Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2015

Антибактериална терапия на острия среден отит в детска възраст - to treat or not to treat?

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Боряна Върбанова, дм
Клиника по педиатрия, МБАЛ ”Света Анна” – гр. Варна


Острото възпаление на средното ухо (acute otitis media – AOM) е едно от най-честите заболявания в детската възраст.Засяга най-вече първите две години от живота на детето с пик от 6-12 месец. 90% от всички деца са имали най-малко една инфекция на средното ухо до 6-годишна възраст, след което честотата на заболяването намалява. Наблюдава се повече през зимните месеци. Острият среден отит е една от най-честите причини за назначаване на антибактериална терапия в педиатричната практика.

Етиология: Вируси (RSV, рино-, адено-, парагрипни и коронавируси); Бактерии (Str. pneumoniaе, H. influenzae (non-typeable), Moraxella catarrhalis, група А стрептококи, Staph. аureus, Pseudomonas aeruginosa).

Предразполагащи фактори: Инфекции на горните дихателни пътища, аденоидни вегетации, хронични аденоидити, цилиарни дискинезии, алергичен ринит, кранио-фациални аномалии (цепки на небцето), синдром на Даун, пасивно тютюнопушене, изкуствено хранене, използване на биберони или смучене на пръстите, отглеждане в детски заведения и др.

Патофизиология: резултат от абнормна функция на евстахиевата тръба. Свързвайки назофаринкса с тъпанчевата кухина евстахиевата тръба нормално изпълнява следните функции: първична защита на средното ухо, позволява еквилибриране на налягането в средното ухо с атмосферното, предпазва средното ухо от рефлукс на назофарингеално съдържимо, дренира секретите от средното ухо към назофаринкса. При децата тя е по-хоризонтално разположена и това улеснява разпространението на инфекцията от назофаринкса към средното ухо.

Анатомично АОМ преминава през следните фази: оклузия на евстахиевата тръба, хиперемия и оток на тъпанчевата мембрана, пресупурация (ексудация и пролиферация, серозен излив), супурация с перфорация, обратно развитие или компликации.

  

Клинична картина:

Общи симптоми:

Новородени/Кърмачета: нарушено общо състояние, фебрилитет, неспокойствие, плач, докосват ухото, отказ от храна, повръщане, менингизъм.

Деца (2-4 г.): оталгия, температура над 38оС, намаление на слуха, шум в ушите, фебрилни гърчове.

Деца (>4 г.): „класически” симптоми - стрелкаща болка в ухото, засилваща се нощем, намаление на слуха, шум в ушите, оторея.

    

Локални симптоми:

Ранна фаза: от деня на болката и продължава два до три дни. Отоскопия - хиперемия по хода на манубриума, която за часове обхваща цялата мембрана. Релефът е запазен, както и анатомичните подробности на тъпанчевата мембрана.

Фаза на прогресия: Отоскопия – ливиден цвят на тъпанчевата мембрана, бомбиране на тъпанчето, най-изпъкналото място - жълтеникаво от прозираща гной. Перфорация.

   

Диагноза:

За поставяне на диагнозата AOM е необходимо наличие на следните клинични критерии:

  • Анамнеза за внезапно начало на симптомите (давност по-малко от 48 ч.).
  • Наличие на излив в средното ухо – бомбирана тъпанчева мембрана, липса на подвижност на тъпанчевата мембрана, водно-въздушно ниво зад тъпанчевата мембрана, оторея.
  • Признаци на възпаление на средното ухо – изразен еритем на тъпанчевата мембрана, оталгия.

Бомбираната тъпанчева мембрана, отореята (препоръка, сила на доказателство В), оталгията и интензивната хиперемия на тъпанчевата мембрана (препоръка, сила на доказателство С) се считат за кардинални признаци на АОМ (ААР-2013). При липса на данни за излив не може да се постави сигурна диагноза АОМ (препоръка, сила на док. В).

Диагнозата се поставя чрез анамнеза, отоскопия, мезофарингоскопия, риноскопия, тимпанометрия. Лабораторните изследвания установяват левкоцитоза с олевяване, повишена СУЕ и CRP. Микробиологично изследване се взема след парацентеза или непосредствено след перфорация. В останалите случаи микробиологичната проба не е релевантна.

   

Антибактериална терапия

ААР насоки 2013

1. Тежък АОМ – антибактериална терапия при деца над 6 месечна възраст с унилатерален или билатерален АОМ с тежки симптоми на заболяване (умерена или силна оталгия над 48 часа или температура над 39°С) (силна препоръка, сила на доказателство В).

2. Нетежък билатерален АОМ при деца под 2-годишна възраст - антибактериална терапия при деца без тежки симптоми (лека оталгия или по-кратка от 48 часа, температура под 39°С (препоръка, сила на доказателство В).

3. Нетежък унилатерален АОМ при деца от 6 месеца до 2-годишна възраст - антибактериална терапия или проследяване (последното решение се взема съвместно с родителите). При решение за проследяване трябва да има готовност за започване на антибиотична терапия при влошаване или липса на подобрение 48 до 72 часа от началото на симптомите (препоръка, сила на доказателство В).

4. Нетежък АОМ при по-големи деца -антибактериална терапия или проследяване (последното решение се взема съвместно с родителите). При решение за проследяване трябва да има готовност за започване на антибиотична терапия при влошаване или липса на подобрение 48 до 72 часа от началото на симптомите (препоръка, сила на доказателство В).

Няма дискусия при децата под 6 месечна възраст, където по традиция се назначава незабавно антибиотично лечение, независимо от тежестта на заболяването (Rosenfeld R, IJPORL, 2001).

За разлика от предходните ААР guidelines 2004, които препоръчват антибиотично лечение при всички деца от 6-месечна до 2-годишна възраст със сигурна диагноза, новите насоки дават възможност за избор между начална антибиотична терапия и отложена такава при някои болни в този възрастов интервал (Табл. 1). Промяната е подкрепена от доказателства за безопасността на този подход при внимателно наблюдение и готовност за включване на антибиотик при нужда.

    

Табл. 1. Препоръки за начална терапия при некомплициран АОМ (ААР 2013).

Възраст

6 месеца - 2 години

над 2 години

АОМ с оторея

Антибиотик

Антибиотик

Унилатерален или билатерален АОМ с тежко протичане

Антибиотик

Антибиотик

Билатерален АОМ без оторея

Антибиотик

Антибиотик или наблюдение

Унилатерален АОМ без оторея

Антибиотик или наблюдение

Антибиотик или наблюдение

    

Практиката за въздържане или отложено приложение на антибиотик при АОМ възниква в Холандия през 1989 г. Идеята за изчакване 48-72 часа се основава на наблюденията, че голяма част от заболяванията имат спонтанна резолюция за това време (до 80%). Целта на изчакването е да се намали антибиотичната употреба и резистентност на микроорганизмите. Антибиотичното приложение е селектирано и се основава на възрастта на пациентите, тежестта на заболяването и сигурността на диагнозата. Фундаментален момент при този подход е проследяването и комуникацията, и участието на родителите. Селективната терапия намалява цената на лечението и болестността, свързана с антибиотичната употреба и антимикробната резистентност. След въвеждането й процентът на пеницилин-резистентните стрептококи в Холандия намалява до 1.1%. Други проучвания демонстрират 49% редукция на употребата на антибиотици без увеличаване на компликациите.

Противниците на този подход посочват липса на проучвания за ограничената полза от употребата на антибиотици. Акцентира се, че антибиотичната терапия при АОМ е стандартното лечение, което води до по-бързо подобрение на симптомите на заболяването, като напр. оталгия, и предпазва от компликации (най-често перфорация) и рецидиви на заболяването.

    

Емпирична антибактериална терапия (ААР 2013)

Начална терапия:

1. Препоръчва се аmoxicillin, ако детето не е приемало такъв през последните 30 дни, няма съпътстващ гноен конюнктивит и алергия към пеницилин (препоръка, сила на доказателство В).

2. Препоръчва се дъпълнително β-лактамазно покритие при болни, получавали amoxicillin през последните 30 дни, имат съпътстващ пурулентен конюнктивит или анамнеза за рецидивиращи отити, неповлияващи се от amoxicillin (препоръка, сила на доказателство С).

3. При липса на терапевтичен отговор в рамките на 48-72 часа началното антибиотично лечение трябва евентуално да се промени (препоръка, сила на доказателство В).

       

Табл. 2

Начална незабавна или отложена терапия

Терапия след неуспех на предходната (49-72 ч.)

Препоръчана първа линия терапия

Алтернативна терапия - пеницилинова алергия

Препоръчана първа линия терапия

Алтернативна терапия

Amoxicillin (80-90 mg/kg дневно в две дози

Cefdinir (14 mg/kg дневно в 1 или 2 дози)

Amoxicillin-clavulanate (90 mg/kg дневно amoxicillin, с 6.4 mg/kg clavulanate [amoxicillin/clavulanate съотношение, 14:1] в 2 дози)

Ceftriaxone,

3 дни Clindamycin

(30–40 mg/kg дневно в 3 дози), със или без трето поколение цефалоспорин

или

Cefuroxime (30 mg/kg дневно в 2 дози)

или

Неуспех на втория антибиотик

Amoxicillin-clavulanate (90 mg/kg дн. amoxicillin, с 6.4 mg/kg clavulanate [amoxicillin/clavulanate съотношение, 14:1] в 2 дози)

Cefpodoxime (10 mg/kg дневно в 2 дози)

Ceftriaxone (50 mg IM или IV 3 дни)

3 дни Clindamycin

(30–40 mg/kg дн. в 3 дози плюс трето поколение цефалоспорин)

Тимпаноцентеза

Ceftriaxone (50 mg IM или IV 1 до 3 дни)

Консулт специалист УНГ

      

Изборът на висока доза amoxicillin се основава на безопасността на лекарството и етиологичната насоченост към Str. pneumoniae - основен патоген при АОМ. Препоръката не е променена от последната ревизия през 2004 г. Като алтернатива се препоръчва amoxicillin-clavulanate.

По-нови публикации след 2013 г. демонстрират, че само при 1/3 от случаите на АОМ лечението с amoxicillin води до ерадикация на патогените, поради предоминиране в последните години на Haemophilus influenzae и Moraxella catarhalis и тяхната резистентност към amoxicillin. Отчита се също и намаляване на честотата на Str. pneumoniae след започване на масовата имунизация (Табл. 3).

    

Табл. 3. Бактериални причинители на АОМ в САЩ в периода 2011-2014 (Rochester study)

Бактериални причинители на АОМ в САЩ в периода 2011-2014 (Rochester study)

Бактерии

% от всички патогени

Str. pneumoniae

Amoxicillin резистентни

12%

20%

Haemophilus influenzae

Amoxicillin резистентни

56%

50%

Moraxella catarrhalis

Amoxicillin резистентни

22%

100%

По Pichichero, Contemporary Pediatrics, 2015

       

Няколко плацебо-контролирани проучвания от последните 2 години демонстрират предимствата на amoxicillin/clavulanate и цефалоспорини с бета-лактамазна активност пред amoxicillin. Доказва се предимството на amoxicillin/clavulanate пред cefdinir в head to head проучване, като се отчита обаче по-добрият комплайънс към последния поради по-малобройните гастроинтестинални странични ефекти и добрите органолептични качества.

Въпреки че макролидите не са включени в новите препоръки на ААР, поради антимикробна резистентност, мащабно проучване върху над 4 милиона деца с АОМ под 13-годишна възраст демонстрира най-нисък неуспех от лечение при приложението им (в ранния период на наблюдение до 7-мия ден) в сравнение с всички останали антибиотици.

Оптималното продължение на терапията продължава да е обект на дебат. Препоръчваният 10-дневен курс произхожда от лечението на стрептококов фаринготонзилит. Настоящите препоръки са:

—  10-дневен стандартен курс на лечение се препоръчва при деца под 2-годишна възраст и деца с тежък АОМ.

—  7-дневен курс на лечение с перорален антибиотик е ефективен при деца от 2-5 години със среднотежък и лек АОМ.

—  5-7-дневен курс на лечение се препоръчва при деца над 6-годишна възраст с лек и средно-тежък АОМ.

    

Заключение

Оптималният терапевтичен подход при децата с АОМ продължава да бъде обект на дискусии и промени. Това е естествен процес на пренагласа на нашата медицинска практика към променящия се свят на микробиологичното ни обкръжение, актуалния ресурс от диагностични и терапевтични средства, социални тенденции и доказателства от най-нови проучвания. Целта е осигуряване на максимално ефективно и безопасно лечение на едно от най-честите заболявания в педиатрията във всичките му възрастови аспекти.

    

 

Книгопис:

1. Casey JR, Kaur R, Friedel VC, Pichichero ME. Acute otitis media otopathogens during 2008 to 2010 in Rochester, New York. Pediatr Infect Dis J. 2013;32(8):805-809.
2. Casey JR, Block SL, Hedrick J, Almudevar A, Pichichero ME. Comparison of amoxicillin/clavulanic acid high dose with cefdinir in the treatment of acute otitis media. Drugs. 2012;72(15):1991-1997.
3. Casey J R and M E Pichichero. Acute otitis media: Update 2015. Contemporary Pediatrics, 01 March 2015.
4. Ilechukwu G. C., C. G. A. Ilechukwu, A. C. Ubesie. Otitis Media in Children: Review Article. Open Journal of Pediatrics, 2014, 4, 47-53.
5. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013;131(3):e964-e999.McGrath L J., S Becker-Dreps, V Pate et al. Trends in Antibiotic Treatment of Acute Otitis Media and Treatment Failure in Children, 2000–2011. PLOS ONE | www.plosone.org 1 December 2013 | Volume 8 | Issue 12 | e81210.
6. Pichichero ME. Otitis media. Pediatr Clin North Am. 2013;60(2):391-407.
7. Tapiainen T, Kujala T, Renko M, et al. Effect of antimicrobial treatment of acute otitis media on the daily disappearance of middle ear effusion: a placebo-controlled trial. JAMA Pediatr. 2014;168(7):635-641.
8.Venekamp RP, Sanders S, Glasziou PP, Del Mar CB, Rovers MM. Antibiotics for middle-ear infection (acute otitis media) in children. Cochrane review, 31 January 2013.