Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2015

Специален гост

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Даниела Петрова
Началник на Белодробно отделение към Катедрата по пропедевтика на вътрешните болести на УМБАЛ "Александровска"


                    

                      

                                

Проф. д-р Даниела Петрова завършва медицина с отличие в Медицинска академия – гр. София. Придобива специалност по Вътрешни болести през 1986 г. и по Пневмология и фтизиатрия през 1990 г. През 2002 г. печели конкурс и става доцент по белодробни болести, а от 2013 г. е професор. От 2012 г. е началник на Белодробното отделение в Клиниката по пропедевтика на вътрешните болести в УМБАЛ Александровска. Тя е преподавател в Медицински университет – София.

Член е на Българското дружество по белодробни болести и главен редактор на списанието му „Торакална медицина“. Член е и на европейското, и американското научно дружес­тво по респираторни заболявания.                            

              

Проф. Петрова, как се насочих­те към специалността белодробни болести?

Заболяванията на белите дробове са моя слабост може би от началото на кариерата ми.  Започнах работа в голяма болница в гр. Кюстендил, където попаднах във вътрешно отделение с насоченост белодробни заболявания. Когато започнах работа като асистент в Катедрата по пропедевтика на вътрешните болести, отново попаднах в отделение по белодробни заболявания. Всъщност съм облагодетелствана от факта, че работейки в клиника по вътрешни болести, успях да работя не само в областта на белодробните болести, но и на сърдечно-съдовите и гастроинтестиналните заболявания, и първата специалност, която придобих, беше тази по вътрешни болести. Това, което е необходимо на всеки един специалист, изграждащ се в областта на медицината, е да има базисни познания по вътрешни болести. Една голяма грешка, която бе направена, е оставянето на заден план на специалността вътрешни болести и възможността директно да се придобива тясна специалност. Вярно, отделя се някакъв минимум за запознаване с вътрешните болест­и, но тези лекари остават ощетени.

               
Смятате ли това за пропуск в образователната практика?

Белодробните болести са дял на вът­решните болести, защото организмът работи като един комплексен механизъм и всички органи и системи са взаимно свързани. Най-близката връзка е между белодробните болести и сърдечно-съдовите заболявания. Това е един кръг на циркулация, при който всяко едно заболяване (дали сърдечно-съдово или белодробно) са взаимно свързани и оказват влияние по отношение патоморфологията и промените в съответните органи, а и на целия организъм в хода на развитие на болестта.

Според мен бъдещето е във възстановяването на вътрешните болести като базисна квалификация, над която вече да се изграждат познанията по тясната специалност. Мога да кажа, че в редица страни тази практика е възстановена. В мои разговори с изтъкнати специалисти по вътрешни и белодробни болести оставам притеснена от факта, че всички са изключително учудени, след като споделя тази наша организация за придобиване на следдипломна квалификация. Ако отворим един сайт за търсене на специалис­ти за работа в чужбина, може би в 60-70% от обявите се търсят специалисти по вътрешна медицина. Така че това е една голяма грешка на Министерс­твото на образованието и Министерс­твото на здравеопазването. Вярно, че изисква повече време, но успоредно с това създава специалисти, които могат комплексно да подхождат към заболяванията.

            
Откроявате ли определено заболяване в последните години?

Едно от социално-значимите заболявания в нашата практика е хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ). Заболяване, което единствено показва тенденция за увеличаване на смъртността в годините, като се очаква от 4-5-та причина за смърт да до­стигне до 3-та през 2020-та година. Това само по себе си определя сериозност­та на проблема, тъй като се касае за заболяване, което показва прогресия, и което влошава качеството на живот и физическия толеранс на човека. То протича с изразена симптоматика, която води до дискомфорт по отношение на пациента – чувството за недостиг на въздух е изключително страшно и драматично като преживяване. Освен това тези хора постепенно развиват усложнения, сред които хронична дихателна и сърдечна недостатъчност. В последните години редица изследвания докзаха, че ХОББ е заболяване, чиято патогенеза е свързана с нискостепенно системно възпаление. Това  е връзката с други болести, засягащи сърдечно-съдовата и ендокринната система, т.е. с множество съпътстващи други заболявания, т.нар. коморбидитет. В последните 2-3 години вече се говори за мултиморбидни състояния, т.е. ХОББ е едно заболяване в групата на множество други с подобни патогенетични механизми. При тях участие в развитието им имат медиатори, които стимулират нискостепенното възпаление и оксидативния стрес, отключени от различни фактори. Обикновено се развива не само белодробно заболяване, а повече от 2-3 съпътстващи, значими заболявания, предимно на сърдечно-съдовата и ендокринната система, които всъщност оформят цялостната картина и изискват не само тесни познания в област­та, а и познания като специалист по вътрешни болести.

         
Ще ни представите ли отблизо Катедрата по пропедевтика на вътрешните болести, и по-специално Белодробното отделение, което ръководите?

Катедрата по пропедевтика на вът­решните болести е първата катедра в рамките на първия медицински факултет в България. Ние всички сме ученици и последователи на проф. Стоян Киркович, който създава катедрата. Имам удоволствието да спомена, че до края на годината ще излезе една малка книга, която съдържа автентични негови записки за работещите по това време лекари. Наречена е „Тетрадката на проф. Стоян Киркович”. Успоредно с това, ние публикуваме негови студии в рубриката „От архива”, която излиза в списанието на Българското дружество по белодробни болести "Торакална медицина". В нея представяме част от терапевтичните му беседи и клинични записки. Те са много интересни, тъй като има постулати, които са в сила за заболяванията на целия организъм, включително и на белодробните болести, до ден-днешен.

Както споменах, Катедрата по пропедевтика на вътрешните болести е многопрофилна клиника, в която се лекуват различни вътрешни болести в три специализирани отделения. Началник на Катедрата по пропедевтика на вътрешните болести е проф. д-р Огнян Георгиев. Аз съм началник на Отделението по белодробни болести, което е с 25 легла. Имаме възможност да работим с абсолютно всички белодробни заболявания, с изключение на белодробната туберкулоза, за която има отделни звена на лечение.

В отделението имаме съвременна лаборатория за функционално изследване на дишането, в която освен показателите на външното дишане, можем да изследваме и дифузия на газовете. Също така имаме добре оборудван бронхоскопски кабинет, където се провеждат съвременни инвазивни методи на изследване, с възможност за поставяне на ранна диагноза не само на съвременния бич на нашето общество – рака на белия дроб, но също така и за провеждане на някои малки лечебни процедури. Разбира се, основната ни дейност е диагностична, тъй като в рамките на Александровска болница няма клиника по гръдна хирургия. Но ние имаме една изключително добра колаборация с Клиниката по гръдна хирургия и Бронхологичното отделение в СБАЛББ „Св. София”.

Трябва да подчертая, че сме оборудвани със съвременна бронхоскопска апаратура, видеосистема, както и възможност за провеждане на автофлуоресцентна бронхоскопия, метод който ни дава възможност да локализираме много малки лезии на белия дроб и съответно подобрява нашите диагностични възможности. Освен това имаме възможност за провеждане на белодробни биопсии, трансбронхиални биопсии, биопсии на плеврата, трансторакална биопсия под компютър-томографски контрол.  Тези съвременни методи ни помагат за ранната и прецизна диагноза на редица белодробни болести – злокачествени заболявания на белия дроб и плеврата, пневмофибрози с различна генеза и др. В отделението се лекуват изключително голям брой пациенти с белодробна тромбоемболия, най-вече такива с рецидивиращи инциденти, като се провеждат съвременни методи на изследване. В Александровска болница имаме възможност за провеждане на SPECT/CT и мултислайз компютър-томография, пулмоангиогра­фия. Тези съвременни диагностични методи  ни помагат не само в диагностиката, но и за правилно целенасочено лечение.
Но може би най-ценната придобивка е лабораторията ни по сънна апнея, създадена от проф. д-р Огнян Георгиев. Това е един дял от нашата дейност, с който се занимаваме повече от десет години и имаме над 2 000 пациенти. Ежедневно правим полисомнографски записи, за да установим характера на дихателните нарушения по време на сън, като най-често се касае за обструк­тивна сънна апнея. Това е състояние, при което на фона на хъркане, което е неравномерно, настъпват периоди на спиране на дишането (апноични паузи) с неефективни движения на дихателната и коремна мускулатура и след период от време с различна продължителност (от 10-20 секунди, понякога до минута) дишането се възстановява. Този цикъл може да се повтаря повече от 100-300 пъти по време на сън. Освен синдрома на обструктивната сънна апнея диагностицираме и други форми на дихателни нарушения по време на сън – централна сънна апнея с алвеоларна хиповентилация и др. Тези състояния са причина за влошаване на редица други заболявания в организма.

Висок процент от хората, особено мъжете, страдат от обструктивна сънна апнея. Към нея са предразположени хора с наднормено тегло, затлъстяване, хора, които имат по-голяма обиколка на шията. Характерни са симптомите на тежка дневна сънливост, умо­ряемост непосредствено след събуж­дане, главоболие, нарушения в паметта и концентрацията. Много често обструктивната сънна апнея е една от основните причини за пътно-транспортни произшествия. Тъй като в България не се провежда скрининг, чисто емпирично в нашата дейност установяваме, че голяма част от работещите като професионални шофьори на различни превозни средства или работещи с машини, които изискват концентрация, страдат от това заболяване. Освен това, то е свързано с влошаване на други съпътстващи, придружаващи болести.
По време на апноичните паузи, настъпва рязко спадане на парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв (хипоксемия), което води до хипоксия на всички органи. При хора, които нямат дихателни проблеми и дихателна недостатъчност, това е интермитентна нощна хипоксия, т.е. през деня те могат да бъдат с нормални или близки до нормалните стойности на кислорода, нормален въглероден двуокис, а през нощ­та да проявят хипоксемия и/или хиперкапния. Продължителната и тежка нощна хипоксия при тези болни води до подтискане на редица рецептори на централно ниво в мозъка, като инсулиновите рецептори, рецептора за лептин. Това е свързано с развитието на метаболитен синдром при тези пациенти. От една страна, страна, в следствие на затлъстяването, от друга страна, на инсулиновата резистентност, те развиват значително по-често захарен диабет. Получава се един порочен кръг. Влошава се кръвното налягане или много често те са с нощна, или резистентна, трудно поддаваща се на лечение хипертония, сърдечна недостатъчност, аритмии. Голям е процентът на т.нар. внезапна смърт по време на сън при млади хора с тежката форма на това заболяване.

Правим пълен полисомно­графски запис (с 64 канала) на фазите на съня, на мозъчната активност, движението на очите, електрокардиограма, потока на въздуха през носа, мускулната активност, сатурация на кислорода, нива и продължителност на десатурационните епизоди. След използване на съответен софтуер определяме точната диагноза, тежестта на болестта и възможностите за лечение. Лечението се извършва с т.нар. неинвазивна вентилация. В отделението има възможност за титриране и провеждане на лечение с лабораторни апарати и пациентът още на 2-3-ия ден усеща подобрение на състоянието си.
Използваме два вида апарати: за пациенти, които нямат съпътстващи заболявания и не са усложнени, това са т.нар. CPAP апарати. За пациентите с множество тежки съпътстващи заболявания използваме друг тип апарати – BiPAP, които подават налягането на две нива – не само при вдишване, но и при издишване. Това е изключително важно, защото когато подаваме налягане само по време на вдишване ние затормозяваме издишването и вместо да постигнем положителен ефект, напротив, влошаваме състоянието. Пациентът не се чувства комфортно, а задухът се задълбочава. Така че при пациентите със съпътстващи заболявания, с дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност, с тежки метаболитни нарушения, правилното решение е използването на BiPAP апарати. Разбира се, при по-тежките случаи има друг тип устройства, това са сервовентилаторите, които ние използваме в клинични условия, докато CPAP и BiPAP могат да се използват за лечение в домашни условия.

              
Достъпен ли е този тип лечение за пациентите?

Какъв е проблемът, никъде в системата на българското здравеопазване не съществува социална форма за подпомагане на тези пациенти. В документите на НЗОК няма включено амбулаторно лечение с неинвазивна вентилация на синдрома на обструктивна сънна апнея и другите форми на дихателни нарушения по време на сън, т.е. няма възможност за някаква реимбурсация по отношение на апаратното лечение в домашни условия. Това е изключително голям проблем, тъй като все пак това са апарати, които не са евтини и трябва да се закупят от пациента със собствени средства.

Същото е и по отношение на кислородо-терапията в домашни условия. Повечето от пациентите с хронични белодробни заболявания в един момент от развитието на болест­та развиват хронична дихателна недостатъчност, която постепенно се задълбочава и тези хора се инвалидизират. Те имат нужда от допълнително, заместващо лечение – добавяне на кислород, при съответен режим и по-стриктно следене не само от специалист, но и от общопрактикуващите лекари. Разбира се, това изисква лечение в домашни условия с кислород. Има възможности, тъй като вече съществуват портативни кислородни концентратори, но те също не се поемат под никаква форма нито от здравната каса, нито от други държавни организации.
От друга страна, остава въпросът за квалификацията и обучението на общопрактикуващите лекари. Мисля, че белодробните болести остават на заден план. Разбира се, те поемат тези пациенти, изписвайки медикаментите, които се назначават след консултативните прегледи. Но например за едно заболяване като ХОББ, изискваните за година прегледи на базата на диспансеризация от специалист са два, което е изключително недостатъчно. Една голяма част от пациентите в хода на заболяването го обострят (особено в есенно-зимния и пролетния сезон, в следствие на вирусни, бактериални инфекции, влошаване на метеорологичните условия, запрашеност) и се създава трудност за достъпа им до специалисти. Самите общопрактикуващи лекари все още не са добре информирани, особено по отношение новите препоръки за лечение не само на ХОББ, но и на астмата.

Може би тук трябва да се помисли и за намиране на механизъм за достъп до специалисти или увеличаване броя на диспансерните прегледи в рамките на година за тези пациенти. Имаше идеи във връзка с реформата на здравеопазването, която така и не се осъществява в пълен порядък, ХОББ да остане в рамките на лечение и наблюдение предимно от общопрактикуващите ле­кари. Мнението ми е, че това е изключително неразумно, тъй като ХОББ е тежко социално-значимо заболяване с прогресиращ ход и екзацербации, с множество съпътстващи заболявания, повишена смъртност и изисква много по-обширни познания и по-комплексен подход.