Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


Преждевременен пубертет при 8-годишно момиче


Осемгодишно момиче пристига с оплакване за появата на вторични полови белези. При детето няма анамнеза за други заболявания и то не приема лекарства.

При физикалния преглед развитието на гърдите е класифицирано като Tanner 1, а пубисното окосмяване – като Tanner 3. Тя има уголемен клитор (Фиг. 1) и леко акне по лицето. Нейната височина е 138 см, а теглото й e 32 кг.

Лабораторните изследвания показват базалното ниво на 17-хидроксипрогестерон (17-OHP) – 5 860 ng/dL (при граница на нормата за предпубертетна възраст при момичетата по-малко от 110 ng/dL), общо ниво на тестостерон – 56 ng/dL (1.94 nmol/L, референтен диапазон по-малко от 32 ng/dL (1.11 nmol/L), дехидроепиандростерон сулфат от 87 mcg/dL (2.35 μmol/L, референтен диапазон от 3-85 mcg/dL (0.08 до 2.29 μmol/L).


ВЪПРОС:

Въз основа на анамнезата и физикалния преглед, коя от следните е най-вероятната диагноза?


Отговор:

Обсъждане

Верен отговор:
Б. Некласическа вродена надбъбречна хиперплазия

За разлика от класическата форма, пациентите с вродена некласическа хиперплазия на надбъбреците нямат симптоми при раждането. Вродената надбъбречна хиперплазия се причинява от дефект в биосинтеза на кортизол, обикновено предизвикан от дефицит на 21-хидроксилаза. При дефицит на 21-хидроксилаза, прекурсорите на кортизола се натрупват и се включват в производството на андрогени. Така, вродената надбъбречна хиперплазия, свързана с дефицит на 21-хидроксилаза, се характеризира с нарушен биосинтез на кортизол и излишък на андрогени със или без дефицит на алдостерон.

Различните степени на загуба на ензимната функция са причинени от CYP21 генна мутация, която има два клинични фенотипа: класическа и некласическа вродена надбъбречна хиперплазия. Момичета с класическата форма имат неясни гениталии при раждането със или без загуба на натрий. Поради хиперандрогенемията пациентите с некласическа форма развиват широк спектър от клинични прояви по-късно в детството или като възрастни.

Симптомите могат да включват преждевременен пубертет, клиторомегалия и акне при деца или хирзутизъм, акне, алопеция, безплодие, олигоменорея/аменорея, клиторомегалия и поликистозни яйчници в началото на зрелостта. Проучванията показват, че пациентите с вродена хиперплазия на надбъбреците са изложени на повишен риск от метаболитен синдром. Некласическата вродена надбъбречна хиперплазия може да бъде погрешно диагностицирана като синдром на поликистозните яйчници, защото някои от клиничните им прояви се припокриват.

Тестът с кортикотропиново стимулиране може да бъде необходим за диагностика на некласическа вродена надбъбречна хиперплазия. Тестът се основава на измерването на 17-OHP преди и 1 час след интравенозно приложение на 0.25 mg Козинтропин (Cortrosyn), синтетична версия на адренокортикотропен хормон. Ако 17-OHP е в рамките на нормалното, трябва да се направи тест с кортикотропинова стимулация. Повишени нива на базалните 17-OHP са диагностични.

Пациенти със симптоматична некласическа вродена надбъбречна хиперплазия трябва да бъдат лекувани с глюкокортикоиди, които да потискат андрогенния излишък. Хидрокортизонът е глюкокортикоидът за избор при деца. За разлика от класическата форма, пациентите с некласическа вродена хиперплазия на надбъбреците не се нуждаят от стрес дози Хидрокортизон.

Надбъбречните карциноми са по-често при деца, отколкото при възрастни. Като цяло, тези тумори са функционални или хормон-продуциращи. Поради секрецията на андрогени (дехидроепиандростерон сулфат) вирилизацията е най-честата клинична проява при момичета. Адренокортикалният карцином може да бъде диагностициран с компютърна томография на надбъбреците.

Преждевременното адренархе се дължи на преждевременно активиране на зона ретикуларис на надбъбрека по неизвестни причини. При момичета, състоянието води до развитието на пубисно окосмяване преди осем годишна възраст, без други признаци на пубертет. Въпреки това преждевременното адренархе не води до клиторомегалия и нивата на андроген са нормални за етапа на развитие на пубисното окосмяване. Много момичета с преждевременно адренархе развиват клинични прояви на синдром на поликистозните яйчници като възрастни.

Туморите на половата връв възникнат от негерминативната част на половите жлези, имат нисък малигнен потенциал и често са функционални. Някои от тези тумори, като Sertoli-Leydig и Leydig туморите, могат да произвеждат андрогени, главно тестостерон. Съответно пациентите развиват клинични прояви на хиперандрогенизъм и при образни изследвания на яйчниците те имат абнормен изглед. Хирургичната резекция е основното лечение за рак на яйчника и адренокортикалните тумори (Табл. 1).

Диагноза

Характеристики

Адренокортикален карцином

Функционален тумор (хормон продуциращ). Вирилизация при момичета. Диагностицира се с компютърна томография на надбъбреците.

Некласическа вродена надбъбречна хиперплазия

Без симптоми при раждането. Хиперандрогенемията води до симптоми в детството или в по-късна възраст. Повишените нива на 17-OHP са диагностични, но е необходим кортикотропин стимулиращ тест при нормални нива на 17-OHP.

Преждевременно адренархе

Преждевременна активация на зона ретикуларис по неизвестна причина. Пубисно окосмяване преди 8-годишна възраст, без други признаци на пубертет. Нормални нива на андрогените.

Тумор на половата връв

Произлиза от гонадните негерминативни клетки. Често е функционален. Може да произвежда андрогени, което да доведе до клиничната картина на хиперандрогенемия. Образното изследване на яйчниците е абнормно.