Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2016

Комбинирана антихипертензивна терапия

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Иван Груев, дм доц. д-р Димитър Тонев, дм
Национална многопрофилна транспортна болница „Цар Борис ІІІ”, гр. София


Болшинството пациенти, особено българските, които започват да се лекуват със средно закъснение от 5 години, се нуждаят от два или повече медикамента, за да постигнат прицелните нива на артериалното налягане. Целта на настоящия обзор е да посочи предимствата на комбинираната терапия с акцент върху фиксираните комбинации.

Монотерапия или комбинирана терапия

В методичните указания на Европейс­кото дружество по хипертония и Европейското кардиологично дружество от 2013 г. ясно е посочено, че монотерапията е достатъчно ефективна само при ограничен брой пациенти, независимо от вида на използвания медикамент. Болшинството пациенти, особено българските, които започват да се лекуват със средно закъснение от 5 години, се нуждаят от два или повече медикамента, за да постигнат прицелните нива на артериалното налягане. Актуалният дебат срещу комбинирана терапия е всъщност дали монотерапията непременно трябва да предшества комбинираната, или директно трябва да стартираме с антихипертензивна комбинация[1].

Единственото предимство на началната монотерапия е, че използването на един медикамент дава възможност да се оценят ефективността и страничните му ефекти. Но когато този медикамент е неефективен, намирането на друг с по-добра ефективност или поносимост може да отнеме много време и да обезкуражи и дори до откаже пациента от спазване на предписаната терапия. Още повече, метаанализът на над 40 проучвания показва, че комбинацията от два различни класа антихипертензивни медикаменти значително по-добре понижава артериалното налягане от повишаването на дозата на само един медикамент.

Предимствата на стартирането на терапията с комбинация от медикаменти са безспорни. Много по-голям брой пациенти (особено високорисковите) постигат контрол на АН, при това за по-кратко време. Това води до позитивен отговор от страна на пациентите и по-добро и продължително спазване на предписаната терапия.

Съвременни наблюдения сочат, че по-малък брой от пациентите, които получават комбинирано лечение, прекратяват терапията, в сравнение с пациенти на монотерапия.

Още едно предимство на комбинираната терапия е наличието на физиологичен и фармакологичен синергизъм между различните класове медикаменти, което осигурява не само по-голяма редукция на АН, но и по-малко странични ефекти.
Недостатък на лечението с комбинация е, че единият медикамент може да е неефективен.

Обобщавайки тези данни, методичното указание на Европейското дружество по хипертония и Европейското кардиологично дружество за поведение при артериална хипертония препоръчват начално лечение с комбинирана терапия при пациенти с висок риск или значително повишено изходно АН[1].

Началните дози както при моно-, така и при комбинирана терапия трябва да се повишават постепенно при непостигане на таргетните стойности. При непостигане на ефект с пълните дози на два медикамента трябва да се добави трети (Фиг. 1).

Фигура 1:

    

При пациентите с резистентна хипертония добавянето на нови медикаменти трябва да се прави след внимателна оценка на резултата и всяко лекарство, което се окаже неефективно или с минимална ефективност, да бъде заменено, а не запазено при оптимизиране на терапевтичния режим. Особено важно е при третирането на резистентна хипертония да се използва максималната толерирана доза на диуретик и да се прибави минералкортикоиден антагонист при липса на ефект.

Възможните комбинации на основните класове антихипертензивни медикаменти са показани на Фиг. 2[1].

Фигура 2:

  

Със зелена непрекъсната линия са означени предпочитаните комбинации, зелена прекъсната линия – полезна комбинация с известни ограничения, черна прекъсната линия – възможни, но недостатъчно проучени комбинации, червена непрекъсната линия – комбинация, която не се препоръчва.

Трябва да подчертаем, че при лечение на АХ от групата на калциевите антагонисти само дихидропиридиновите трябва да се комбинират с бета блокери.

Комбинацията, която не се препоръчва, е между два различни блокера на ренин-ангиотензиновата система (с едно изключение – с повишено внимание при много тежка протеинурия в нефрологията).


Фиксирани медикаментозни комбинации

Използването на фиксирани комбинации намалява (и често свежда до 1) броя на приеманите таблетки. Това значително подобрява придържането към терапията и с това допринася за по-добрия контрол на хипертонията, защото най-ефективното лекарство е системно приеманото лекарство.

Канадско проучване, сравняващо терапевтичен режим на свободно комбиниране на медикаменти с такъв, базиран на фиксирани комбинации, показа по-добро придържане към терапията и по-добър контрол на хипертонията в групата, използваща фиксирани комбинации[2].

През последните години фиксираните комбинации навлезнаха широко в практиката с различни дозови състави, което позволява титриране на дозите и индивидуализиране на терапията. Това се отнася и до фиксираните дозови комбинации от три медикамента (обикновено РАС блокер, калциев антагонист и диуретик), които все по-често се използват в практиката при лечението на по-високостепенната и резистентна хипертония.

Трябва да подчертаем, че една от основните причини за големия успех (достигнати 80% контрол на артериалната хипертония в проследената популация) на Кайзер проекта в Северна Калифорния е широкото използване на фиксирани комбинации[3].

В клиничните изпитвания, а и в реалната практика, се реализира и идеята за полипил-фиксирана дозова комбинация от антихипертензивни медикаменти, статин и аспирин, с цел повлияване на тоталния сърдечно-съдов риск, а не само на хипертонията. Проучванията сочат, че всяка от трите съставки запазва своята ефективност, като значително се опростява терапевтичната схема и се подобрява съпричастността и придържането към терапията от страна на пациентите[4].

   
  

   
книгопис:
1.    Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151 http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines_arterial_hypertension-2013.pdf
2.    Daskalopoulou SS1, Rabi DM2, Zarnke KB, The 2015 Canadian Hypertension Education Program recommendations for blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, prevention, and treatment of hypertension. Can J Cardiol. 2015 May;31(5):549-68. doi:
3.    Marc G. Jaffe, MD1; Grace A. Lee, MD1; Joseph D. Young, MD2Improved Blood Pressure Control Associated With a Large-Scale Hypertension Program JAMA. 2013;310(7):699-705. doi:10.1001/jama.2013.108769.
4.    Castellano JM1, Sanz G2, Peñalvo JL2, Bansilal S3 A polypill strategy to improve adherence: results from the FOCUS project. J Am Coll Cardiol. 2014 Nov 18-25;64(20):2071-82. doi: 10.1016/j.jacc.2014.08.021. Epub 2014 Sep 1.