Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2016

Бронхиална астма в детската възраст

виж като PDF
Текст A
д-р Татяна Стоева
Център по детски белодробни болести „Южен парк”, гр. София


Бронхиалната астма се явява едно от най-разпространените заболявания в детска възраст.

Епидемиологичните изследвания през последните години свидетелстват за това, че 5-10% от децата страдат от това заболяване, като с всяка година процентът се увеличава и се отразява на физическото, емоционалното и социалното здраве на детето.

Понастоящем бронхиалната астма при децата се разглежда като хетерогенно, хронично заболяване, в основата на което стои алергично или имунно възпаление на дихателните пътища (ДП) и хиперактивност на бронхите. Във възпалителния процес на бронхиалната стена вземат участие множество клетки и медиатори, отразяващи комплексния характер на заболяването. Хроничният възпалителен процес в ДП води до периодични пристъпи на затруднено дишане, кашлица и/или задух вследствие на бронхоспазъм, хиперсекреция на слуз и оток на лигавицата на бронхите. С течение на времето то предизвиква необратими структурни изменения, известни като бронхиално ремоделиране.

Астмата е заболяване, което се изявява в резултат на генетична предиспозиция при взаимодействие с определени фактори на околната среда. В повечето случаи наличието на фамилност за астма и алергии, както и съпътстващо друго атопично заболяване (алергичен ринит, атопичен дерматит и др.), увеличават риска за възникване на бронхиална астма. В последните години нараства процентът на неатопичните форми, при които липсва фамилност, а пробите с алергени са отрицателни. Независимо дали астмата е атопична или не, 86% от случаите на обостряния на заболяването при деца или т.нар. астматични пристъпи възникват в хода на остри респираторни вирусни инфекции (ОРВИ).

Кога детето вероятно има астма?

В ранна детска възраст, особено в първите 5 год. от живота, диагнозата астма е клинична. Липсва специфичен тест, който със сигурност да потвърди или отхвърли заболяването и диагнозата може да е неточна и ненавременна. Прецизната диагноза на бронхиалната обструкция в детската възраст в голяма степен се затруднява от широкия диапазон заболявания, при които може да има кашлица, свиркащо дишане, задух и експираторна диспнея. След 6-годишна възраст функционалното изследване на дишането (спирометрията), отговорът спрямо краткодействащия бронходилататор, целящ да докаже обратимост на бронхиалната обструкция, и оценката на алергичния статус на детето са основните тестове за диагноза и проследяване на деца с бронхиална аст­ма. Наличието на алергия увеличава вероятността за поставяне на диагнозата и спомага за определяне на рисковите фактори, предизвикващи симптомите на астма при отделните пациенти. През последните години измерването на концентрацията на издишания азотен оксид (NO) повиши очакванията на клиницистите като полезен инструмент за мониториране на астмата. Концентрацията на издишания азотен оксид се повишава при астма в случаите на еозинофилно (алергично) възпаление в ДП.


Диагнозата астма трябва да се обмисли, когато са налице някои от следните прояви:

  • Повтаряща се или персистираща каш­­лица, която се влошава през нощ­та и/или е придружена от „свиркане“ в гърдите и затруднено дишане.
  • Симптомите се провокират или влошават в присъствие на т.нар. тригери: алергени, емоции, физичес­ко усилие, цигарен дим, ОРВИ и др.
  • Повтаряща се или персистираща диспнея.
  • Намалена физическа активност.
  • Фамилна обремененост за астма и алергии.
  • Подобрение на симптомите след лечение с инхалаторни кортико­стероиди (ИКС) или краткодействащи β2-агонисти (SABA) и влошаване след спиране на терапията.


Чести грешки при диагностицирането на астмата са:

  • Единствен симптом на астмата може да е кашлица, при липса на „свирене“ в случаи на „кашличен вариант на астма”.
  • Страх или нежелание да се приеме диагнозата астма, поради което децата „страдат“ от бронхит или реактивно заболяване на дихателните пътища.
  • Предписването на антибиотици или отхрачващи средства.
  • Рекурентните пневмонии много често са екзацербации на астма.
  • Рентгенови данни за ателектаза, често приемани за инфилтрат.
  • Необявяване от страна на пациента на симптомите на астма.
  • Неправилно провеждане на инхалаторната терапия.


Лечение

Лечението на детската астма е многокомпонентно (обучение на родителите и пациента, избягване на тригери, саниране на средата, фармацевтични средства) и динамично (включващо мониториране на пациента, съобразяване с възраст, начин на живот, съпътстващи заболявания).

В първите редакции на насоките на Глобалната стратегия за превенция и лечение на астмата GINA (Global Initiative for Asthma), публикувани през 1990 г., лечението на заболяването се съобразяваше с тежестта му: интермитентна и персистираща астма – лека, средно тежка и тежка. В началото на 21-ви век се появи нов терапевтичен подход, целящ да се осигури контрол на симптомите, поддържане на нормална физическа активност и белодробна функция, минимален риск от астма екзацербации и страничните ефекти от терапията – цел, понастоящем известна като астма контрол. Според нивото на астма контрола заболяването се класифицира в три групи: контролирана, частично и неконтролирана астма. Недобре контролираната астма води до влошено качество на живот и намален коефициент на социална адаптация, високи финансови разходи за пациента и обществото (Табл. 1).

Диференциалната диагноза зависи също от възрастта на детето (GINA 2016 г.)

До 5 години

Рецидивиращи респираторни вирусни инфекции, гастроезофагеален рефлукс, аспирация на чуждо тяло, трахео/бронхомалация, туберкулоза, вродени сърдечни малформации, муковисцидоза, първична цилиарна дискинезия, съдови аномалии, бронхопулмонарна дисплазия, имунен дефицит.

6-11 години

Аспирация на чуждо тяло, бронхиектазии, първична цилиарна дискинезия, вродени сърдечни малформации, бронхопулмонарна дискинезия, муковисцидоза.

12-18 години

Нарушения на гласните връзки, хипервентилация, дихателни нарушения, бронхиектазии, муковисцидоза, вродени сърдечни малформации, алфа1-антитрепсинов дефицит, аспирация на чуждо тяло.

 

Таблица 1: Класификация на астмата според нивото на контрол (GINA 2016 г.)

Показатели

Контролирана астма

Частично контролирана астма

Неконтролирана астма

Дневни симптоми

Липсват

(до 2 пъти седмично)

Повече от 2 пъти седмично

3 или повече от показателите за частично контролирана астма в рамките на една седмица.

Ограничена активност

Липсват

Налични

Нощни симптоми/събуждания

Липсват

Налични

Необходимост от медикамент за бързо облекчаване

Няма

(до 2 пъти седмично)

Повече от 2 пъти седмично

Белодробна функция

ВЕД/ФЕО1

Нормална

<80% от предвиденото или от най-доброто постижение

    
За постигане и поддържане на астма контрола се използват две групи медикаменти:

  • За контрол – прилагат се ежедневно продължително време за достигане и поддържане на контрол върху астмата. Те не се използват за лечение на острия астматичен пристъп.
  • За облекчаване на острата симптоматика – използват се при нужда и действат бързо за преодоляване на бронхоконстрикцията и придружаващите остри симптоми, като свиркащо дишане, стягане в гърдите и кашлица. Прилагат се при екзацербация на всички форми на бронхиална астма в детската възраст, а селективните бързодействащи β2-агонисти в адекватни дози са средство на избор. Инхалаторният начин на приложение е предпочитан.


Медикаменти за контрол (Табл. 2):

Таблица 2: Медикаменти за контрол – GINA 2014

Медикамент

Ефект и употреба

Нежелани ефекти

Инхалаторни кортикостероиди (ИКС), беклометазон, будезонид, циклезонид, флутиказон, мометазон, триамцинолон.

Най-ефективните противовъзпалителни медикаменти за персистираща астма. ИКС намаляват симптомите, повишават белодробната функция, подобряват качеството на живот, намаляват риска за екзацербации и хоспитализации, свързани с астма. ИКС се различават по своята потентност и бионаличност, най-много ползи са установени от ниските дози.

Повечето пациенти на ИКС нямат нежелани ефекти, локални такива са орофарингеална кандидоза и дисфония. Употребата на обемна камера и изплакването на устата след инхалация намаляват локалните странични ефекти. Високите дози повишават риска от системни странични ефекти.

ИКС и дългодействащи

β2-агонисти (ИКС/ЛАБА)(pMDls или DPls), като беклометазон/формотерол, будезонид/формотерол, флутиказон пропионат/салметерол и мометазон/формотерол.

 

При неуспех за постигане на контрол със средно високи дози ИКС добавката на ЛАБА подобрява симптомите, белодробната функция и намалява екзацербациите при повечето пациенти в сравнение с дозата на ИКС. Има два терапевтични режима: поддържане с КС/ЛАБА и САБА, като облекчаващ или нискодозова комбинация беклометазон/будезонид с формотерол и за контролер, и за реливер.

ЛАБА компонентът може да се асоциира с тахикардия, главоболие и крампи. Сегашните препоръки са, че ЛАБА и ИКС са безопасни за употреба в комбинация за астма. Употребата на ЛАБА без ИКС се асоциира с повишен риск за странични реакции.

Левкотриенови модификатори, като монтелукаст, пранлукаст, зафирлукаст, зилетон.

Целят един от инфламаторните пътища при астма. Използват се като опция за контролна терапия, предимно при децата. Употребявани самостоятелно са по-малко ефективни от ниска доза ИКС, в комбинация с ИКС са по-малко ефективни от комбинацията ИКС/ЛАБА.

Малко странични ефекти с изключение на повишени чернодробни ензими при зилетона и зафирлукаста.

 

  • Инхалаторни глюкокортикостероиди.
  • Системни глюкокортикостероиди.
  • Антилевкотриени.
  • Натриев кромогликат и недокромил натрий.
  • Инхалаторни КС в съчетание с дългодействащи β2-агонисти.


Към тях се причислява и алергенната имунотерапия, показана при деца над 5-годишна възраст, с доказана алергенна сенсибилизация.

Бронхиалната астма може да засегне всяка възраст, но най-често започва в детството. Детската астма може да се контролира. Успехът от лечението се крие във взаимното доверие между лекаря и пациента или неговите родители, избор на прост терапевтичен режим, съобразен с нуждите на детето и достатъчна информация и обучение за патофизиологичните механизми и протичане на заболяването.



  

  
   
книгопис:
1.    Global Initiative for asthma (GINA) www.ginasthma.org – 1998, 2002, 2006, 2009, 2012,2014,2016