Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2015

Предимства на кардиоселективните бета-блокери

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Иван Груев, дм, доц. д-р Валентина Минчева, дм1, д-р Александър Алексиев2
1Национална многопрофилна транспортна болница „Цар Борис ІІІ”, гр. София 2Национална кардиологична болница, гр. София


Резюме: Бета-блокерите са основни медикаменти в терапията на сърдечно съдовите заболявания, чието приложение в последните години предизвиква дискусии. Целта на настоящия обзор е да покаже предимствата на кардиоселективните бета-блокери.

Ключови думи: бета-блокери, кардиоселективност, метаболитен синдрoм, ХОББ, периферно-съдова болест, еректилна дисфункция.

Бета-блокерите са били в продължение на десетки години един от крайъгълните камъни в лечението на сърдечно-съдовите заболявания. Съвременните ръководства за терапия при сърдечна недостатъчност (СН), исхемична болест на сърцето (ИБС), хипертрофична кардиомиопатия (ХКМП) и ритъмни нарушения, както и за предоперативна подготовка при несърдечна хирургия и за профилактика на внезапна сърдечна смърт (ВСС) посочват бета-блокерите като медикаменти на първи избор[1,2,3,4,5]. По отношение на артериалната хипертония (АХ) обаче съществуват различия, като последните британски и американски методични указания поставят бета-блокерите на по-задна позиция в терапевтичната схема, докато Европейското ръководство за поведение при АХ запазва тяхното място като медикаменти на първи избор[6,7,8]. Основната причина за тези различия са многобройните и отдавна известни нежелани странични ефекти на бета-блокерите: умора, депресия, влошаване на метаболитните показатели (включително и увеличаване честотата на нововъзникнал диабет), влошаване на бронхиалната обструкция и периферно-съдовата болест. В допълнение повечето проучвания на по-новите класове антихипертензивни медикаменти (АСЕ-инхибитори АРБ, калциеви антагонисти, диуретици) срещу Атенолол са показали предимства на новите препарати. Това се обяснява най-често с факта, че Атенолол понижава брахиалното, но увеличава централното аортно налягане, докато другите медикаменти в по-голяма или по-малка степен намаляват периферното и централното аортно налягане[9].

След всичко казано дотук, логично изниква въпросът дали тези странични ефекти са клас специфични? С други думи еднакви ли са бета-блокерите и дали тяхната ера в кардиологията е към своя край?

За да отговорим на тези въпроси, нека първо си припомним как действат бета-блокерите. Те блокират свързването на норадреналина и адреналина с бета-рецепторите в нервите и по този начин пречат на предаването на нервни импулси. В човешкия организъм има три вида бета-рецептори: β1 - в сърцето, очите и бъбреците, β2 – в белите дробове, гастроинтестиналния тракт, черния дроб, матката, кръвоносните съдове и скелетната мускулатура, β3 - в мастните клетки[10].

Бета-блокерите действат основно върху β1- и β2-рецепторите и чрез блокирането им те понижават сърдечната честота, намаляват кислородната консумация на сърцето, намаляват възбудимостта на миокарда и честотата на аритмиите и понижават артериалното налягане.

                

Има ли разлика между различните бета-блокери?

Разделени са основно в 2 групи – кардиоселективни (които действат само или основно на сърцето, т.е. на β1-рецепторите), като Bisoprolol, Nebivolol, Metoprolol, Atenolol Acebutolol и др.; и неселективни (с по-обширно действие в организма, т.е. на β1 и β2-рецепторите), като Propranolol, Carvedilol, Sotalol, Pindolol Timolol и др. (Фиг. 1).

Фиг. 1. β2/β1 съотношение на селективност инвитро към β-рецепторите при хора.

              

От Фиг. 1 се вижда, че разликата в β1 към β2-селективността може да достигне 20:1![11].

Това води до редица предимства на кардиоселективните бета-блокери. Редица проучвания (най-вече с бизопролол и небиволол) доказват, че приложението на кардиоселективните бета-блокери не влошава глюкозния и липиден метаболизъм[12,13,14] (Фиг. 2, 3, 4).

Фиг. 2. Бизопролол: бета1-селективност и липиден метаболизъм при дългосрочна терапия.

                     

Фиг. 3. Бизопролол: бета1-селективност и глюкозен метаболизъм при хипертоници със захарен диабет тип 2 (2 ч. след прилагане).

Фиг. 4. Благоприятни метаболитни ефекти на Небивол.

  

          

Трябва да отбележим, че кардионеселективният Карведилол също има благоприятен метаболитен профил, но това се дължи на неговите допълнителни вазодилатативни и антиоксидантни свойства.

По отношение на бронхиалната обструкция от 80-те години на 20-ти век до наши дни се натрупаха множество доказателства, че приложението на кардиоселективни бета-блокери в обичайните терапевтични дозировки не само не влошават значимо белодробната функция, но и удължават продължителността на живота на пациенти с ХОББ.

Фиг. 5. Бета1-селективност и дихателна функция при пациенти с ИБС и ХОББ.

      

На Фиг. 5 се вижда как високоселективният Бизопролол не влошава резистентността на дихателните пътища, за разлика от по-ниско селективния Атенолол [15].

Трябва да отбележим, че при употреба на много високи дози β2-блокадата започва да се проявява и при кардиоселективните бета-блокери, и в такива случаи може и да се появи влошаване на бронхоспазъма.

Същото може да се каже и при приложение на кардиоселективните бета-блокери при периферно съдова болест - терапевтичните дозировки не влошават значимо периферното кръвообращение, за разлика от неселективните бета-блокери, Фиг. 6[16].

Фиг. 6. Бета1-селективност и периферно кръвообращение.  

      

Важно е да отбележим, че пациентите с периферно-съдова болест много често имат и ИБС и също често се нуждаят от оперативно лечение, а това са клас І индикации за приложение на бета-блокери! Логично е в тези случаи отново да предпочетем кардиоселективните препарати.

Още по-очевидни са предимствата на кардиоселективните бета-блокери при пациенти с еректилна дисфункция, като тук особено подходящ е Небиволол, защото освен β1-селективност, той притежава и качеството вазодилататор и на донор на азотен окис[17] (Фиг. 7).

Фиг. 7. Небивол и сексуална функция – благоприятни ефекти.

    

По същите причини Небиволол значимо редуцира и централното аортно налягане, за разлика от Атенолол[18,19].

В заключение трябва да кажем, че неселективните бета-блокери имат все по-ограничено приложение. Пропранолол е предпочитан медикамент единствено при портална хипертония и тиреотоксикоза. Карведилол е медикамент на избор при лечение на сърдечна недостатъчност, а Соталол при някои ритъмни нарушения.

От групата на кардиоселективните бета-блокери единствено употребата на Атенолол трябва да се ограничи, тъй като той доказано повишава централното аортно налягане.

Бизопролол, Небиволол и Метопролол са медикаменти на първи избор в кардиологичната практика.

           

        

Книгопис:

1. Montalescot G et al, ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease Eur Heart J 2013;34:2949–3003 - doi:10.1093/eurheartj/eht296.
2. Mc Murray J et al, ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847.
3. Kristensen S et al, ESC/ESA Non-Cardiac Surgery Guidelines - Eur Heart J (2014) 35 , 2383–243.
4. Elliott P et al, Guidelines for diagnosis and management of Hypertrophic cardiomyopaty Eur Heart J (2014) 35:2733-2779 - doi/10.1093/eurheartj/ehu284
5. Camm A J et al, 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747.
6. Krause T et al, Management of hypertension: summary of NICE guidance BMJ2011; 343doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.d4891(Published 25 August 2011).
7. James P et al, 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427.
8. Mancia G et al, 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension European Heart Journal:34;2159–2219.
9. McEniery CM. Antihypertensive drugs and central blood pressure. Curr Hypertens Rep. 2009;11:253–9.
10. Baker J, The selectivity of β-adrenoceptor antagonists at the human β1, β2 and β3 adrenoceptorsBr J Pharmacol. 2005 Feb; 144(3): 317–322.
11. Smith C and Teitler M. Beta-blocker selectivity at cloned human beta1- and beta2-adrenoceptors.Cardiovasc Drugs Ther 1999; 13: 123-126.
12. Frithz G. 5th Internat Symposium on Cardiovascular Pharmacotherapy, Minneapolis, Abstract 1993.
13. Janka HU et al. J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl. 11): 96–99.
14. Schmidt AC, Graf C, Brixius K, et al. Blood pressure-lowering effect of nebivolol in hypertensive patients with type 2 diabetes mellitus: the YESTONO study. Clin Drug Investig. 2007;27:841–9.
15. Dorow P. Effects of single oral doses of bisoprolol and atenolol on airway function in nonasthmatic chronic obstructive lung disease and angina pectoris Eur J Clin Pharmacol 1986;31:143–147.
16. Krämer B et al. Comparison of bisoprolol with other β-adrenoceptor-blocking drugs J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl 11): S 46–57.
17. Brixius K, et al. Nitric oxide, erectile dysfunction and beta-blocker treatment (MR NOED study): benefit of nebivolol versus metoprolol in hypertensive men. Clin Exp Pharmacol Physiol 2007; 34:327-31.
18. Agabiti-Rosei E, Porteri E, Rizzoni D. Arterial stiffness, hypertension, and rational use of nebivolol. Vasc Health Risk Manag. 2009;5:353–60.
19. Cockcroft J. A review of the safety and efficacy of nebivolol in the mild hypertensive patient. Vasc Health Risk Manag. 2007;3:909–17.