Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2016

Остеопоротични фрактури

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Р. Кастелов1, д-р Ат. Андреев2, д-р Б. Лазов1
1Клиника по ортопедия и травматология, МИ, МВР, гр. София; 2УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“, гр. София


Остеопорозата е заболяване, изразяващо се в намаление на костната плътност и повишена чупливост на костите. Причина за появата на остеопорозата може да бъде и недохранване, маларбсорбционен синдром, ендокринни заболявания, малигнени процеси, медикаменти (продължителна употреба на кортикостероидни препарати)[12], хемодиализа и др. Постменопаузалната остеопороза засяга женския пол след 50-55 г. и прогресира с напредване на възрастта. Най-честите поражения, дължащи се на отслабване на костите, са счупванията в областта на гръбначния стълб, тазобедрената става, китката, проксималния хумерус. Лечението обикновено е оперативно и цели ранно възстановяване на мобилността и функцията.

   
Дефиниция

Фрактурите в областта на гръбначния стълб, тазобедрената става, китката и рамото са най-честите счупвания, дължащи се на намалена костна плътност (Bone Mineral Density – BMD). Една на всеки три жени над 50-годишна възраст получава остеопоротична фрактура, както и един на всеки пети мъж[4-6].

Според дефиницията на Световната здравна организация (СЗО, WHO)[1] остеопороза е намаление на костната плътност (T-score) повече от 2.5 пъти. Измерването се осъществява чрез остеодензитометрия. Съществуват различни методи за определяне на костната плътност и съответно различни критерии. За най-достоверно се счита това, направено чрез двойно-енергийна рентгенова абсорбциометрия (Dual-Energy X-ray Absorptiometry – DEXA).

Величината „Т” се дефинира като средна стойност на стандартните отклонения (standard deviations – SD) на костната плътност при млади здрави бели жени. Базира се на оценката на BMD на тазобедрената става или прешлените. Величината “Z” (Z-score) се дефинира като средна стойност на стандартните отклонения на костната плътност, когато за сравнение се използват индивиди с определена възраст и пол. С напредване на възрастта броят на страдащите се увеличава, като достига до 30% при бели жени на възраст над 50 год.[2], а след 80 год. честотата достига 80%. Намалението на костната плътност се определя като остеопения. СЗО определя следните степени на остеопороза (Табл. 1).

Таблица 1: Степени на остеопорозата

Костна плътност

Степен на остеопороза (Т-score)

Нормална

Т-score между +1 и -1

Остеопения

Т-score между -1 и -2.5

Остеопороза

Т-score по-ниска от -2.5

Тежка остеопороза

Т-score по-ниска от -2.5 и наличие на една или повече остеопоротични фрактури

      

Остеопоротичните фрактури са нискоенергийни, като напр. спъване и падане, или фрактура, причинена от контрактура на околоставната мускулатура. Тези травми обикновено не причиняват счупване при индивиди със здрави кости.

Като рискови фактори за получаване на остеопоротични фрактури се считат:

  • Напреднала възраст.
  • Женски пол.
  • Европеидна раса.
  • Адинамия, заседнал начин на живот[14].
  • Многократни раждания.
  • Прекомерна употреба на алкохол[11].
  • Тютюнопушене[10].

Причина може да бъдат и някои заболявания, като недохранване, малаб­сорб­ционен синдром, ендокринни заболявания, малигнени процеси, медикаменти (продължителна употреба на кортикостероидни препарати)[12], хемодиализа и др. Най-често се засяга проксималният край на бедрената кост, гръбначният стълб, китката и рамото (Табл. 2)[2].

Таблица 2: Честота на фрактурите според СЗО

Вид фрактура

Мъже

Жени

Предмишница

4.6

20.8

Тазобедрена става

10.7

22.9

Гръбначен стълб

8.3

15.1

Проксимален хумерус

4.1

12.9

Други

22.4

46.4

   


Диагностика и лечение

Целта на лечението на остеопоротичните фрактури е връщане на пациента към предтравмената физическа активност. В зависимост от характера на счупването лечението може да бъде консервативно или оперативно. Консервативно е уместно да се третират счупвания, които след настъпване на костно срастване не повлияват физическата активност и функционалните възможности на пациента. Това обикновено е възможно при неразместени или минимално разместени счупвания. Остеопоротичните фрактури на тазобедрената става директно застрашават живота на пострадалите и ги приковават на легло. В тези случаи е наложително спешно оперативно лечение.

За да се определи лечебният подход, е необходимо да се знае какво е общото състояние на пострадалия, наличието на придружаващи заболявания, приемът на медикаменти, предтравмената двигателна активност, анамнезата за предшестващи остеопоротични фрактури, както и начинът на живот. В по-добро здраве са пациентите, живеещи при близки, в сравнение с тези, настанени в социални домове. Неоправдано е хирургическо лечение на пациент, който преди злополуката е бил на легло и не е можел да се движи самостоятелно.

За преценка на следоперативната физическа активност особено полезна е скалата на Parker (Parker Mobility score) (Табл. 3)[3]. След няколко въпроса може да се прецени какво да се очаква след операцията. Не са показани за хирургично лечение пациенти с оценка по Parker <3. Непрофесионално е да се смята, че болен, който не е могъл да стане от леглото преди операцията, ще стане след нея.

Таблица 3: Скала на Паркър

 

Без затруднения

Самостоятелно, с помощни средства

С чужда помощ

Невъз­можно

Възможност да се движи в жилището си

3

2

1

0

Възможност да се движи извън жилището си

3

2

1

0

Възможност да пазарува, да посещава приятели

3

2

1

0

   

Фрактури на дисталната предмишница

Това е много честа нискоенергийна травма. Засяга преди всичко възрастни жени. Често пострадалите са с влошено зрение и слух, нарушено равновесие, дементни. Пик на травматиз­ма се отчита между 60- и 70-годишна възраст (Фиг. 1).

Фигура 1: Фрактура на десталния радиус, оперативно лечение

При фрактура на лъчевата кост на типично място, консервативното лечение обикновено е успешно. Минимални отклонения от анатомичните критерии не се отразяват на движенията в китката, както и на болката в нея. Когато е наложителна, репозицията се осъществява под локална или обща анестезия. В определени случаи, поради риск от вторична дислокация, е уместно да се използва фиксиране на фрагментите с К-игли след наместването. При счупвания с тежко разместване и при вторично разместване е наложително оперативно лечение. Последното е показано и при вътреставни счупвания на десталния радиус. Анатомичната репозиция в тези случаи е особено важна за функцията на радио-карпалната става. Необходими са ежеседмични рентгенови контроли до настъпване на срастване (обикновено срастване се отчита след 6-8 седмици).


Фрактури на проксималното бедро

Това са счупвания, които в най-голяма степен застрашават живота на пострадалия. За да се постави правилната диагноза, в съображение влизат следните критерии:

  • Анамнеза за падане, обикновено у дома или на улицата (нискоенергийна травма).
  • Наличие на болка в областта на съответната ТБС.
  • Болезнени и силно затруднени активни движения или невъзможни такива.
  • Скъсяване и външна ротация на засегнатия крайник.
  • Травмата налага незабавна хоспитализация, реанимационни мероприятия, обезболяване и прецизиране на диагнозата (Фиг. 2).

Фигура 2: Субтрохантерна фрактура. Стабилизация с проксимален бедрен пирон

Целта на лечението е ранната вертикализация. Извънставните счупвания са свързани с голяма кръвозагуба за разлика от вътреставните. И в двата случая залежаването е съществен рис­ков фактор за живота на пострадалия. Ето защо оперативното лечение трябва да се осъществи веднага след стабилизиране на общото състояние на пациента.

При хоспитализацията рутинните предно-задни и профилни рентгенографии обикновено са достатъчни. Изключение правят неразместените фрактури, които не винаги могат да се диагностицират чрез конвенционалните методи. Липсата на фрактура на стандартните рентгенови снимки не означава, че такава няма. В случаи на съмнение и когато съществуват клинични белези за увреда на ТБС, допълнителни графии в нови проекции трябва да бъдат направени, вкл. директно уголемени снимки.

Повтаряне на рентгенографиите, евентуално допълнено и с нови проекции, се назначава в последващите 24/48 ч. В проблемните за диагностициране случаи е допустимо радиоизотопно изследване или MRI. Последният прецизира диагнозата и позволява правилно изграждане на лечебния план.

Диференциална диагноза при анамнеза за травма трябва да се прави със счупване на ацетабулума или фрактура на пубисните кости. Не трябва да се забравя, че нерядко се наблюдава наличие на фрактура, съчетана с неубедителна или липса на анамнеза за травма.

Приемането в болница по повод фрактура на ТБС налага спешно стабилизиране на жизнените функции, предвид предстоящата операция, а не опит да се лекуват заболявания с многогодишна давност в условия на фрактура на ТБС и произтичащите от това евентуални усложнения.

При неразместени или вклинени счупвания на бедрената шийка (вътре­ставни, Garden I-II) е уместно фиксиране на фрактурата с винтове, при разместените (Garden III-IV) трябва да се пристъпи към ендопротезиране. Стабилните пертрохантерни фрактури могат да се фиксират с динамично- компресивна плака, а нестабилните и субтрохантерните – с проксимален бед­рен пирон.


Фрактури на гръбначния стълб

Това счупване е типично преди всичко за жени над 70-годишна възраст. Вертебралните фрактури предизвикват болки в гърба, деформация, снижаване на ръста, обездвижване, продължителен болничен престой и влошаване на белодробния статус[7]. Независимо от това само около 1/3 от пациентите с такива счупвания попадат в лечебни заведения, като този факт се отчита по целия свят[8]. Обикновено настъпва кифотична или сколиотична деформация на вертебралната колона. Оплакванията се изразяват в болки в гърба и болки при палпация. Неврологичната симптоматика не е типична. Най-често се засягат прешлените между Th8 и L2. Рутинните рентгенографии изясняват диагнозата. Компютърна томография се налага, за да се прецени състоянието на вертебралния канал и да се определи давността на фрактурата. Обикновено биконкавна е деформацията в лумбалния отдел, в гръдния е клиновидна, а в гръдно-лумбалния преход е симетрична компресия.

Неусложнените компресионни вертебрални фрактури се лекуват консервативно, като се копира болковият синдром. Добър аналгетичен ефект има калцитонинът. Не трябва да се допуска продължително залежаване. Външната протекция (лумбостат) е уместна. Хирургичното лечение има за цел ранно обезболяване. Прилага се вертебропластика и кифопластика, като при последната се отчитат по-малко усложнения (Фиг. 3)[13]. След около 6 месеца клиничните резултати при неоперативно и оперативно лечение до голяма степен се изравняват.

Фигура 3: (А): Компресионна фрактура на лумбален прешлен, (В): Кифопластика.

 А.    В.


     
Фрактури на проксималния хумерус

Статистиката сочи, че това е третата по честота остеопоротична фрактура след 65 год.[9]. Най-често счупването е през хирургичната шийка и двата туберкула дву-, три- или четирифрагментно по Neer. Когато рутинните А-Р и профилни рентгенографии не дават достатъчна информация, се налага СТ-изследване с 3D реконструкция (Фиг. 4).

Фигура 4: Фрактура на проксималния хумерус, остеосинтеза със заключваща плака

Целта на лечението е постигане на безболезнена функция. Последната до голяма степен зависи от състоянието на ротаторния маншон.

При минимална дислокация е препоръчително консервативно лечение. Изо­лираните фрактури на големия или малък туберкул са показани за кръвна репозиция само при дислокация, която засяга голяма част от артикулиращата повърхност или нарушава функцията на ротаторния маншон. При неприемливо разместване се прилага перкутанна или открита репозиция и фиксация, съответно с К-игли и винтове или заключващи плаки и пирони. Неприемливите резултати се асоциират с увреждане на ротаторния маншон, лошо зарастване и несрастване. Артропластиката се предприема при ненаместими счупвания и при данни за аваскуларна некроза на хумералната глава.


Обобщение

Несъмнена е връзката между остео­поротичните фрактури и намалената костна плътност. Целта на профилактиката е предотвратяване на счупванията и превенция на нови при вече настъпили такива. Медикаментозната профилактика се състои в продължително приложение на бифосфонати, калциеви препарати, витамин D, калцитонин, ралоксифен, хормонални препарати (Естроген), моноклонални антитела (Денозумаб). Важна е физическата активност, съобразена с индивидуалните възможности на пациентите, излагане на слънце, пълноценно хранене.

При настъпила остеопоротична фрактура трябва да се целù ранно функционално възстановяване и ресоциализация. Това обикновено е свързано с хирургично лечение, навременна вертикализация и мобилизация. Максимален резултат от профилактиката и лечението е възможен при съвместни усилия на ортопеди, лични лекари и социални работници.
  

   
   
книгопис:
1.    www.nof.org/professionals/WHO_Osteoporosis_Summary.pdf
2.    International Osteoporosis Center: Facts and Statistics.
3.    Parker MJ and RP Christopher: A new mobility score for predicting mortality after hip fracture. JBJS (Br) 1993; 75-B: 797-8.
4.    3. Melton LJ, 3rd, Chrischilles EA, Cooper C, et al. (1992) Perspective. How many women have osteoporosis? J Bone Miner Res 7:1005.
5.    4. Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. (2000) Long-term risk of osteoporotic fracture in Malmo. Osteoporos Int 11:669.
6.    5. Melton LJ, 3rd, Crowson CS, O'Fallon WM (1999) Fracture incidence in Olmsted County, Minnesota: Comparison of urban with rural rates and changes in urban rates over time. Osteoporos Int 9:29.
7.    Pluijm SM, Dik MG, Jonker C, et al. (2002) Effects of gender and age on the association of apolipoprotein Eepsilon4 with bone mineral density, bone turnover and the risk of fractures in older people. Osteoporos Int 13:701.
8.    Cooper C, Atkinson EJ, O'Fallon WM, Melton LJ, 3rd (1992) Incidence of clinically diagnosed vertebral fractures: a population-based study in Rochester, Minnesota, 1985-1989. J Bone Miner Res 7:221.
9.    International Osteoporosis Center: Facts and Statistics.
10.    Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. (2005) Smoking and fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int 16:155.
11.    Kanis JA, Johansson H, Johnell O, et al. (2005) Alcohol intake as a risk factor for fracture. Osteoporos Int 16:737.
12.    Reid IR (1997) Glucocorticoid osteoporosis – mechanisms and management. Eur J Endocrinol 137:209.
13.    S. Boonen & D. A. Wahl & L. Nauroy et al. (2011) Balloon kyphoplasty and vertebroplasty in the management of vertebral compression fractures. Osteoporos Int 22:2915–2934.
14.    Gregg EW, Pereira MA, Caspersen CJ (2000) Physical activity, falls, and fractures among older adults: a review of the epidemiologic evidence. J Am Geriatr Soc 48:883.

Фрактура на проксималния хумерус, остеосинтеза със заключваща плака