Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2016

Диабет и бременност. Съвременни диагностични аспекти

виж като PDF
Текст A
д-р Б. Цветанова1, д-р Я. Бочева2, д-р М. Сидерова1
1Клиника по ендокринология и болести на обмяната, УМБАЛ “Св. Марина“, гр. Варна, МУ – Варна, 2Клинична лаборатория, УМБАЛ “Св. Марина“, гр. Варна, МУ – Варна


Захарният диабет при бременност и гестационният захарен диабет са сред честите усложнения на бременността. Те се асоциират с тежки пери- и постнатални усложнения за плода и майката. Скринингът, диагнозата и поведението при ГЗД са дискусионна точка за световните здравни и професионални организации през последните 10 год. без да има общовалидни критерии и препоръки. През 2015 г. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) изработи и прие практическо ръководство за диагноза, мениджмънт и грижа при ГЗД като глобален стандарт за клинично поведение.

Хипергликемията е едно от най-честите усложнения по време на бременността. По данни на Международната диабетна федерация (IDF) 1 от 6 живородени деца е на майка с хипергликемия по време на бременността. В 16% от тези случаи се касае за захарен диабет (ЗД) по време на бременността (тип 1 или тип 2), съществуващ преди или диагностициран по време на бременността и в 84% за гестационен захарен диабет (ГЗД)[1].

ГЗД се асоциира с по-висока честота на раждания с цезарово сечение, с раменна дистокия, родова травма, артериална хипертония по време на бременността и по-висока честота на развитие на последващ ЗД2.

Перинаталната и неонатална болестност също нарастват, а така също и вероятността за новороденото да развие в по-късните етапи от живота си затлъстяване и ЗД2. Предвид неблагоприятното въздействие върху изхода от бременността, епигенетичната ù роля за повишаване риска за развитие на ЗД и кардио-метаболитни заболявания, повишената болестност на тези бременни за захарен диабет тип 2 и ССЗ, трябва да се обърне по-голямо внимание в глобален мащаб върху превенцията, скрининга, диагнозата и лечението на хипергликемията по време на бременност. В отговор на това The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) събира международна група от експерти, която през 2015 г. изработи и предложи документ като глобален стандарт за диагностика, поведение за лечение и грижа при жените с ГЗД.


Класификация на хипергликемията при бременност и дефиниция на ГЗД

Според последните препоръки на FIGO хипергликемията, установена за първи път по време на бременност, трябва да се класифицира като ЗД при бременност (DIP) или ГЗД[2].

ЗД при бременност може да бъде съществуващ преди или диагностициран по време на бременността. Независимо от времето на поява той може да бъде ЗД1 или ЗД2 (Фиг. 1). ЗД при бременност на практика е хипергликемия, установена за първи път, по всяко време на бременността и отговаряща на диагностичните критерии за захарен диабет при небременни на СЗО. Тези критерии са: плазмена глюкоза на гладно ≥7.0 mmol/l и/или плазмена глюкоза на 2-рия час от ОГТТ≥11.1 mmol/l, или случайна плазмена глюкоза ≥11.1 mmol/l, асоциирана с клинични белези или симптоми за диабет[3]. Макар че ЗД, установен за първи път по време на бременност, може да е тип 1 или тип 2, диагностицирането на ЗД тип 2 е по-вероятно. В сравнение с ГЗД, ЗД по време на бременност е по-вероятно да се появи по-рано, още през първия триместър.

ГЗД по определение е хипергликемия, установена при скрининг (обикновено между 24-та и 28-ма г.с.), която не покрива диагностичните критерии за ЗД при бременност. Обикновено се диагностицира по-късно по време на бременността и е с по-лека хипергликемия.

Основните разлики между двете нарушения са свързани със:

  1. Времето на поява: във всеки, вкл. и в първия триместър при ЗД при бременност и най-често след 24-та г.с. при ГЗД.
  2. Степента на хипергликемия: по-изразена при ЗД при бременност и непокриваща критериите за ЗД в общата популация за ГЗД.
  3. Към ЗД при бременност се причислява и ЗД, известен преди бременността, а към ГЗД – хипергликемия, дължаща се на други причини, която не е диабет.


Епидемиология на ГЗД

ЗД при бременност и ГЗД са сред честите усложнения на бременността. През последните години се наблюдава увеличаване на честотата на ГЗД, подобно на нарушения глюкозен толеранс, затлъстяването и

ЗД тип 2 в общата популация. Освен това, възраст­та на изява на предиабет и захарен диабет намалява, докато възрастта за раждане в развитите страни се покачва. Зачестяването на наднорменото тегло и затлъстяването при жените в детеродна възраст покачва риска от развитие на ГЗД. Честотата на ГЗД в глобален мащаб се движи в широки граници, поради етнически различия. Честотата на ГЗД варира между 1-28%[1]. По данни на International Diabetes Federation (IDF) при 16.8% от живородените деца е налице анамнеза за хипергликемия при майката. В 84% от тези случаи се касае за ГЗД (Фиг. 1)[1].

Фигура 1: Хипергликемия при бременност (адапт. от M. Hod et all, FIGO Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management and care, International Journal of Gynecology and Obstetrics)[2]

    
Рискови фактори за ГЗД

По литературни данни рискови фактори за ГЗД са етническата принадлежност и майчините фактори, като по-голяма възраст, мултипаритет, наднормено тегло или затлъстяване, ексцесивно покачване на телесното тегло по време на бременността, нисък ръст, синдром на яйчникова поликистоза, фамилна анамнеза за ЗД при родственици от първа линия, анамнеза за бременност с неблагоприятен изход (аборт, мъртвораждане), макрозомия, анамнеза за ГЗД при предходна бременност, прееклампсия, многоплодна бременност[4,5].

Практиката показва, че малко над половината от жените с ГЗД имат един или повече рискови фактори, което подкрепя тезата за универсален скрининг на всички бременни[6].


Патофизиология на ГЗД

Бременността предизвиква метаболитни промени, осигуряващи имплантацията и вътреутробното развитие от момента на концепция до раждането. Плодът получава непрекъснат подвоз на хранителни вещества, което се реализира от фетоплацентарната единица, секрецията на хормони и метаболитни медиатори, създаващи физиологична инсулинова резистентност и модифициращи въглехидратния, липидния и белтъчен метаболизъм на майката. В отговор на растящата инсулинова резистентност нараства майчината инсулинова секреция и се поддържа еугликемия. Това се постига с цената на по-високи инсулинови нива и по-ниска кръвна захар на гладно в сравнение с небременните.

Инсулиновата резистентност продължава да нараства и достига едно стабилно ниво около 24-та гестационна седмица. Докато майчиният панкреас осигурява адекватна инсулинова продукция и секреция, не се достига до хипергликемия. Когато растящите изисквания към панкреаса от повишената инсулинова резистентност надминат неговия капацитет, се достига до хипергликемия. Това обяснява защо жени с подлежаща повишена инсулинова резистентност (наднормено тегло, затлъстяване, ексцесивно наддаване на тегло по време на бременността, синдром на яйчникова поликистоза, предиабет или метаболитен синдром) или такива с нисък капацитет за продукция и секреция на инсулин (нисък ръст, резециран, недоразвит или засегнат от патологичен процес панкреас) са предразположени да развият ГЗД.


Фетална и майчина болестност, асоциирани С ГЗД

ГЗД се асоциира с повишена честота на спонтанни аборти, преждевременни раждания, цезарови сечения, родов травматизъм, хипертензивни нарушения, свързани с бременността, като прееклампсия и гестационна хипертензия, тромбемболизъм, хидрамнион, пикочни инфекции, развитие по-късно на ЗД тип 2 и сърдечно-съдови заболявания, развитие на ГЗД при следваща бременност.


Перинаталната и неонатална болестност също са повишени[7]:

  • Нехромозомни конгенитални малформации.
  • Макрозомия.
  • Раменна дистоция и други травми, свързани с раждането.
  • Смърт.
  • Респираторен дистрес синдром.
  • Кардиомиопатия.
  • Хипогликемия.
  • Неонатална хипокалциемия.
  • Полицитемия и хипербилирубинемия.

Дългосрочните последствия за плода включват повишен риск от затлъстяване, метаболитен синдром, артериална хипертония, нарушен глюкозен метаболизъм или ЗД в по-късните етапи от живота[7].


Диагноза

Скринингът и диагнозата на ГЗД са дискусионна точка за световните здравни и професионални организации през последните 10 год. На практика дори ендокринните, гинекологични и диабетни дружества в различните страни често използват различни протоколи, отрязващи диагностичните стойности за ГЗД. Множеството критерии, използвани в различните страни и провеждани проучвания, са причина за несравнимост на резултатите и за невъзможност за прилагане на изведените от различните колективи препоръки.

През 2010 г. International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups (IADPSG) предложи консенсусни отрязващи стойности за глюкоза на гладно, глюкоза на 1-ви и 2-ри час при провеждане на орален глюкозотолерантен тест (ОГТТ) със 75 g глюкоза. Тези критерии бяха приети, но и адаптирани от СЗО и Американската диабетна асоциация (АДА)[8-10].

Освен категоричния проблем с различните отрязващи стойности за плазмена глюкоза, липсата на единен алгоритъм за скрининг и диагноза на ГЗД е произтичащо и също толкова голямо препятствие за ефективна грижа при тези пациентки. Все още идеалният протокол за диагноза на ГЗД е обект на дискусия.


Скрининг за ГЗД

В Европа към момента се предпочита селектираният/насочен скрининг за ГЗД при жени с рискови фактори. Пример за такъв е The Toronto Tri-hospital Gestational Diabetes Project, който предлага система за точкуване на рисковите фактори и последващо скриниране[11]. FIGO препоръчва категорично универсалния пред насочения селективен скрининг на база рискови фактори. Особено релевантен е този подход при страни с нисък и среден доход, където 90% от случаите с ГЗД се откриват именно така, поради ниското ниво на образование и познание на населението за рискови фактори.

  
Настоящите препоръки за скрининг за ГЗД включват:

  1. Препоръчва се всички бременни жени да бъдат изследвани за хипергликемия по време на бременността, посредством едностъпален ОГТТ със 75 g глюкоза в съответствие с досегашните препоръки на IADPSG/IDF/СЗО.
  2. Препоръчва се на всички страни и съсловните им организации да промотират и адаптират стратегии за осигуряване на универсален скрининг за ГЗД при всички бременни жени.


Диагностични критерии

Диагнозата ЗД при бременност се базира на критериите на СЗО от 2013 г.[12], според които критерий за диагноза е позитивирането на:

  1. Стойност на плазмена глюкоза на гладно ≥7.0 mmol/l.
  2. Стойност на плазмена глюкоза на 2-ри час от ОГТТ ≥11.10 mmol/l.
  3. Стойност на случайно измерена плазмена глюкоза ≥11.10 mmol/l и наличие на клиника за диабет.

Към тези критерии АДА препоръчва и определяне на гликиран хемоглобин HвA1c, като критерий е стойност ≥6.5%, потвърдена двукратно[13].

Диагнозата ГЗД по препоръка на FIGO следва критериите на IADPSG (2010 г.) и СЗО (2013 г.), според които критерий за диагноза е позитивирането на един или повече от следните резултати при провеждане на едностъпален ОГТТ със 75 g глюкоза при провеждането на рутинно изследване между 24 и 28 г.с. или по всяко друго време на бременността[2,12,13]:

  • Стойност на плазмена глюкоза на гладно 5.1-6.9 mmol/l.
  • Стойност на плазмена глюкоза на 1-ви час от ОГТТ ≥10 mmol/l.
  • Стойност на плазмена глюкоза на 2-ри час от ОГТТ между 8.5-11 mmol/l.


Препоръки и изисквания при лабораторното изследване[2]

Препоръчва се диагнозата ГЗД да бъде поставяна след определяне на лабораторните показатели в акредитирани лаборатории, след корек­тно пробовземане и транспорт на венозна плазма.

FIGO препоръчва използването на плазма-калибрирани глюкомери за измерване на плазмена глюкоза в звената за първична медицинска помощ в страните с нисък доход. Последното се счита за предпочитано, с оглед невъзможност за адекватно съхранение и транспорт на пробите до централни лаборатории в тези страни.

FIGO препоръчва всички лаборатории да поддържат и документират стандарт на добър вътрешен и външен лабораторен контрол.

    
  
    
  
книгопис:
1.    International Diabetes Federation. IDF Atlas. Sixth Edition. Brussels, Belgium:
2.    International Diabetes Federation; 2013.
3.    M. Hod et all, FIGO Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management and care, International Journal of Gynecology and Obstetrics 131 S3 (2015) S173- S 211
4.    World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010. http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report_full_en.pdf. Published 2011.
5.    Berger H, Crane J, Farine D, Armson A, De La Ronde S, Keenan-Lindsay L, et al. Screening for gestational diabetes mellitus. J Obstet Gynaecol Can2002;24(11):894–912.
6.    Lavin JP Jr. Screening of high-risk and general populations for gestational diabetes. Clinical application and cost analysis. Diabetes 1985;34: S24–S27.
7.    Neilsen KK, De Courten M, Kapur A. The urgent need for universally applicable simple screening procedures and diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus – lessons from projects funded by the World Diabetes Foundation. Glob Health Action 2012;5: 17277.
8.    Wendland EM, Torloni MR, Falavigna M, Trujillo J, Dode MA, Campos MA, et al. Gestational diabetes and pregnancy outcomes--a systematic review of the World Health Organization (WHO) and the International Associationof Diabetes in Pregnancy Study Groups (IADPSG) diagnostic criteria. BMC Pregnancy Childbirth 2012;12:23.
9.    International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, Buchanan TA, Catalano PA, et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010;33(3):676–82.
10.    World Health Organization. Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy. http://apps.who.int/iris/bitstream/ 10665/85975/1/WHO_NMH_MND_13.2_eng.pdf. Published 2013.
11.    American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes -Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2015;38(Suppl 1);S8–S16.
12.    Naylor CD, Sermer M, Chen E, Farine D. Selective screening for gestational diabetes mellitus. Toronto Trihospital Gestational Diabetes Project Investigators. N Engl J Med 1997;337(22):1591–6.
13.    World Health Organization. Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy. http://apps.who.int/iris/bitstream/ 10665/85975/1/WHO_NMH_MND_13.2_eng.pdf. Published 2013.
14.    American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes -Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2015;38(Suppl 1);S8–S16.