Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2016

Хипертиреоидизъм - медикаментозно или оперативно лечение?

виж като PDF
Текст A
д-р Калин Видинов, дм
Клиника по ендокринна хирургия, УСБАЛЕ „Акад. Ив. Пенчев“, МУ – София


Хипертиреоидизмът е състояние на повишена хормонална продукция на щитовидната жлеза. То може да бъде предизвикано от три заболявания – Базедова болест, базедофицирана струма и токсичен аденом. Най-честата причина за хипертиреоидизъм е Базедовата болест. Клиничната картина може да е явна или скрита, с редуване на периоди на активност и такива на ремисия. В днешни дни Базедовата болест е признато мултисистемно заболяване, характеризиращо се с дифузно уголемена щитовидна жлеза, тиреотоксикоза, инфилтративна офталмопатия. За идеалното лечение на Базедовата болест се нуждаем от медикамент, въздействащ мигновено върху патологичните прояви на заболяването, постигащ и поддържащ еутиреоидно състояние (нормална хормонална продукция), имащ минимални странични ефекти и разумна цена. За съжаление, за момента такъв медикамент все още не е открит и лечението на Базедовата болест си остава емпирично – тиреостатични медикаменти, последвано от радиоактивна йодна аблация или тотална тиреоидна резекция. Всички съвременни проучвания препоръчват хирургичното лечение като метод за дълготрайно и сигурно лечение. Хирургичното лечение е с незабавни резултати и с нисък процент на рецидивите.

Впечатляващата клинична съвкупност от драстично уголемена щитовидна жлеза, екзофталм, тахикардия и нервност са описани в медицинската литература още преди повече от 150 години. Хипертиреоидизмът (тиреотоксикозата) е описан за първи път от Parry през 1786 г., но неговото описание е публикувано едва след смъртта му през 1825 г. Това заболяване се описва още и от von Basedow[1]. В днешно време за име на това заболяване в по-голямата част от континентална Европа е възприело именно неговото име – Базедова болест. В по-голямата част от англоговорящите страни популярност е добило като болест на Graves, поради подробната монография, издадена от него за това заболяване. През 1922 г. Плумер започва да запознава медицинската общност с теорията си за хипертиреоидизма. Той въвел подготовката с луголов разтвор у хипертиреоидни пациенти. Именно това прави една от най-смъртоносните операции в хирургията в една от най-сигурните.

Хипертиреоидизмът е състояние на повишена хормонална продукция на щитовидната жлеза. То може да бъде предизвикано от три заболявания – Базедова болест, базедофицирана струма и токсичен аденом.

Базедовата болест е едно от най-честите автоимунни заболявания в световен мащаб и най-честата причина за хипертиреоидизъм. Основният рис­ков фактор за заболяването е женският пол. Причината за това е модулиращият ефект на естрогените върху автоимунния отговор. Други рискови фактори, можещи да доведат до появата на заболяването, са инфекция с Yersinia enterocolitica, генетични фактори, стрес и други. Тютюнопушенето не се свързва пряко с появата на заболяването, но оказва влияние върху появата на екзофталм[2,3]. Досега не е доказана ролята на единичен ген за появата на заболяването[4,5]. Базедовата болест се причинява от тиреоид­стимулиращи антитела, които се свързват и активират тиреотропния рецептор на повърхността на тироцитите. Това активира синтеза на цикличен аденозин монофосфат и стимулира хормоналната продукция на щитовидната жлеза. При пациенти с Базедова болест се откриват и антитела срещу тиреоидната пероксидаза и тиреоглобулина. Това води до поява на промени и в редица други органи и системи на организма – сърдечно-съдовата, ЦНС и други. Тиреоидстимулиращите антитела не водят само до увеличена хормонална продукция. Те довеждат до хипертрофия и хиперплазия на щитовидните фоликули.

Клиничната картина на Базедовата болест може да е явна или скрита, с редуване на периоди на активност и такива на ремисия[7]. В днешни дни Базедовата болест е признато мул­тисистемно заболяване, характеризиращо се с дифузно уголемена щитовидна жлеза, тиреотоксикоза, инфилтративна офталмопатия[8] и по-рядко инфилтративна дермопатия. Според причината, която ги предизвиква, симптомите на заболяването се разделят на причинени от повишеното количество щитовидни хормони и на системни, причинени от наличието в системната циркулация на автоантитела, насочени срещу тиреоидеята, очите и кожата. Обикновено в клиничната практика при един пациент не се проявяват всички симптоми, а определена комбинация от тях. Най-често срещаните симптоми са нервност, лесна умора, раздразнителност, сърцебиене, непоносимост към топлина, отслабване, тремор и нарушен менструален цикъл при жените. Кожата на пациентите е топла и влажна. Тя наподобява коприна. Пациентите могат да имат побеляване на косата, витилиго или онихолизис. С напредване на заболяването космите на пациентите може да изтънеят и да се появи алопеция[9].

При половината от пациентите се развива офталмопатия. Причината за нея е наличието на възпалителен инфилтрат от активирани Т-клетки в очедвигателните мускули и екстраорбиталната съединителна тъкан. Предполага се, че този инфилтрат се проявява вследствие на кръстосана реактивност на автоантителата срещу тиреотропния рецептор с млади фибробласти[10]. Други оплаквания, причинени от това изместване, са фотофобия, диплопия и променена зрителна острота. С напредване на заболяването може да се наблюдава еритем на клепачите, конюнктивални кръвоизливи, хемози, сълзене и едем на клепача[11,12].

За идеалното лечение на Базедовата болест се нуждаем от медикамент, въздействащ мигновено върху патологичните прояви на заболяването, постигащ и поддържащ еутиреоидно състояние (нормална хормонална продукция), имащ минимални странични ефекти и разумна цена[12]. За съжаление, за момента такъв медикамент все още не е открит и лечението на Базедовата болест си остава емпирично (тиреостатични медикаменти), последвано от радиоактивна йодна аблация или тотална тиреоидна резекция. Всеки един от тези методи има своите положителни и отрицателни страни. Факторите, определящи метода на лечение, са възраст, наличие на офталмопатия, размерите на щитовидната жлеза, наличие на компресивни симптоми, субстернално разположение на щитовидната жлеза, противопоказния на радиоактивно лечение, алергия към тиреостатици, наличие на щитовидни възли, повлияване от предишно лечение и, разбира се, предпочитанията на пациента.

Тиреостатичните медикаменти са първото средство, целящо достигане на еутиреоидно състояние[13]. То може да остане единствено лечение само когато имаме първоначално малка щитовидна жлеза, намаляване големината на щитовидната жлеза след тиреостатично лечение, биохимичен еутиреоидизъм с постигане на стойности на ТСХ в нормални граници и намаляване на титрите на автоантителата. Тиреостатичните медикаменти блокират едно или няколко стъпала в биосинтезата и секрецията на тиреоидните хормони.

Поради голямата честота на рецидивите медикаментозното лечение, като основно средство на избор, се препоръчва при възрастни пациенти с малка по обем щитовидна жлеза (до 40 g), при пациенти с леко повишени стойности на Т3 и Т4 и при пациенти с бързо понижаване на големината на щитовидната жлеза след тиреостатично лечение. При всички останали пациенти продължителната медикаментозна терапия постига ремисия, но при 40% от пациентите се появява рецидив още на втората година от откриването на заболяването[12]. Основните недостатъци на тирео­статичните медикаменти са, на първо място, наличието на забавено действие – латентен период от 2 до 6 седмици поради натрупаното депо от готови хормони в щитовидната жлеза и на второ място, големият процент на рецидиви на заболяването – 69% от пациентите след 2 год. от откриването на заболяването[9,15,16]. Именно по тези причини медикаментозната терапия, като основно лечение, се препоръчва при леки случаи, при пациенти с нискостепенна дифузна струма, при деца и възрастни пациенти.

Основното преимущество на радиоактивната йодна аблация е избягването на ежедневното неколкократно приемане на тиреостатични медикаменти и елиминирането на симптомите на хипертиреоидизма. Това лечение обаче води до повишен риск от ранен или късен хипотиреоидизъм с последваща доживотна заместителна терапия (рискът е 3% за година). Достигането на еутиреоидно състояние не става веднага след провеждане на лечението. Обикновено то се постига 4 до 6 месеца след еднократна терапия, но при голяма жлеза може да се наложи повтарянето на аблацията. При редица пациенти се наблюдава като страничен ефект на радиационната експозиция хиперпаратиреоидизъм.

Радиоактивната йодна аблация е противопоказана както по време на бременността, така и по време на кърменето. Също така вследствие на радиоактивната йодна аблация имаме повишен риск от поява на тумори на щитовидната жлеза, малигнена транс­формация при млади пациенти и поява на офталмопатия.

Хирургичното лечение на Базедовата болест се характеризира с три предимства – бързото и ефективно елиминиране на хипертиреоидизма, избягване на страничните ефекти от радиоактивно облъчване и осигуряване на материал за патологоанатомично изследване[12,17]. Последната особеност е от изключително значение, тъй като има доказателства, че при приблизително 20% от пациентите, оперирани за Базедова болест и дискретни тиреоидни възли, се установява карцином на щитовидната жлеза.

Следващото по честота заболяване, водещо до хипертиреоидизъм, е токсичната полинодозна струма (ТПС). Нодозна хиперплазия се наблюдава тогава, когато се появят островчета с абнормален растеж из цялата щитовидна жлеза[18]. За разлика от Базедовата болест, при която хиперфункцията се дължи на стимулация от автоантитела, при ТПС хиперфункцията се дължи на промяна на клетъчната биология, най-вероятно на базата на соматична мутация, активираща цАМФ. Появата на ТПС е постепенен процес. Редица проучвания посочват, че са необходими средно 17 години, за да се развие ТПС от нодозна струма. ТПС възниква тогава, когото един или няколко тиреоидни възела придобиват автономност от хормоналната регулация и започват да произвеждат тиреоидни хормони в по-големи дози от необходимото[19]. Останалата част на паренхима на жлезата функционира нормално и тя компенсира с намаляване на продукцията си. С други думи в началото един или няколко фоликула в една дифузна струма придобиват по-голям растежен и функционален стимул, отколкото останалият паренхим. С течение на времето те нарастват и тяхната функция не може да бъде компенсирана чрез изключване на останалия паренхим чрез ТСХ регулация. Така една еутиреоидна полинодозна струма се превръща в ТПС. Винаги има плавен преход от една еутиреоидна струма в токсична.

За разлика от Базедовата болест ТПС се среща по-често при възрастни пациенти. Клиничната картина е като при Базедовата болест с тази разлика, че при ТПС нямаме автоимунен процес и съответно липсват екстратиреоидните усложнения[12,19]. Интересен е фактът, че при повече от 80% от пациентите при първоначалния преглед не се установяват белези за хипертиреоидизъм. Пациентите с ТПС се оплакват много по-често от отслабване на тегло, депресия, сърцебиене и мускулна слабост в сравнение с тези с Базедова болест. Причината за това е протрахираното, скрито протичане на заболяването[12]. Наличие на оплаквания, като дисфагия, диспнея, стридор и кашлица, е явен белег за ретростернално и ретроклавикуларно разположение на ТПС. При ТПС трябва да се обърне специално внимание на Т3, тъй като хипертиреоидизмът в повечето случаи е на базата на нарастване на Т3 при нормален Т4. По подобие на Базедовата болест и при ТСП съществуват три вида лечение – медикаментозно, хирургично и радиойод лечение. Медикаментозното лечение при ТСП не е разпространено като крайна алтернатива – то е неефективно и изисква доживотно приемане на медикаменти. Доказано е, че медикаментозното лечение при ТСП не може да предизвика дълга спонтанна ремисия на заболяването. Тиреостатици се препоръчват единствено до достигане на еутиреоидно състояние[18].

Радиойод аблацията е далеч по-неефективна при ТСП, отколкото при Базедовата болест[20]. Причината е, че в много случаи ТСП съществува след провеждането на аблацията. Именно поради тези факти всички автори препоръчват хирургичното лечение като метод за дълготрайно и сигурно лечение. Хирургичното лечение е с незабавни резултати и с нисък процент на рецидивите[21].
   
  

  
книгопис:
1.    T J. Dr. Robert James Graves. Arch Pathol Lab Med 1999.
2.    Tunbridge WM VM. Population screening for autoimmune thyroid disease. Endocrinol and Metab Clinics North Am 2000; 29: 239-253.
3.    Boyanov M, Matrozova, J. A link between smoking and autoimmune thyroid disease with or without prevalent thyroid-associated ophthalmopathy. General Medicine 2006; 8: 29-32.
4.    Brix TH KK, Hegedus L. What is the evidence of genetic factors in the etiology of Graves' disease? A brief review. Thyroid 1998; 8: 727-734.
5.    SC. G. The genetics of Graves' disease. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29: 255-266.
6.    Mclver BM MJ. The pathogenesis of Graves' disease. Endocrinol Metab Clin North Am 1998.
7.    Al-Ghamdi AS AN. Graves' thyrotoxicosis-induced reversible cardiomyopathy: a case report. Clin Med Insights Case Rep. 2013; 27: 47-50.
8.    Даковска Л ЛБ, Ковачева Р. Антитела срещу ретроорбитални мускулни антигени в диагностичната констелация за преценка ефективността на лечението с глюкокортикоиди при тироид-асоциирана офталмопатия. Ендокринология 1999; 4: 98-102.
9.    Felz MW SP. The many "faces" of Graves' disease: II. Postgrad Med 1999.
10.    SR. S. Thyroid orbitopathy. Ophthalmology. 2013; 120: 439.
11.    AP W. Graves' disease. N Engl J Med 2000; 343: 1236-1248.
12.    Alsanea O CO. Treatment of Graves' disease: The advantages of surgery. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29: 321-337.
13.    García-Mayor RV LA. Treatment of Graves' hyperthyroidism with thionamides-derived drugs: review. Med Chem 2010; 6: 239-246.
14.    Caron P. [Treatment of hyperthyroidism due to Graves' disease: What is the recommended antithyroid drug during pregnancy?]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2013; 42: 232-237.
15.    DS C. Antithyroid drugs for the treatment of hyperthyroidism caused by Graves' disease. Endocrinol Metab Clin North Am 1998; 27: 225-247.
16.    R U. Thyroid gland. In Surgery: Scientific Principles and Practice. . Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2001; 1261.
17.    Genovese BM NS, Gleeson EM, Tufano RP, Kandil E. What is the best definitive treatment for Graves' disease? A systematic review of the existing literature. Ann Surg Oncol. 2013; 20: 660-667.
18.    Hurley DL GH. Evaluation and management of multinodular goiter. Otolaryngol Clin North Am 1996; 29: 527.
19.    Sadler GP CO, van Heerden JA, et al.р. Thyroid and parathyroid. . In Principles of Surgery. . New York: McGraw-Hill 1999; 1661.
20.    de Rooij A VJ, Smit JW, Stokkel MP, Dekkers OM. Clinical outcomes after estimated versus calculated activity of radioiodine for the treatment of hyperthyroidism: systematic review and meta-analysis. Eur J Endocrinol 2009; 161: 771-777.
21.    Ali N MA, Dogo D, Gali BM, Gadzama AA. Outcome of surgery for toxic goitres in Maiduguri: a single teaching hospital's perspective. Niger J Clin Pract 2012; 15: 280-284.