Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2016

Повърхностни възпаления на окото Конюнктивити

виж като PDF
Текст A
д-р Ана Георгиева
Очна болница „Зора“, гр. София


Конюнктивититe представляват възпаление на повърхностната мукозна обвивка на очната ябълка (конюнктивата), покриваща склерата и вътрешната повърхност на клепачите. Терминът „червено око“ често се използва при този вид патология, защото характеризира един от най-манифестните белези – зачервяването на окото (хиперемия), дължащо се на разширението на конюнктивните кръвоносни съдове. Други симптоми могат да включват секрет, сълзене (епифора), светлобоязън (фотофобия), сърбеж и оток на клепачите. Обикновено конюнктивитите протичат без болка и без намаление на зрението. Изключение правят случаите със засягане на роговицата от процеса (кератоконюнктивит) (Фиг. 1).

Фигура 1: Kератоконюнктивит

  
Конюнктивитите могат да се класифицират според:

  1. Продължителността на протичане (остри – с продължителност до 3 седмици, и хронични – с продължителност над 3 седмици).
  2. Етиологията – инфекциозни и неинфекциозни. Инфекциозните причинители биват бактерии, вируси, фунги, протозои, хламидии. Неинфекциозните включват алергични, химически агенти, чужди тела.
  3. Според засягането на околните тъкани конюнктивитите могат да се разделят на блефароконюнктивит (ангажиране и на клепачите) и кератоконюнктивит (ангажиране и на роговицата).


Инфекциозни конюнктивити

Бактериални конюнктивити

Те са чест причинител на „червено око“. Бактериалната контаминация на конюнктивата става посредством различни начини: от инфектиран човек, чрез контаминирани предмети, ръце, тоалетни принадлежности, както и от собствените секрети при инфекции на назофаринкса или синусите. Най-честите бактерии, причинители на конюнктивит, са Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Corynebacterium, Moraxella species и Pseudomonas aeruginosa. Освен зачервяването друг чест симптом при тези конюнктивити е наличието на гъст гноен секрет, от който клепачите са залепнали и трудно се отварят сутрин при ставане от сън. Симптомите обикновено започват от едното око, като в рамките на няколко дни се засяга и другото. Този вид конюнктивити не водят до намаление на зрението и обикновено са самоограничаващи се (Фиг. 2 и 3).

Фигура 2 и 3: Гноен секрет при бактериален конюнктивит

  

Лечението на бактериалните конюнктивити се провежда с антибиотици, най-добре след взимане на микробиологична посявка с оцветяване по Gram и извършване на антибиограма. Често обаче при тежко изразени симптоми веднага се започва лечение с широкоспектърен антибиотик, който след излизане на микробиологията при необходимост може да бъде коригиран. Топикалните антибиотици под формата на капки или мехлеми включват аминогликозиди, флуорхинолони и макролиди, които могат да се използват самостоятелно или при наличието на смесена флора – комбинирано. Лечението обикновено изисква 1-2 седмици, в зависимост от тежестта на процеса.

Хламидийните конюнктивити са особена група бактериални конюнктивити, причинявани от Chlamydia trochomatis – вътреклетъчно развиващ се патоген, отговорен за три различни конюнктивни синдрома: конюнктивит с включвания при възрастни и новородени, трахома и lymphogranuloma venereum. Конюнктивитът с включвания при възрастни се причинява от серотипове D-K и е най-честата причина за хроничен конюнктивит. Специфичен белег за него е разрастването на малки, зърнести образувания по клепачната конюнктива, наречени фоликули. Симптомите при това заболяване варират в широки граници. При някои пациенти то може да протече като остър гноен конюнктивит, но най-често има съвсем леко изразени симптоми за седмици и месеци – зачервяване, мукозен секрет, крусти по миглите, залепване на клепачите, сълзене, светлобоязън, чувство на чуждо тяло. Диагнозата се поставя чрез остъргване на конюнктива, оцветяване на препарата по Giemsa и доказване на вътреклетъчните включвания (Фиг. 4).

Фигура 4: Хламидиен конюнктивит с разрастване на специфични образувания по конюнктивата – фоликули
  



Лечението на хламидийните конюнктивити е с топикални антибиотици – тетрациклин, еритромицин, азитромицин, флуорхинолони. Поради честата асоциация обаче с генитална хламидиаза се препоръчва използването на системни такива.

Вирусните конюнктивити са по-чести от бактериалните. Те са силно заразни, защото вирусите се предават и по въздушно-капков път при кихане и кашляне. Тези конюнктивити имат по-дълъг ход на протичане от бактериалните (около 2-4 седмици) и в някои случаи могат да имат трайни последствия за зрението. Най-честите причинители са херпесни, аденовируси, коксаки вируси, eнтеровируси, варицела зостер вирус (VZV). Вирусен конюнктивит може да съпровожда някои инфекции на горните дихателни пътища, напр. грип, морбили, варицела и др.

Аденовирусите са най-честите причинители на вирусни конюнктивити. Те са ДНК-вируси, включващи 40 серотипа, разпределени в групи от A-F. Най-често предизвикват различни по тежест инфекции на горните дихателни пътища. Този вид конюнктивити показват известна сезонност, като са по-чести през ранната пролет и късна есен. Очното засягане е под формата на фоликуларен конюнктивит, протичащ със зачервяване на очите, воднист секрет, чувство на чуждо тяло, често увеличени преаурикуларни лимфни възли, точковидни кръвоизливи по конюнктивата и фоликуларна реакция, най-често по долната клепачна конюнктива. Симптомите обикновено започват от едното око и в рамките на няколко дни се засяга и другото, обикновено в по-лека степен. Познати са 4 вида аденовирусна очна инфекция: фарингоконюнктивна треска, епидемичен кератоконюнктивит, спорадичен фоликуларен конюнктивит и хроничен папиларен конюнктивит.

1. Фарингоконюнктивната треска (ФКТ) се причинява от аденовируси със серотип 3 и 7. Тя е силно заразно заболяване, протичащо с температура, фарингит, фоликуларен конюнктивит и увеличени, болезнени регионални лимфни възли. Заразяването става по въздушно-капков път от респираторни секрети, също и от басейни. Инкубационният период варира между 5-12 дни. Този вид конюнктивит не засяга роговицата. Специфично лечение няма (Фиг. 5 и 6).

Фигура 5: Конюнктивит при ФКТ
  

  
Фигура 6: Фарингит при ФКТ
  



2. Епидемичният кератоконюнктивит (EKC) се причинява от аденовируси със серотип 8, 19 и 37. Този вид конюнктивит също е силно заразен и протича под формата на епидемии. Освен по въздушно-капков път се предава още чрез замърсени ръце, тоалетни принадлежности, медицински инструментариум. Заболяването протича със силно зачервяване на конюнктивата, дразнене, чувство на чуждо тяло, фотофобия, епифора, оток на клепачите, фоликуларна реакция на конюнктивата и увеличени лимфни възли, най-често преаурикуларни. Обикновено този вид конюнктивит е самоограничаващ се, с ход на протичане около 2-3 седмици. Засягането на роговицата, което e специфично за него, започва след 4-тия ден от началото на симптомите. Роговицата се засяга в 80% от случаите под формата на епителни лезии и впоследствие под тях се формират субепителни инфилтрати, в резултат на имунната реакция срещу вируса.

При 20-50% от болните тези лезии могат да персистират седмици до месеци и в редки случаи да доведат до трайно намаление на зрението (Фиг. 7 и 8). Лечението е симптоматично и цели най-вече облекчаване на симптомите – изкуствени сълзи, имуностимулатори, топикални антибиотици при насложена бактериална инфекция. Етиологично лечение няма.

Фигура 7: Остра фаза на EKC



Фигура 8: Мътнини на роговицата след прекаран EKC

    
     
Herpes simplex конюнктивит и кератоконюнктивит

Вирусът на Herpes simplex обикновено засяга очната повърхност, но в някои случаи може да ангажира и дълбоките слоеве на окото – стромата на роговицата, ириса, цилиарното тяло, хориоидеята. Както при всички други инфекции с този вирус, и очното засягане се характеризира с първична инфекция, последвана от латентен период, през който вирусът остава неактивен в нервните ганглии и може да се активира отново, предизвиквайки рецидивиращи инфекции.

Първичната инфекция обикновено се развива в детска възраст и протича като самоограничаващ се конюнктивит без засягане на роговицата. В някои случаи се развива везикуларен блефарит – зачервяване на клепача и поява на малки мехурчета, изпълнени с бистра течност, които еволюират в крусти. Рецидивиращата инфекция е по-типична за възрастните. Тя обикновено се развива като епителен кератит, наричан още дървовиден кератит, който протича със сълзене, чувство на чуждо тяло и характерната дървовидна лезия на роговицата, оцветяваща се с флоуресцеин.

Множествени рецидиви на заболяването могат да доведат до намалена чувствителност на роговицата, разязвяване и трайни цикатрикси, силно намаляващи зрителната острота.

Лечението бива с локални средства (Ацикловир или Ганцикловир мехлем, поставяни 5 пъти/дн.) или перорално (табл.

Ацикловир 400 mg 5 пъти дневно или Валацикловир 1000 mg 3 пъти дневно). Локалните кортикостероиди са противопоказани при епителния кератит, но са ефективни в комбинация с противовирусното лечение в по-нап­редналите стадии на заболяването, със засягане на дълбоките слоеве на роговицата (дисциформен или стромален кератит), за опрозрачаване на мътнините, както и при увеит.

Herpes zoster ophthalmicus е отговорен в ¼ от всички случаи на herpes zoster и представлява реактивация на вируса на varicella zoster в очния клон на тригеминалния нерв. Активирането на латентния вирус обикновено се провокира от намален имунитет при възрастни хора, имунокомпрометирани, след тежко боледуване или вследствие на силен стрес.

Заболяването се манифестира с периорбитален обрив, строго разположен в едната половина на лицето в зоната на засегнатия нерв, силно изразена, стрелкаща болка в тази област и при някои пациенти – конюнктивит, кератит, увеит, парализи на очедвигателни нерви. Конюнктивитът е една от най-честите прояви на заболяването и се манифестира със силно изразена хиперемия, оток на конюнктивата и точковидни хеморагии. Дългосрочните последствия от Herpes zoster ophthalmicus могат да траят месеци и години и включват хронично очно възпаление, намалено зрение и перманентни болки – постхерпетична нев­ралгия.

Противовирусните медикаменти – Ацикловир, Валацикловир и Фамцикловир са основният принцип на лечение на този конюнктивит и са най-ефективни, ако бъдат започнати в първите 72 ч. от заболяването.
Хеморагичните конюнктивити най-често се причиняват от Коксаки (Coxsackie group A24) и Ентеровируси (Еnterovirus E70). Те възникват под формата на малки епидемии при неспазване на добра хигиена. Манифестират се с ексцесивно зачервяване, силно изразен оток на конюнктивата, субконюнктивни хеморагии. Ходът на протичане е около 5-7 дни.

Няма етиологично лечение.

Фигура 9: Блефароконюнктивит при първична херпесна инфекция

  
Фигура 10: Повърхностен кератит

   
Фигура 11: Дълбок кератит при рецидивираща херпесна инфекция

   
    
Неинфекциозни конюнктивити

Алергичните конюнктивити представляват очно възпаление, дължащо се на реакция на свръхчувствителност към различни алергени: дървесни и тревни полени, прах, дим, козметични средства, медикаменти и др.

Оплакванията включват зачервяване и оток на конюнктивата, сърбеж, оток на клепачите и сълзене. Често се съп­ровождат от ринит, като в тези случаи състоянието се обозначава като алергичен риноконюнктивит.

Симптомите при острите алергични конюнктивити се дължат на освобождаването на хистамин от клетките на имунната система, наречени мастоцити. Той предизвиква вазодилатация и дразни нервните окончания. Сърбежът е най-честият симптом при алергичните конюнктивити, наличен при 75% от пациентите.

Най-честите алергени са полените и затова алергичните конюнктивити се проявяват най-често през пролетно-летния сезон – сезонен алергичен конюнктивит.

Целогодишният алергичен конюнктивит най-често представлява алергия към домашен прах и по-специално към съдържащите се в него акари. Лечението с антихистаминови средства, стабилизатори на мастоцитите и нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) под формата на капки е безопасно и в повечето случаи ефективно. В по-тежките случаи се налага прилагането на локални кортикостероиди, но за ограничен период от време с оглед на техните странични ефекти: повишаване на очното налягане и развитие на катаракта. При неповлияващите се случаи средство на избор са имуномодулаторите – цик­лоспорин (топикално в концентрация 0.5-2%) и такролим (унгвент, прилагащ се локално върху клепачите). Ако алергенът се идентифицира, той трябва да се избягва възможно най-много.

Верналният кератоконюнктивит (VKC) и атопичният кератоконюнктивит са хронични алергични заболявания, при които различни клетки на възпалението (еозинофили, мастоцити, фибробласти) променят нормалния хистологичен строеж на конюнктивата.

VKC е заболяване на детската възраст, засягащо предимно момчета, и показва известно географско разпределение в страните с топъл климат. Типично за това заболяване е разрастването на специфични образувания по клепачната конюнктива (папили), които  придават вид на калдъръм. Гигантските папили в някои случаи могат да доведат до механично разязвяване на роговицата. Лечението на този вид алергичен конюнктивит е с кортикостероиди.

Гигантският папиларен конюнктивит не е истинска алергична реакция, а резултат от повтарящо се механично дразнене на конюнктивата. Такъв в някои случаи се развива при употреба на контактни лещи.

Фликтенуларният керато­ко­нюн­ктивит представлява реакция на свръхчувствителност към бактерии. Чести патогени, които го причиняват, са Staph. aureus, Mycobacterium tuberculosis, Chlamydia и Candida.

Токсичните конюнктивити представляват увреждане на очните тъкани от различни вещества, най-често медикаменти или техните консерванти. Токсичният агент при хронична употреба може да предизвика фоликуларна или папиларна реакция на конюнктивата. Времето и степента на развитие на тази реакция е в зависимост от дозата и концентрацията на увреждащия агент. Типичен пример за развитие на такава реакция е при пациенти с глаукома, които ежедневно в продължение на години приемат няколко вида топикални медикаменти за понижаване на очното налягане.

Консервантите в очните капки (бензалкониев хлорид, тимерозал, хлорбутанол), както и разтворите за контактни лещи в някои случаи също могат да предизвикат токсична реакция.

Към токсичните конюнктивити се отнасят и химическите изгаряния с киселини и основи. Изгарянията с основи обикновено са по-тежки. В по-леките случаи се развива само конюнктивит, но в по-тежките може да се засегне роговицата, тя да помътнее или дори да се стигне до некроза и перфорация. Спешното лечение на тези изгаряния е обилна иригация с вода до достигане на неутрално pH 6-8.

Диференциалната диагноза на червеното око включва освен конюнктивит още редица заболявания, голяма част от които представляват сериозна заплаха за зрението – кератит, иридоциклит, остър глаукомен пристъп, чуждо тяло.

Затова прегледът от офталмолог е задължителен преди започване на лечението.

Фигура 12: Варицела зостер конюнктивит

    
Фигура 13: Хеморагичен конюнктивит

   
Фигура 14: Специфични образувания на клепачната конюнктива (папили) при тежък хроничен алергичен конюнктивит

   
  

   
    

книгопис:
1.    Azari, AA; Barney, NP. Conjunctivitis: a systematic review of diagnosis and treatment. JAMA: the Journal of the American Medical Association 2013 (16): 1721–9
2.    Bielory L, Friedlaender. Allergic conjunctivitis. Immunol Allergy Clin North Am 2008; 28 (1): 43–58
3.    Morrow GL, Abbott RL; Conjunctivitis. American Family Physician Vol. 57/No. 4, 1998
4.    Mark J. Mannis, Marian S. Macsai, Arthur C. Huntley (1996). Eye and skin disease. Lippincott-Raven. Retrieved 2014-04-23
5.    Rose P. Management strategies for acute infective conjunctivitis in primary care: a systematic review. Expert Opin Pharmacother 8 (12): 1903–21