Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


Гръдна болка с дифузна инверсия на Т-вълната


45-годишен мъж се оплаква от левостранна, пробождаща плеврална болка в гърдите, която се влошава. Болката се е появила една седмица по-рано, като преди появата ú е имал суха кашлица няколко дни. Първоначално болката е била локализирана по страничната стена на гръдния кош, след което се е разпространила субстернално и към лявата аксила. Болката е свързана със задух и световъртеж. Пациентът не е имал температура, втрисане, храчки, обилно изпотяване, скорошни пътувания или симптоми, наподобяващи настинка. От анамнезата има данни за хиперлипидемия и хиатална херния. Пациентът пуши един пакет цигари на ден и е със затлъстяване.

От физикалния преглед няма данни за остър дистрес в покой. Жизнените показатели са нормални с изключение на пулса 108 уд./мин. Сатурацията на кислород е 94% на въздуха в помещението. При аускултацията на бял дроб се установява чисто везикуларно дишане. Аускултацията на сърце е с данни за ритмична сърдечна дейност и се долавя добавен трети тон. Не е имал периферен оток или болезненост в долните крайници при палпация. Направена е електрокардиограма (ЕКГ).Фиг. 1


ВЪПРОС:

Въз основа на анамнезата, физикалния преглед и данните от ЕКГ, коя от следните е най-вероятната диагноза?


Отговор:

Обсъждане

Верен отговор:
Е: Белодробна емболия, вследствие от венозната тромбемболия

Изследването на нивото на тропонина в кръвта е отрицателно, но резултатите за нивото на Д-димер са повишени. Ангио­графията на гръдния кош показва обширна двустранна тромб­емболична болест със седловидна емболия. Фокалната лезия в областта на лингулата съответства на белодробен инфаркт. Ехокардиографията е с данни за нормална левокамерна фракция на изтласкване, но има дилатирана дясна камера със силно намалена систолна функция и умерена до тежка белодробна хипертония.

Белодробната емболия, проява на венозната тромбоемболия, има висока смъртност. Симптомите на белодробната емболия включват диспнея, гръдна болка, кашлица, хемоптиза, тахи­пнея и синкоп. Симптомите могат да се влошат при усилие. При физикалния преглед може да се установят хрипове, тахикардия, изпотяване и добавен трети или четвърти тон на сърцето. Може и да няма симптоми на дълбока венозна тромбоза. Белодробната емболия се диагностицира с ангиография.

Няма патогномонични ЕКГ промени при белодробната емболия, въпреки това е възможно да има: синусова тахикардия, предсърдно мъждене или трептене, девиация на сърдечната ос, десен бедрен блок, ST-елевация или депресия, инверсия на T-вълната в прекордиалните отвеждания и в III, Q вълна в III и аVF отвеждания и дълбока S вълна в I и aVL отвеждания. ЕКГ на този пациент показва синусова тахикардия, отклонение на дясна сърдечна ос, удължен QT интервал, дифузно обърнати Т вълни, които са по-видни в прекордиални отвеждания, както и добре познатия, но рядко срещан десностранен модел (проминираща S вълна в I отвеждане и Q вълна и обърнати T вълна в III отвеждане).

Дифузната инверсия на T-вълната е неспецифична промяна, която се смята, че е свързана с освобождаване на катехоламини, но е без прогностична стойност.

Типичната стенокардна болка в гърдите, свързана с остър коронарен синдром, е пробождаща болка, която се влошава при усилие или емоционален стрес и се подобрява при почивка или с нитроглицерин. Болката може да пропагира към челюстта, шията, рамото или лявата ръка. ЕКГ промените включват ST-елевация или депресия, нови Q вълни и инверсия на T-вълната. Тези промени обикновено са локализирани в съответните отвеждания, свързани с тази част на миокарда, която е засегната. Повишените нива на тропонин се свързват с увреждане на сърдечната мускулатура.

Гастроезофагеалната рефлуксна болест може да имитира стенокардията. Болката се описва като парене в субстерналния район, шията или челюстта. Тя обикновено се свързва с диспепсия, повръщане или кисел вкус в устата и се влошава при легнало положение или след обилно хранене. Няма промени в ЕКГ.

Перикардитът се проявява с остра плеврална болка в гърдите, която се влошава в легнало положение и се подобрява в седнало положение или с тяло, наведено напред. При физикалния преглед от аускултацията на сърцето може да има перикардно триене. Типичните ЕКГ промени включват дифузна ST-елевация или PR депресия, причинена от субепикардиално предсърдно увреждане.

Плевритът е възпаление на плеврата. Чести причини са вирусни инфекции, инфекции на белодробния паренхим и автоимунни заболявания. Типичната проява е внезапна, остра, плеврална болка в гърдите. ЕКГ показва синусова тахикардия.

Състояние

Характеристика

ЕКГ ПРОМЕНИ

Остър коронарен синдром

Пробождаща болка, която се влошава при усилие или емоционален стрес и се подобрява при почивка или с нитроглицерин, болката пропагира към челюстта, шията, рамото или лявата ръка.

ST-елевация или депресия, нови Q вълни и инверсия на T-вълната.

Гастроезофагеална рефлуксна болест

Парене в субстерналния район, шията или челюстта; обикновено се свързва с диспепсия, повръщане или кисел вкус в устата.

Няма.

Перикардит

Остра плеврална болка в гърдите, която се влошава в легнало положение и се подобрява в седнало положение или с тяло, наведено напред; плеврално триене.

Дифузна ST-елевация или PR-депресия.

Плеврит

Внезапна поява на остра плеврална болка в гърдите, свързана с вирусни инфекции, инфекции на белодробния паренхим или автоимунни заболявания.

Синусова тахикардия.

Белодробен тромбемболизъм

Диспнея, гръдна болка, кашлица, хемоптиза, тахипнея или синкоп, влошава се при усилие, може да се свърже и с други прояви на дълбока венозна тромбоза.

Ритъмни нарушения; Инверсия на Т-вълната, десностранен модел (проминираща S вълна в I-во отвеждане и Q вълна и обърната T вълна в III-то отвеждане).