Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2016

Атопичен дерматит

виж като PDF
Текст A
д-р Силвия Новакова
УМБАЛ „Св. Георги” – гр. Пловдив


Атопичният дерматит, наричан още атопична екзема, е най-честото възпалително кожно заболяване при деца. Засяга до 20% от детското население и има тенденция за повишаване на честотата му. В 90% от случаите започва преди 5-годишна възраст (Фиг. 1). Известна е ролята на атопичния дерматит в т.нар. „атопичен марш”. Тези факти, заедно със сериозното засягане на качеството на живот и значимата тежест за децата и семействата им, както и за здравната система като цяло, обясняват многото проучвания и значителния напредък в изследванията, касаещи атопичния дерматит (АД).

Фигура 1: Епидемиология на алергичните заболявания според възрастта

    
Основни изводи от мащабните епидемиологични проучвания за АД показват:

  • До 20% от децата в развитите държави са засегнати от АД.
  • Честотата на АД продължава да расте, особено сред малките деца и в развиващите се държави.
  • Главни рискови фактори са „западният” стил на хранене, приложението на широкоспектърни антибиотици и променената чревна бактериална флора. Обсъжда се ролята на замърсяването на въздуха (NO2 и CO), затлъстяването и намалената физическа активност.
  • Главни протектиращи фактори са UV-лъчите, контактът на майката със селскостопански животни по време на бременността (имунният отговор се насочва към Th1, вместо Th2).
  • До момента няма категорични данни дали продължителното кърмене и имунизациите имат отношение към риска от АД.
  • Деца с АД и фамилна анамнеза за алергия са с повишен риск за развитие на астма при наличие на сенсибилизация към яйца, микрокърлежи и тревен полен.


Клинична характеристика на атопичен дерматит

Главни симптоми:

  • Сърбеж.
  • Екзема по лицето и екстензорни повърхности при кърмачетата и децата.
  • Екзема по флексорните повърхнос­ти при възрастни.
  • Хроничен или хронично-рецидивиращ дерматит.
  • Често асоциирани симптоми:
  • Лична или фамилна анамнеза за атопично заболяване.
  • Ксерозис.
  • Кожни инфекции.
  • Неспецифичен дерматит по дланите и стъпалата.
  • Повишено ниво на IgE.
  • Положителни тестове за реакции от бърз тип (in vivo – дермален прик тест или in vitro – специфични IgE).
  • Начало в ранна възраст.


Други симптоми:

  • Ихтиозис, кератозис пиларис, палмарна хиперлинеарност.
  • Питириазис алба.
  • Екзема на мамилите.
  • Бял дермографизъм.
  • Предна субкапсуларна катаракта, кератоконус.
  • Инфраорбитални гънки на Dannie-Morgan, периорбитално халониране.
  • Лицев еритем или бледост.

Най-важни симптоми са сърбежът и екземата. Сърбежът може да бъде интермитентен през деня, но се засилва през нощта. В резултат на това се наблюдават екскориации, лихенификация и екзематозни лезии. Пациентите с АД имат нисък праг на кожна дразнимост. В резултат на това алергени и иританти (сапуни и детергенти, вълнени и синтетични материи) лесно могат да предизвикват сърбеж. В детска възраст АД протича по-остро с еритемо-везикулозен обрив, екскориации и серозни ексудации. Обривът засяга основно лицето, скалпа и екстензорните повърхности на крайниците. При по-големите деца и тези с дълга продължителност на АД се наблюдава лихинификация и локализация на обрива главно по флексорните повърхности. С напредване на възрастта остава кожа, склонна към сърбеж и възпаление при контакт с иританти и алергени.


Патогенеза

АД е резултат на взаимодействието между генетични, имунологични фактори и фактори на околната среда.


Нарушения в бариерната функция на кожата и алергенна сенсибилизация

Генетична предиспозиция

Основна характеристика на АД е сухата кожа. Основният кандидат ген за това е разположен в 1q21. Важно откритие при изследване на причините за АД се оказа установеното нарушение във функцията на FLG гена, който е отговорен за епидермалния бариерен протеин флагерин. Това, както и значимата връзка с атопичните заболявания, разкриха значението на нарушената бариерна функция на кожата, алергенната сенсибилизация, хранителната и респираторна алергия за поява на АД. Настоящата хипотеза е, че при хора без бариерен дефект на кожата е налице пълен интегритет с минимална трансепидермална загуба на вода и адекватна протекция срещу микроби и аероалергени. При носителите на генна мутация за FLG ген има нарушена цялост на кожата и повишена трансепидермална загуба на вода. Въздействията от страна на околната среда, например детергенти, са свързани с повишен риск от АД, вероятно чрез намаляване на естествен хидратиращ фактор, повишено рН на кожата и последващо активиране на протеазна активност.

Установено е също така, че антиген-представящите клетки на епидермиса, влизат в контакт както с аероалергените от околната среда, така и с хранителните протеини, което води до сенсибилизация. Това от своя страна провокира и засилва АД обривите и може да се окаже прекурсор на хранителна и респираторна алергия.


Имунологични фактори

При АД са налице и значителни вариации в 5q-хромозомата, отговорна за цитокините на Th2 имунния отговор, като IL 4, IL 5, IL 13, RANTES. Интересен факт е, че вариации в гена за IL 4 са свързани с АД с ниско ниво на IgE и липса на алергенна сенсибилизация. Също така е установено, че при АД има ниска прoдукция на TGF-β. Това води до повишена податливост към кожни инфекции.

Повишената трансепидермална загуба на вода и намалената кожна хид­ратация се доказва и в участъци, непроменени от кожните лезии при пациентите с АД. Имунологично, промените са бифазни: остра фаза с доминиране на Th2 цитокинен профил, последвана от хронична фаза, характеризираща се с Th1 цитокини. Острите екзематозни кожни лезии включват интрацелуларен оток (спонгиоза) на епидермиса. Към дендритните антиген-представящи клетки (например Лангерхансови и макрофаги) се свързват с IgE.

Доказват се активирани паметови Т-Ly (CD3, CD4). Хроничните лихинифицирани кожни лезии се характеризират с хиперкератоза и минимална спонгиоза. Налице са увеличен брой еозинофили. Те секретират цитокини и медиатори, които усилват алергичното възпаление и индуцират тъканното увреждане чрез освобождаване на токсични катеонни протеини.


Имунологични тригери

Хранителни алергени

Добре контролирани проучвания доказват, че около 40% от децата с умерено тежък и тежък АД имат хранителна алергия. Премахването на хранителните алергени, за които е доказана сенсибилизация, най-често яйца, мляко, житни, соя, може значително да подобрят клиничното състояние.


Аероалергени

Установено е, че интраназалната и бронхиална провокация с аероалергени води до пруритус и екзематозни лезии при сенсибилизирани пациенти с АД. Най-често сенсибилизацията е към акари, полени, домашни любимци.

Трябва да се има предвид обаче, че сенсибилизацията е вторичен феномен и последица от промените в кожата на пациентите с АД. Затова без доказването  чрез повсеместното прилагане на елиминационни мерки, например диета, е неоснователно и научно необосновано.


Staphyloccocus aureus

Пациентите с АД имат повишена склонност към бактериални, вирусни и фунгиални кожни инфекции. В над 90% от кожните лезии се открива S. aureus. За ролята на тази инфекция говори наб­людението за по-добро овладяване на кожните лезии при третирането им с антистафилококов антибиотик и локален кортикостероид (КС), в сравнение с локален КС самостоятелно. Причината за засилване или поддържане на кожното възпаление при АД от S. aureus е отделянето на токсини, които действат като суперантигени и стимулират активирането на TLy и макрофаги.


Поведение

Най-често прилаганото поведение е насочено към постигане на симптомен контрол.

  • Избягване на алергени, иританти и механични дразнители.
  • Средства за хидратиране на кожата.
  • Локална антиинфламаторна терапия.
  • Системна терапия – имуносупресори и имуномодулатори, специфична имунотерапия.


Прогноза

Поради сложната си патофизиология, естественият ход на АД се определя от взаимодействието между генетични фактори и фактори на околната среда. До 30% от децата с АД с ранно начало първите седмици и месеци от живота ще развият алергичен ринит и/или астма (т.нар. атопичен марш). Това са децата с фамилна анамнеза за алергия и наличие на сенсибилизация към яйца, микрокърлежи и тревен полен.

Половината от останалите към пубертета минават в ремисия.


Заключение

Въпреки че диагнозата АД се базира основно върху клиничните характеристики, напредъкът в доказването на значимата роля на бариерната дисфункция и имунните нарушения е изключително важен. Това позволява да бъдат идентифицирани специфични биохимични и генетични фактори, които биха могли не само да подобрят диагностичните възможности, но и да създадат успешни стратегии за лечение и превенция.
 

 
 

  
книгопис:
1.    Asher M, Monteford S, Bjorksten B, et al. Worldwide time trend in the prevalence of symptoms of asthma, allergic AAC Phases One and Three repeated multicountry cross-sectional surveys. Lancet 2006: 368: 733-743.
2.    Bieber T. Atopic dermatitis. N Engl J Med 2008: 358; 1483-1494.
3.    Garmhausen D et al. Characterization of different courses of atopic dermatitis in adolescent and adult patients. Allergy 2013; 68: 498-506.
4.    Kong H Oh J, Deming C, et al. Temporal shifts in the microbiome associated with disease flares and treatment in children with atopic dermatitis. Genome Res 2012: 22: 850-859.
5.    Flohr C, Mann J. New insights into the epidemiology og childhood atopic dermatitis. Allergy 2014; 69: 3-16.