Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2016

Алергични конюнктивити

виж като PDF
Текст A
д-р Г. Петрова
СОБАЛ „Пентаграм“, гр. София


Бързо променящите се фактори на околната среда и динамичният начин на живот доведоха до сериозен ръст на алергичните заболявания сред населението на земята. Около 45% от хората по света имат някакъв тип алергия, като в 20% тя е с очна изява.

Тип I (т.нар. незабавна) хиперсензитивна реакция настъпва веднага след контакта на сенсибилизиран организъм със специфичен антиген. Това стимулира отделянето на имуноглобулин Е (IgE), който води до дегранулация на мастоцитите. В резултат на това се освобождава голямо количество медиатори от каскадата на възпалението – хистамин, триптаза, химаза, хепарин, хондроитинсулфат, простагландини, тромбоксани, левкотриени и др. Всички тези медиатори повишават съдовия пермеабилитет и миграцията на еозинофили и неутрофили в тъканите.

Причините за алергичните конюнктивити са многобройни. Най-често това са всички полени (тичинков прашец, спори от дървета, треви, храсти). Други чести алергени се крият в коз­метичните продукти (кремове, грим, боя за коса, шампоани), битовите химикали и препарати за почистване. Много често причина за алергията са разтворите за дезинфекция и съхранение на контактни лещи, консервантите в тях и в различните препарати капки за очи. Голямо значение имат работната среда, условията на живот, контактът с животински косми и секрети, домашният прах и др.

Типове алергични конюнктивити

  1. Сезонен алергичен конюнктивит.
  2. Вернален кератоконюнкти­вит (VCK).
  3. Атопичен кератоконюнктивит (AKC).
  4. Гиганто-папиларен конюнктивит (GPC).

   

Сезонен алергичен конюнктивит

Патогенеза

Атопията е генетична предиспозиция за алергичен отговор на различните видове алергени. Острият риноконюнктивит е най-честата форма на очна и назална алергия изобщо. По данни на СЗО засегната е 20% от популацията.

Сезонният алергичен конюнктивит се проявява основно през пролетта и лятото, като най-честите алергени са дървесни и тревисти полени. През зимата се наблюдава затихване на симптомите, поради намаляване на трансмисията на алергените в студените климатични условия.

Клинична картина

  • Проявява се с преходни остри атаки на зачервяване, сълзене, сърбеж в очите, асоциирани с кихане и назална секреция.
  • Наблюдава се изразен оток на клепачите, инекция на конюнктивата, хемоза, в резултат от повишения пермеабилитет на съдовете, папили на конюнктивата (Фиг. 1).

Фигура 1:

   
Лечение

  • Стабилизатори на мастоцитите – ефективни за профилактика между острите епизоди и подходящи за продължителна употреба.
  • Антихистамини – ефективни в острата фаза, тъй като блокират хистаминовите рецептори и бързо повлияват клиничната картина.
  • Комбинирани препарати (антихистамин + стабилизатори на мастоцитите).
  • Кортикостероиди – много ефективни при тежки случаи. Атакуват 1-во ниво на каскадата на арахидоновата киселина, чрез блокиране на фосфолипазата. Имат сериозни странични ефекти – забавено зарастване на епителните дефекти, повишаване на вътреочното налягане, катаракта и др.
  • НСПВС (нестероидни противовъзпалителни средства).
  • Изкуствени сълзи – имат бариерна функция и подобряват локалната защита на лигавицата. Спомагат за отмиване на алергените и медиаторите на възпалението.


Вернален кератоконюнктивит (ВКК)

Патогенеза

Важна роля играят IgE и клетъчно-медиираните имунни механизми.

Винаги двустранен и рецидивиращ процес. Най-често се среща при момчета обикновено в първата декада от живота им (средно около 7-годишна възраст). В 95% от случаите симптомите силно намаляват в късна тийнейд­жърска възраст.
ВКК е рядък в регионите с умерен климат, но е много сериозен здравен проблем в районите с тропически климат. Около 3/4 от пациентите имат асоциирана атопия, а 2/3 имат фамилна анамнеза за атопия. Някои от пациентите развиват астма и кожна екзема в детска възраст.

Клинична картина    

Характеризира се с интензивен сърбеж, сълзене, фотофобия, чувство за чуждо тяло, парене, мукозен секрет.

Наблюдават се няколко различни форми на ВКК:

  • Палпебрална форма на ВКК

- С предимно засягане на горно-тарзалната конюнктива. Честа асоциация със засягане на роговицата, поради тесен контакт между възпаления горен тарз и роговичния епител.

- Дифузна палпебрална хипертрофия на конюнктивата на горния тарз.

- Макропапили – с плоска полигонална форма, като паваж (Фиг. 2).

Фигура 2:


  

- Мукозни депозити около и между папилите.

  • Лимбална форма:

- Типично засягане на чернокожи и азиатци.

- Наблюдават се желатинозни папили по лимбалната конюнктива, често с бели петна по техния връх (т.нар. петна на Трантас) – детрит на дегенерирали епителни клетки и еозинофили (Фиг. 3).

Фигура 3:

  • Смесена форма – едновременно засягане на горноклепачната и лимбалната конюнктива.
  • Кератопатия – много по-честа при палпебрална форма:

- Точковидни епителни ерозии – в горната част на роговицата.

- Епителни макроерозии в резултат на некроза от токсините на възпалителната реакция

- Язви и плаки.

- Псевдогеронтоксон – при реци­ди­вираща лимбална форма се по­­лучават изменения, наподобяващи arcus senilis (белезникави дъго­видни помътнявания).

- Периферна суперфициална васкуларизация.

Пациентите с ВКК имат висока честота на кератоконус!

Лечение

  • Топикално – стабилизатори на мастоцитите:

- Антихистамини.

- Стероиди.

- Ацетилцистеин – при мукозни депозити и плаки.

- Циклоспорин – при резистентни на стероиди тежки форми.

  • Системно

- Имуносупресивна терапия – кортикостероиди, циклоспорин, азатиоприн.

- Орални антихистамини.

  • Хирургия

- Суперфициална кератектомия – за премахване на плаките и епитела до ръба на дегенериралата зона.

- Амниотична мембрана – с тарзорафия при тежки улцерации.


Атопичен кератоконюнктивит (АКК)

Патогенеза

Билатерален симетричен процес, който засяга млади мъже. Доста често след дългогодишна анамнеза за тежък атопичен дерматит. АКК е хроничен процес, водещ до трайни увреждания на зрителната острота. Протича без ремисии със сезонни вариации.

Клинична картина

  • Симптоми – по-тежки от тези при ВКК – двустранен сърбеж, водниста секреция, зачервяване, фотофобия.
  • Клепачи – зачервяване на кожата, задебеляване и мацериране на кожата, оформяне на фисури, мадароза (загуба на мигли), хроничен стафилококов блефарит.
  • Конюнктива – мукопуролентен конюнктивит върху горните и долните тарзални плочки и долния форникс:

- Цикатризация и инфилтрация на конюнктивата.

- Стеснение на долния форникс.

- Симблефарон и кератинизация на карункулата.

  • Роговица – точковидни епителни дефекти в долната 1/3 от роговицата:

- Образуване на плаки и суперфициална васкуларизация.

- Предиспозиция за кератоконус, вторични бактериални и гъбичкови инфекции, Нerpes simplex инфекция.

Лечение

Както при ВКК, но АКК има много по-слаб отговор и изисква продължителна терапия:

  • Към локалната терапия се добавят антибиотични препарати.
  • Системна терапия – с антихистамини, антибиотици, а при тежки форми  – циклоспорин.


Гиганто-папиларен конюнктивит

Патогенеза

Имуномедиирана възпалителна реакция на горнотарзалната конюнктива:

  • Асоциира се с употребата на контактни лещи – поради мукозни депозити и целуларен дебрис върху лещите.
  • Наблюдаван при очно протезиране, персистиращи конци след извършена оперативна интервенция.

Клинична картина

  • Симптоми – чувство за чуждо тялозачервяване, сърбеж, непоносимост към контактните лещи
  • Белези – повишена мукозна секреция:

- Микропапили по горната тарзална конюнктива.

- Макропапили с цикатризация (Фиг. 4).

Фигура 4:

   
Лечение

  • Отстраняване на контактните лещи и замяната им с еднократни.
  • Използването на ензимни таблетки и пероксидни разтвори за почистване на контактните лещи.
  • Полиране на очните протези.
  • Локална терапия със стабилизатори на мастоцитите, стероиди, изкуствени сълзи без консервант.