Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2016

Кашлицата - диагностично и терапевтично предизвикателство

виж като PDF
Текст A
д-р Асен Куцаров, дм
УНГ МБАЛ „Авис Медика“, гр. Плевен


Кашлицата не е самостоятелно заболяване, а много често (90%) важен симптом на друго заболяване, например инфекции на дихателните пътища. Много често инфекциозно-възпалителен процес, локализиран в горните дихателни пътища (носна кухина, околоносни синуси, фаринкс, ларинкс). По данни на някои автори, кашлица може да има продължително време след вирусна респираторна инфекция, особено при често боледуващи деца. Тя може да се появи през пубертета и да бъде единственият симптом на т.нар. мутационна дисфония (особено при момичетата).

Значението на кашлицата не е еднозначно. От една страна, представлява важен рефлекторен акт, способстващ елиминирането от дихателните пътища, не само на патологично съдържимо, но и на чужди тела. От друга страна, кашлицата се явява важен механизъм за разпространение на патогените при респираторната инфекция.

Възниква въпросът дали нарушеното носно дишане има отношение в патологията на други органи и системи и в частност тази на долните дихателни пътища с основен симптом кашлица.

Отговор на този въпрос може да даде концепцията на J. Grossman "one airway, one disease" (единен дихателен път, едно заболяване), съгласно която възпалението на горните и долните дихателни пътища се разглеждат като единен патологичен процес.

В литературата широко се разглежда въпросът за най-честите причини за хроничната кашлица (с продължителност повече от 3 седм.). Не бива да се забравя възможността за коморбидност, когато при един болен кашлицата се дължи на две (при 62% от болните) или три (до 42%) причини.

На първо място стои синдромът на постназалното стичане (post nasal drip syndrome). Този термин обединява група заболявания, протичащи със стичане на секрет от носната кухина и/или носоглътката по задната фарингеална стена. Този секрет, попадайки върху лигавиците на фаринкса и ларинкса, предизвиква кашлица. Характерно за кашлицата е, че е особено изразена нощно време, когато стичащият се секрет, попадайки върху фарингеалната лигавица, дразни рефлекторните зони. През деня този секрет се преглъща рефлекторно и не предизвиква дразнене и кашлица. Поради тази причина при постназалния дрип, кашлицата е предимно нощно време. Като правило, при аускултации дишането е везикуларно без хрипове. При голяма част от пациентите с пост­назален дрип кашлицата може да бъде единственият симптом.

Въздействието на патогени и/или алергени върху респираторния епител предизвиква възпалителна реакция, резултат на която е обструкцията в областта на изходните отвърстия на околоносните кухини. Този факт води до развитие на вторична инфекция. Натрупването на секрети и затруднената евакуация дразни рецепторите в лигавицата и предизвиква кашлица. Тя се явява подпомагащ защитен механизъм за очистването от секрета.

Постназалният дрип води до развитието и на фарингит, като резултат от стичането на патологичен секрет по задната фарингеална стена. Фарингитът, развил се в следствие на зат­руднено носно дишане и дишане през устата, може да е резултат и на злоупотреба със съдосвиващи капки за нос, които, стичайки се в гърлото, оказват анемизиращ ефект върху фарингеалната лигавица. Някои пациенти (често деца) сутрин след ставане от сън откашлят голямо количество слузен секрет, натрупващ се през нощ­та в етмоидалните синуси. Тази кашлица може да доведе и до повръщане.

Транспортираният през носоглътката секрет може да способства за развитие на различни форми на отит, а по данни на някои автори, кашлицата може да бъде симптом както на остър, така и на хроничен отит (например ексудативен).

Диагностиката на постназалния дрип е комплексна, вкл. анамнеза, физикален преглед, ендоскопски и рентгенографски изследвания.

Лечебната тактика зависи от природата на заболяването. При децата най-честата причина за кашлицата е обостреният хроничен аденоидит. Острите и особено хроничните заболявания на лимфоидния гърлен пръстен, често протичат паралелно с рецидивиращи и хронични възпалителни заболявания на долните дихателни пътища.

В тези случаи обезателно при лечението се използват препарати за елиминационна терапия. Още А. Денкер и В. Брюнингс през 1915 г. установили необходимостта от очистване на лигавицата на носната кухина и носоглътката от патологично задържания секрет, още преди приложението на други лекарствени средства. За постигане на тази цел се използват различни устройства за апликация и различни хипо-, изо-, хипертонични водно-солеви разтвори. Тези разтвори се прилагат както във форми за носна, така и за гърлена апликации. Други медикаменти, които се препоръчват, са топични стероиди, антисептици, имуномодулатори, антибактериални и противовъзпалителни средства, както и редица фитопрепарати.

При липса на значими ефекти от проведената терапия при деца с хронични аденоидити се препоръчва аденоидектомия. Интересен е въпросът за приложението на антихистамините при кашлица. Сред показанията на тези медикаменти липсват такива за приложението им при кашлица. При бронхиалната астма механизмът на кашлицата е свързан с левкотриеновите рецептори, а не с хистаминовите, но след прием на антихистамини кашлицата изчезва. Това е резултат на факта, че последната е резултат на алергичен риносинуит и по-рядко на алергичен фарингит, при които тези препарати са високоефективни.
Риносинуитите също протичат със стичане на секрети по задната фарингеална стена и предизвикват кашлица. При децата изолирани форми на ринит практически не се срещат, по-скоро се касае за ринофарингит. След 5-7 дни възпалителният процес практически в 100% от случаите ангажира и околоносните кухини.

Пациентите с такава патология често се консултират с педиатър, а не с оториноларинголог. Лечението на риносинуита е описано в редица публикации и национални консенсуси. Интерес представляват болните с продължителни и трудно повлияващи се постназални стичания и кашлица, особено изразена през нощта, след неотдавна проведено лечение. В тези случаи препарати на избор са топични деконгес­танти и антибактериални средства. Други медикаменти, подходящи при такива пациенти, са топичните стероиди, антихистамините (при алергично болните) и фитопродуктите.

При определени пациенти, използването на фитопрепарати трябва да бъде съобразено с риска от алергия към тях. Най-често алергичната реакции се проявява като дерматит, иритативен ефект върху лигавицата, ринорея, ларинго- и бронхоспазми.


Общите противопоказания за приложение на фитопрепарати в детската възраст са:

  • Тежко протичащи остри респираторни заболявания.
  • Индивидуална непоносимост към фитопрепарата.
  • Кашлицата в детската възраст често е резултат на инфекции на горните и долни дихателни пътища и ГЕРБ.
  • Тя може да има алергичен и неврогенен характер.


При болни с хронична кашлица се препоръчват:

  • Консултация с оториноларинголог, включваща ендоскопско изследване.
  • Консултация с алерголог и алергологично изследване.
  • Компютърна томография на околоносните кухини.


Успехът в лечението на пациенти с хронична кашлица зависи от правилно поставената диагноза на основното заболяване и назначената адекватна терапия.
  

   
   
книгопис:
1.    Волкова О. В. „Лечение кашля у детей”. Педиатрия. 2004; 3: 16–20.
2.    Карпова Е. П., Тулупов Д. А. „Хронический аденоидит у детей”. Пособие для врачей. 2008; с. 35–9.
3.    Braman SS. „Common causes of chronic unexplained cough”. Pulm Perspect 1995; 95: 4–6.
4.    Hollinger L. D., Sanders A. D. „Chronic cough in infants and children: an update”. Laryngoscope 1991; 101: 596–605.
5.    Irwin RS, Boulet LP, Clouter MM et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom: a consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest 1998; (Suppl. 114): 133–81.
6.    Kameri RK. Chronic cough in children. Pediatr Clin North Am 1991; 38 (3): 593–605.