуали, умствени предъвквания, натрапливи/непреодолими импулси (компулсии). Тези симптоми са хронични, повтарящи се, отнемат време и често са съпроводени с тревожност или потиснато настроение, като причиняват значителен дискомфорт на индивида, повлиявайки ежедневието, работата, социалните му контакти и значимите интерперсонални връзки. Пациентът с ОКР разбира ирационалността на обсесиите си и приема тях и компулсиите като его-дистонни (нежелани). Въпреки че компулсиите често се извършват, за да намалят напрежението/тревожността, свързана с обсесиите, понякога това не се случва и даже може парадоксално последните да нараснат.

Първата установена връзка с други неврологични разстройства е с енцефалита на фон Економо, при който пациентите често развиват обсесивно-компулсивни симптоми след възстановяването. Schiller обобщава, че 2/3 от пациентите с ОКР имат неврологична предпоставка за развитието на болестта като смята, че причината се крие не в субклиничния енцефалит, а в „лезиите, възникнали по време на феталния живот, родова травма или токсични и инфекциозни процеси с неясна етиология”. Открита е връзка с хореята на Сиденхам, синдорма на Турет и други тикови разстройства, което води до възникването на инфекциозните теории (като при PANDAS). Наблюдавана е и връзка с черепно-мозъчни травми, темпорална епилепсия и мозъчни тумори, базални инсулти, безвкусен диабет. Има и случаи, възникнали при употреба на медикаменти, свързани със системата за награждаване (каквито са и допаминовите агонисти, използвани за лечението на ПБ).

Видимо е невроанатомично припокриване във фронто-базалните вериги при ПБ и ОКР. Въпреки че такава връзка е установена отдавна, има само няколко проучвания, които оценяват наличието на обсесивни и компулсивни симптоми (ОКС) при ПБ.

Tomer и съавт. изследват ОКР при 30 пациенти, като използват Leyton Obsessional Inventory (LOI) – въпросник, състоящ се от две части – въпроси за симптоми (повтарящи се мисли, проверки, подреждане) и въпроси за черти (инат, педантичност и др.). От изследваните пациенти при 17 се откриват ОКС и при 19 има обсесивни черти. Открива се и интересна корелация с въпросника Beck Depression Inventory (BDI), която оценява наличието на депресивни симптоми.

Muller и съавт. изследват 20 пациенти с ПБ за ОКС, като използват въпросниците Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory (MOCI) и Hamburg Obsessive-Compulsive Inventory и установяват по-голямо желание за подреденост - характерен ОКС сред пациентите с ПБ.

Maia и съавт. изследват 100 пациенти с ПБ, като използват Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (YBOCS) и откриват 17 пациенти с ОКС и само 5 с ОКР.

Alegret изследва 72 пациенти с ПБ и открива по-високи резултати на MOCI и LOI в сравнение с контроли, но те не достигат патологично ниво.

Siri изследва 486 пациенти със самооценъчната скала SCL-90, като 48% от изследваните имат леки ОКС и 10% - тежки.

Не всички резултати обаче са такива. Harbishettar оценява ОКС и ОКР сред 69 пациенти с ПБ и 69 контроли, но не открива разлика между групите.

Въпреки че тези резултати не са категорични, известно е, че лезии в базалните ганглии и индуцираният паркинсонизъм продуцират ОКС. Загатнато е и наблюдаваното ОКР при случаи на постенцефалитен паркинсонизъм, а Lauterbach, след като изучава 28 семейства с фамилен паркинсонизъм, открива 5 пъти по-често ОКР в сравнение с общата популация.

Различията могат да се дължат и на дискретни клинични разлики. ОКС при неврологични болести като ПБ могат да са напълно идентични на тези при ОКР, въпреки че като цяло компулсиите са по-чести от обсесиите. Често тревожността е по-ниска и симптомите се приемат като его-синтонни и затова противопоставянето на тези симптоми е по-слабо.

Не трябва да се забравят и анализите на Hardie и съавт., които сочат, че някои от лекуваните с леводопа пациенти започват да правят стереотипни движения, даже организирани ритуали, т.е. симптомите може да са вторични и на лечението.

Напоследък се описват по-чести, повтарящи се, комплексни поведения при лечението на ПБ с допаминови агонисти. Такива поведения се наричат разстройства на контрола на импулсите (РКС), синдром на допаминовата дисрегулация или повтарящо се поведение за търсене на награда. Това са поведенчески разстройства, при които индивидът не успява да устои на желанието да се държи по определен начин, въпреки проблемите, свързани с това поведение, което му причинява дистрес или пречи на социалното му функциониране или работата му. Подобни поведения са патологично комарджийство, компулсивно сексуално поведение, патологично пазаруване, компулсивно хранене и др. Не е рядкост да се наблюдават няколко поведения в един и същ момент или поведения, различни от описаните по-горе, като например трихотиломания. Основна характеристика на тези състояния е, че това са поведения от нормалния репертоар на човешките същества, но тяхната честота или продължителност ги прави дезадаптивни, а индивидът не може да си наложи сам да ги прекрати и те продължават въпреки ясното съзнание, че ще доведат до проблем.

Те често възникват без субективен дистрес, докато не станат интегрална част от поведенческия репертоар на индивида, като все по-трудно се разграничават от поведенчески навик. Макар и да не се знае точната болестност, предварителните оценки за патологично комарджийство са 9.9%, компулсивно сексуално поведение - 4.4%, патологично пазаруване - 7.2%, като това се дължи вероятно на повлияването на D3 рецепторите.

Патологичното комарджийство е персистиращо и повтарящо се залагане, което пациентът не може успешно да контролира, често се прикрива степента до която е стигнало поведението, като понякога дори се достига до незаконни действия с цел да се подкрепи отново поведението.

Компулсивното сексуално поведение се различава при различните хора, като най-често става въпрос за хиперсексуално поведение с необичайни за индивида действия по честота, интензивност или вид. Може да започне като натрапливи мисли или принуда и да се прояви като неподходящи забележки или действия. Някои пациенти повишават само честотата на сексуалните контакти, а други започват да се занимават с порнография, проституция или даже парафилии, като садо-мазохизъм, ексхибиционизъм и др., като това може да става при обичаен контекст (повишено желание за секс с партньора) или без значение от контекста, или при строго определена ситуация.

Компулсивното пазаруване се изразява в прекомерно закупуване на неща, които пациентът не може лесно да си позволи, често такива, от които вече има натрупано голямо количество.

Понякога РКС се различават трудно от други симптоми, които могат да възникнат в хода на ПБ, като манийни и хипоманийни симптоми. При тях неподходящото харчене или сексуалното поведение се дължат не на липсата на контрол, а поради различната перцепция за собствените си възможности (грандиозност) и улеснените контакти или просто по-високото енергитично ниво и повишаването на обичайната за индивида активност. Също така трябва да се направи разлика с ОКР, където свързването на действията с получаването на приятна емоция или награда не е факт.

Въпреки че е ясна връзката между допаминовите агонисти и действието на допамина в системата за оценка на наградата в мозъка, все още не е ясно точно кои пациенти ще развият РКС.

Пациентите и техните близки трябва да бъдат предупредени за тези разстройства още преди да се започне лечението с допаминови агонисти, за да може да има по-засилено наблюдение и при поява на подобен тип поведение да може да се редуцира или прекрати лечението, като това понякога има ефект. Често РКС се появяват на фона на промяна в терапевтичната схема – повишаване на дозата или добавяне на втори медикамент. Спирането или промяната на медикаментите трябва да става под контрол на специалист, за да се избегнат, доколкото е възможно, нежелани странични ефекти и в други области, както и да се оцени наличието на афективна симптоматика или друга мотивация (както е при биполярното разстройство, например). Също така може да се приложи когнитивно-поведенческа терапия или да се наложи външен контрол. Като фармакотерапия могат да се използват антидепресанти или атипични невролептици.

При всички положения клиницистът трябва да продължава да пита и да наблюдава за описаните поведения. Терапевтичната работа остава сложна поради комплексността на поведенията или лошия контрол на ПБ. Спирането на антипаркинсоновите медикаменти не винаги е практично и затова понякога пациентът се включва или оставя на леводопа, която има по-нисък потенциал за такива ефекти. Също така могат да бъдат добавени медикаменти за контрол на поведението, като антипсихотици в ниски дози, антидепресанти, стабилизатори на настроението или дори опиоидни антагонисти. При някои пациенти те обаче влошават двигателните симптоми. Друг подход е поведенческото ограничаване, като лимитиране на финансите или ситуациите, в които се очаква да се прояви поведението.

В посочените по-горе проучвания липсват категорични данни за отсъствието на обсесивно-компулсивни симптоми преди започване на терапията и ПБ, така че е възможно тежестта или продължителността на ПБ да са свързани със засилената изява на ОКС, т.е. колкото по-тежко е засягането на кортико-субкортикалните връзки, толкова по-изявени да са и двата синдрома. Това също налага извода, че може би лечението с атипични антипсихотици и измерването на обсесиите и компулсиите поотделно може да помогне за по-добрия контрол на заболяванията от обсесивно-компулсивния спектър и по-доброто им разбиране. Възниква отново и въпросът дали те всъщност са заболявания, свързани главно с патология в обмена на серотонина, или всъщност са предимно допамин-медиирани.

                

Книгопис:

1. Alegret M, Junque C, Vallderiola F, MARTI M, TOLOSA E . Obsessive-compulsive symptoms in Parkinson's disease.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:394–96.
2. BRENDAN KELLEY, ANDREW DUKER, PETER CHIU. Dopamine agonists and pathologic behaviors. Parkinson disease vol 2012 (2012), Article 603631, 5 pages
3. Graybiel AM, Rauch SL. Toward a neurobiology of obssesive-compulsive disorder. Neuron 2000;28:343–7
4. Harbishettar V, Pal PK, Janardhan Reddy YC, Thennarasu K. Is there a relationship between Parkinson's disease and obsessive-compulsive disorder? Parkinsonism Relat Disord. 2005 Mar;11(2):85-8.
5. HARDIE RJ, LEES AJ & STERN GM - On-off fluctuations in Parkinson's disease. Brain 1984; 107: 487-506.
6. JELLIFE SE - Psychopathology of forced movements and the oculo-gyric crises of lethargic encephalitis.Nervous & Mental Diseases Monograph.New York & Washington, 1932. (Monograph n55).
7. LAUTERBACH EC & DUVOISIN RC - Neuropsychiatric correlates of familial parkinsonism. Neurology 1987; 37(1)
8. MAIA AS, PINTO ASS, BARBOSA ER et al. - Obsessive-compulsive symptoms in patients with Parkinson's disease. In: AMERICAM PSYCHIATRIC ASSOCIATION ANNUAL MEETING, 15th, Toronto, Canadá, 1998.
9. SANJU GEORGE & VIJAYA MURALI. Patological gambling: an overview of assessment and treatment. Advances in psychiatric treatment (2005) vol 11, 405-456.
10. TOMER R, LEVIN BE & WEINER WJ - Obsessive-compulsive symptoms and motor asymmetries in Parkinson's disease. Neuropsych Neuropsychol Behav Neurol 1993; 6:26-30
11. Utter AA, Basso MA. The basal ganglia: an overview of circuits and function. Neuroscience and biobehavioral reviews. 2008;32(3):333-42.