Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2016

Колпити (вагинити). Видове, етиология, диагностика и лечение

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Мария Малинова
МУ – гр. Пловдив


Влагалището има своята „еко” система. Ендогенната микрофлора включва множество микроорганизми, като аеробни и анаеробни. От тях Doderlein бацили (Lactobacillus ацидофилус) представляват специална категория във вагиналната екосистема, която има роля в поддържането на киселинността, която характеризира вагиналния секрет във физиологично състояние и играе жизненоважна роля за избягване на колонизацията на влагалището с патогенни микроорганизми, включително тези, които водят до бактериален вагинит и кандидоза, инфекции на пикочните пътища или полово-предавани болести.

Освен лактобацили, в нормалния вагинален секрет се откриват Streptococcus, Staphylococcus или анаеробни Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides speciae, както и Мycolpasma и изолирани щамове на Candida. Когато лактобацилите са в нормално количество, другите потенциално патогенни микроорганизми се в минимално количество. С помощта на лактобацилите гликогенът от епителните клетки на влагалището се метаболизира до млечна киселина. Така влагалищното рН се поддържа между 3.8 и 4.2.

Колпит или вагинит е състояние, изявяващо се с вагинални, а понякога и вулварни симптоми, като сърбеж, парене, дразнене, мирис, парене при уриниране и вагинално течение. Вулвовагиналните оплаквания са едни от най-често срещаните причини, каращи жените да търсят консултация с гинеколог.

Недиагностицираните и неправилно лекувани колпити са и причина пациентките да сменят своя гинеколог.

Най-честите причинители на вагинална инфекция са вулво-вагинална кандидоза (20-50%), бактериална вагиноза (40-45%), трихомониаза (15-20%), стрептококова инфекция или нерядко в комбинация[1].


Етиология и диагностика на вагинит

Най-честите причини за инфекциозни вагинити са бактериална вагиноза, вулвовагинална кандидоза и трихомониаза. Диагностиката на колпита се основава на анамнезата – комбинация от симптоми, физикалния гинекологичен преглед чрез оглед със спекулум, определяне рН на вагиналното съдържимо, директна микроскопия и аминов тест. Когато се комбинират, тези тестове имат по-висока чувствителност и специфичност в сравнение със стандартните ДНК тестове[1,2]. На Табл. 1 са представени рисковите фактори, които допринасят за развитието на колпитите.

Таблица 1: Рискови фактори, допринасящи за вагинит

Вид на колпита

Рискови фактори

Бактериална вагиноза

Нисък социално-икономически статус, вагинални промивки, тютюнопушене, употреба на вътрематочни контрацептивни средства, нови/множество сексуални партньори, незащитен сексуален контакт, хомосексуални връзки, често използване на по-високи дози от спермицид ноноксинол-9.

Трихомониаза

Нисък социално-икономически статус, множество сексуални партньори, по-висока честота на сексуална активност, други полово-предавани инфекции, липса на употреба на бариерна контрацепция, употреба на наркотици, тютюнопушене.

Вулвовагинална Кандидоза

Вагинална или системна употреба на антибиотици, диета с високо съдържание на рафинирани захари, неконтролиран захарен диабет.

Атрофичен вагинит

Менопауза, други състояния, свързани с недостиг на естрогени, оофоректомия, лъчетерапия, химиотерапия, имунокомпрометирани пациентки, преждевременна яйчникова недостатъчност, ендокринни нарушения, антиестрогенни лекарства.

Дразнещ контактен дерматит

Сапуни, тампони, контрацептивни средства, секс играчки, вагинални шапки и/или диафрагми, промивка с ерозивни разтвори, лекарства, облекло от синтетични материи.

Алергичен контактен дерматит

Спермицидни глобули и кремове, промивки, латексови презервативи или диафрагми, тампони, лекарства, дрехи, анамнеза за атопичен дерматит.

 

Приблизително 30% от симптоматичните жени остават недиагностицирани след клиничния преглед[3]. Ето някои насоки за по-лесна диагностика на колпита при симптоматични жени:

  • Липсата на сърбеж прави наличието на вулво-вагинална кандидоза малко вероятно.
  • Липсата на доловима миризма на амини (на риба) прави бактериалната вагиноза малко вероятна.
  • Наличие на възпалителни признаци със зачервяване на вулва и влагалищни стени е по-често при вулво-вагинална кандидоза.
  • Наличие на мирис на риба е предсказуемо за наличие на бактериална вагиноза.
  • Липса на миризма при колпит най-­често е свързана с вулво-вагинална кандидоза.

Отделните симптоми и признаци, нивото на рН и резултатите от микроскопия често не водят до точна диагноза на вагинит. На Табл. 2 са представени общите причини, симптоми и признаци на вагинит.

Таблица 2: Причини, симптоми и признаци на вагинит

 

 

Клинични симптоми

Клинични признаци

Тип

Етиология

Засилено ваг. течение

Болка

Сърбеж

Влагалище

Вулва

Бактериална вагиноза

Gardnerella vaginalis, Mycoplasma Hominis

Анаеробни бактерии: Prevotella видове, Mobiluncus видове

Зловоннo; хомогенен бяло или сиво; с мирис на риба

Не е първичен симптом

Не е първичен симптом

Няма признаци на възпаление

Незасегната

Трихомониаза

Trichomonas vaginalis

Жълто-зелено, пенесто

Болезнен полов акт, вагинално възпаление, затруднено уриниране

Не е първичен симптом

Признаци на възпаление, зачервени вл. стени, маточна шийка с вид на "ягода"

Може да има вестибуларен еритем

Вулво-вагинална кандидоза

Сandida albicans Candida krusei, Candida glabrata

Бяло, гъсто, като пресечено мляко, липса на миризма

Парене, дизурия, диспареуния

Често срещан

Признаци на възпаление, оток

Екскориации

Атрофичен вагинит

Недостиг на естрогени

Жълто-зелено, липса на миризма

Рядко по консистенция влагалищно течение, вагинална сухота, болки при полов акт

Рядък

Влагалищни стени леко еритематозни, лесно се травмират и кървят при допир

Вестибулум вагине – изтънен и неовлажнен; срамните устни губят подкожната си мастна тъкан; малките срамни устни са раздразнени и раними

Ерозивен лихен планус

Етиологията е неизвестна

Жълт или сив

Силна болка, диспареуния, кръвотечение след полов акт

Интензивна болка

Еритем с лесно раним епител

Ерозии, бели плаки

Дразнещ и/или алергичен контактен дерматит

Свързва се с дразнене или алергична реакция с епизодични изяви

Минимално

Болезненост

По-вероятно при алергични реакции

Възможно е еритем по външните гениталии

Еритем със или без оток; рядко везикули или були

   
Лабораторни изследвания

Лабораторните изследвания са по-достоверни от стандартните диагностични тестове за амбулаторно приложение. Те не се приемат добре от пациентките, които предпочитат едноетапно преглед и изписване на лечение. Затова лабораторните изследвания са оправдани само при пациенти с рецидивиращи или трудни за диагностициране случаи. На Табл. 3 са описани лабораторните тестове, използвани за диагностициране на инфекциозни причини за колпитите. На Табл. 4 е представено препоръчителното лечение на колпитите.

Таблица 3: Лабораторни изследвания за инфекциозни причини за вагинит

Тест

Бактериалната вагиноза

Трихомониаза

BB кандидоза

рН

рН>5

рН>5.4

рН<4.9

Миризма на риба (тест на амини чрез прибавяне на 10% разтвор на КОН към вагинален секрет)

Положителен тест: чувствителност, 67%; специфичност, 93%

Положителен тест: чувствителност, 67%; специфичност, 65%

Отрицателен тест

Микроскопия (с 10% разтвор на КОН, физиологичен разтвор)

Clue клетки, оскъдни или отсъстващи лактобацили

Подвижни протозои с камшичета; повече левкоцити отколкото епителни клетки

Хифи, мицели с 10% разтвор на КОН

Култура

Прогнозната стойност на положителна за Gardnerella Vaginalis култура е <50%; по принцип не се препоръчва, но може да се прилага при резистентни случаи

Рядко се прилага

Чувствителност – 81% до 100%

 

Среда на Сабуро – положителна култура не означава непременно, че изолираните гъби са отговорни за вагиналните симптоми

  

Таблица 4: Препоръчително лечение на колпити

Лечение/доза

Бактериалната вагиноза

Препоръчвана схема

Metronidazole

500 mg таблетки пер ос два пъти дневно за 7 дни

Метронидазол гел (Metrogel)

Един пълен апликатор (5 g) интравагинално веднъж дневно в продължение на 5 дни

Clindamycin 2% крем

Един пълен апликатор (5 g) вагинално преди лягане в продължение на 7 дни

Алтернативен режим

Tinidazole

2 g орално два дни или 1 g в продължение на 5 дни

Clindamycin

300 mg два пъти дневно за 7 дни

Клиндамицин овули

100 mg вагинално веднъж дневно преди лягане в продължение на 3 дни

Бременност

Метронидазол

500 mg два пъти дневно за 7 дни

250 mg орално три пъти дневно в продължение на 7 дни

Clindamycin

300 mg два пъти дневно за 7 дни

Трихомониаза

Препоръчвана схема

Метронидазол

2 g орално в единична доза

Tinidazole

2 g орално в единична доза

 

 

 

Вулво-вагинална кандидоза, неусложнена

   
Бактериална вагиноза (БВ)

Бактериалната вагиноза е най-честата причина за вагинално течение и/или неприятна миризма. Среща се при почти 30% от жените. Нормалната влагалищна флора от Lactobacillus се заменя с анаеробни бактерии, което води до намаляване нивата на водороден прекис и органични киселини във влагалището. Основната причина за БВ не е напълно изяснена. Повече от 50% от жените с БВ са асимптомни[1,2]. Миризмата на риба се причинява от амините, образувани от анаеробни бактерии и е специфична за БВ. Увеличената алкалност на влагалищното съдържимо след полов акт (с наличието на сперма) и по време на менструация (с наличието на кръв) правят тази миризма по-интензивна. Вагиналното течение е по-често, но е по-малко специфичен симптом. БВ не е свързана с вагинално възпаление на лигавицата и рядко предизвиква вулварен сърбеж. БВ, дори когато е безсимптомна, е свързана с висока честота на ендометрит и тазова възпалителна болест, след аборт и гинекологични процедури. БВ се свързва със спонтанни аборти, преждевременно пукване на околоплодния мехур, както и преждевременно раждане. И двете, симптоматична и асимптоматична БВ, са свързани с повишен риск от предаване на полово-предавани инфекции, включително и на човешкия имунодефицитен вирус (HIV).


Диагноза

В клиничната практика БВ се диагностицира с наличието на поне три от четирите Amsel критерии:

  • Тънко, хомогенно вагинално течение.
  • Вагинално рН≥ от 4.5.
  • Положителен тест при миризма на риба (амини, когато се добавя 10% разтвор КОН).
  • Най-малко 20% clue cells след микроскопско изследване на препарат с оцветяване по Грам.

Не се препоръчва култура на Gardnerella vaginalis поради ниска специфичност.


Лечение при небременни жени

Препоръчително е антибактериално лечение и на небременни жени със симптоматична болест за облекчаване на вагиналните симптоми. От друга страна лечението намалява риска от ХИВ и други полово-предавани инфекции и намалява инфекциозните усложнения след аборт или хистеректомия.

Въпреки че лактобацилус пробиотиците са безопасни, няма убедителни доказателства, че те са по-добри или повишават ефективността на антибиотиците при лечението на бактериална вагиноза или избягване на рецидиви. Лечение на сексуалните партньори и последващи посещения, ако симптомите са повлияни, не се препоръчва.


Бактериална вагиноза по време на бременност

Бактериална вагиноза се среща до 20% от жените по време на бременност. Ефектът от лечението на бактериалната вагиноза при симптоматични или асимптоматични бременни жени за последващо преждевременно раждане има противоречиви резултати в клинични проучвания. Много акушери специалисти не препоръчват рутинен скрининг за бактериална вагиноза при асимптомни бременни жени с нисък риск за преждевременно раждане.


Рецидиви на бактериална вагиноза

Повечето рецидиви на бактериална вагиноза се случват в рамките на първата година и са свързани с нови сексуални партньори. Прилагането на Метронидазол гел 0.75% два пъти седмично в продължение на шест месеца ефективно предпазва от рецидиви.

Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum са важни опортюнистични патогени, водещи до урогенитални инфекции и усложнения на бременността. Mycoplasma hominis е главният причинител на негонококов уретрит при мъжете. Много често се съчетава с бактериална вагиноза при жените. Гениталната колонизация с M. hominis и U. urealyticum предразполага към спонтанни аборти и раждане на деца с ниско тегло[4].


Трихомонас вагиналис

Симптомите и признаците на трихомониаза не са специфични. Инфекцията с T. vaginalis води до различни клинични изяви, но повечето пациентки са асимптомни. По-важното е обаче, че трихомониазата се свързва със здравни проблеми като карцином, усложнения на бременността, инфертилитет и улесняване инфектирането с HIV (относителен риск 2.7)[5]. До скоро се смяташе, че инфекцията дава оплаквания при жените и е безсимптомна при мъжете. Сега около 80% oт случаите с инфекция с T. vaginalis са асимптомни и при мъжете, и при жените. Нормалното вагинално pH от 4.5 се повишава до ≥5 при наличие на T. vaginalis.

Симптомите са циклични и по-интензивни около менструацията, заради ефекта на желязото върху развитието на паразитите. Колпит, цервицит, ендометрит, аднексит, пиосалпинкс и атипична тазова възпалителна болест се свързват с инфекция с T. vaginalis. Тази инфекция се свързва също с повишен риск (относителен риск 1.9) от развитие на цервикален карцином. Хроничната инфекция при мъжете повишава риска от развитие на карцином на простатата[5].

Диагнозата е лесно с микроскопия на натривка от влагалищно съдържимо върху предметно стъкло, разредено с физиологичен разтвор. Визуализират се движещите трихомони с камшичета. Левкоцитите са по-многобройни от епителните клетки поради възпалителната реакция. Вагиналното рН се повишава ≥5.4.


Лечение

Предпочитат се високи еднократни дози метринидазол. Обикновено се назначава 2 g метронидазол, но за да се избегне диспепсия и метален вкус се препороръчва вечер след нахранване. Метронидазол в доза от 500 mg два пъти дневно за седем дни е подходящ за лечение на бактериална вагиноза и трихомониаза. Метронидазол в доза от 2-4 g дневно в продължение на седем до 14 дни се препоръчва за метронидазол резистентни щамове. Сексуалните партньори трябва да се лекуват едновременно. За избягване на рецидив партньорите трябва да избягват възобновяване на сексуалните контакти, докато двамата не завършат курса на лечението.


Трихомониаза по време на бременност

По време на бременност инфекция с трихомонас се свързва с повишен риск от преждевременно раждане и преждевременно пукане на околоплодния мехур. T. vaginalis се предава вертикално и води до респираторни инфекции при новородените. Рандомизирани проучвания за лечение на асимптомна колонизация с трихомони показва завишен риск от преждевременно раждане при лекуваните жени. Причината за този парадокс все още не е напълно изяснен. Метронидазол е ефективен срещу трихомониаза при жени и техните партньори по време на бременност. Прилагането му при жени преди 23-та г.с. води до преждевременно раждане и раждане на деца с ниско тегло. Препоръчва се 2 g метронидазол като еднократна доза (за предпочитане след 37-та г.с.) и консултиране на пациентите относно потенциалните рискове и ползи от лечението[5].


Вулво-вагинална кандидоза (ВВК)

Вулво-вагиналната кандидоза (ВВК) е по-скоро синдром, отколкото инфекция. В повечето случаи кандидозата се причинява от Candida albicans (до 70%). Тенденцията е увеличаване на етиологичната роля на non-albicans щамовете – Candida glabrata, Candida kruzei, Candida tropicalis и Candida parapsilosis, които се изолират при 30% от случаите. Около 75% от жените ще имат поне един епизод на ВВК и 40-45% – два или повече рецидива. Рискови фактори за ВВК са неконтролиран диабет, орални контрацептиви, антибиотици, интимни душове, женски интимни парфюми, локални антибиотици и стероиди, отслабена имунна система, бременност. Влагалищната кандидоза не се разглежда като полово-предавана инфекция.


Диагноза

Никой от симптомите на ВВК, като сърбеж, вагинално възпаление, диспареуния и вагинално течение, не е специфичен. Повечето пациентки могат да бъдат диагностицирани чрез микроскопско изследване на вагинален секрет с 10% разтвор на КОН или оцветяване по Gram или methylene blue за директно откриване на спорите. Вагиналното рН обикновено е нормално (4.0-4.5). Препоръчителна е посявка от влагалищен секрет върху среда на Сабуро при симптоматични жени с отрицателна микроскопия и нормално рН.

Тестване с PCR се счита за най-чувствителен метод, но е много скъпо.


Лечение

Въз основа на клиничното състояние, микробиология, допълнителни фактори и отговор на лечението, ВВК може да се класифицира като неусложнена или усложнена. Пациентки с неусложнена ВВК, които не са бременни, са здрави жени с:

  • Леки до умерени оплаквания.
  • По-малко от четири епизода на кандидозен колпит годишно.
  • Псевдихифи или хифи при директна микроскопия.

Лечение на неусложнен ВВК включва кратък курс с антимикотици. Има разнообразие от препарати за лечение на кандидоза, под формата на кремове, орални таблетки или вагинални глобули (butoconazole, miconazole, clotrimazole и tioconazole).

Пациентки с усложнена ВВК имат една или повече от следните прояви:

  • Умерени до тежки прояви.
  • Четири или повече епизода на кандидоза годишно.
  • Промени в общото състояние (например бременност, захарен диабет, имунна недостатъчност).

Лечение на усложнена ВВК включва интензивен, по-дълъг курс на антимикотици.


ВВК при бременност

Candida се открива във вагиналната флора при повече от 40% здрави бременни жени. Независимо от високата честота на ВВК при бременни жени, не е намерена значима връзка между кандидоза и хориоамнионит и преждевременно раждане; преждевременно пукнат околоплоден мехур и раждане на деца с екстремно ниско тегло[6]. Ниско тегло при раждането обаче е рисков фактор за колонизация на новороденото с Candida sp[7]. ВВК е свързана с повишен риск от усложнения при раждането[8]. По-ново проучване доказва, че рецидивираща асимптомна вагинална колонизация с Candida в ранна бременност е свързана с преждевременно раждане и ниско тегло на новороденото[9]. Така че е необходим скрининг на бременните за кандида и своевременно ù лечение.


Неинфекциозни причини за вагинит

Наличието на дразнещ контактен дерматит и алергичен контактен дерматит са две неинфекциозни причини за вагинити. Те могат да бъдат свързани с използването на различни интимни хигиенни продукти или контрацептиви.

Атрофичен вагинит може да се прояви клинично със симптоми на вагинална сухота, сърбеж, секреция, дразнене и диспареуния. Той засяга 10% до 40% от жените с естрогенен дефицит. Диагнозата се основава на анамнезата и физикалното изследване, допълнени от вагиналното рН, директна микроскопия на вагинален секрет и по-рядко, култура или цитология[10,11]. И двата типа лечение (системни и локални естрогени) са ефективни за облекчаване на симптомите. Локалното приложение на вагинален естрогенен препарат се предпочита заради ниската системна абсорбция и по-малък риск от нежелани ефекти, в сравнение с пероралната терапия. Естроген-съдържащи кремове, глобули и интравагинални таблетки са еднакво ефективни за лечение на симптомите на атрофичен вагинит.


Клинични препоръки         

Клиндамицин и метронидазол са еднакво ефективни за лечение на бактериална вагиноза.         

Метронидазол орално като висока единична доза или за по-дълъг период на лечение на трихомониаза повлиява 90% от случаите.         

Пероралните и вагинални антимикотици са еднакво ефективни за лечение на неусложнена вулвовагинална кандидоза.         

Всички начини за прием на естрогени повлияват атрофичния вагинит.     

Известно е, че промяната на влагалищната биоценоза при наличие на инфекциозни фактори води до локални промени на епителните клетки на маточната шийка. Във времето те могат да доведат на атипични лезии на маточната шийка. Наличието на влагалищни инфекции предразполагат към инфектиране с вирусни полово-предавани инфекции, като херпес, човешки папиломен вирус и ХИВ, и по-висока честота на високорискова цервикална дисплазия. Препоръчително е своевременното диагностициране и лечение на влагалищните инфекции за предпазване от усложнения на бременността и развитие на карцином на маточната шийка при жените и простатата при мъжете.

  

   

    

kнигопис:
1.    Hainer B.L. Gibson M.V. Vaginitis: Diagnosis and Treatment. American Family Physician 2011, 83:(7); 807-815.
2.    Livengood C.H. Bacterial Vaginosis: An Overview for 2009. Rev Obstet Gynecol. 2009;2(1):28-37.
3.    Menezes C.B., Frasson A.P., Tasca T. Trichomoniasis – are we giving the deserved attention to the most common non-viral sexually transmitted disease worldwide? Microbial Cell, 2016, (Под печат)
4.    Bayraktar М.R., Ozerol I.H., Gucluer N., et al. Prevalence and antibiotic susceptibility of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in pregnant womenл International Journal of Infectious Diseases. 2010, 14, e90—e95.
5.    Edwards T., Burke P., Smalley H., et al. Trichomonas vaginalis: Clinical relevance, pathogenicity and diagnosis. Critical Reviews in Microbiology 2016, 42:(3): 406-417.
6.    Roberts C.L., Algert C.S., Rickard K.L., Morris J.M. Treatment of vaginal candidiasis for the prevention of preterm birth: a systematic review and meta-analysis. Syst Rev. 2015, 21:(4):31-36.
7.    Hay P., Czeizel A.E. Asymptomatic trichomonas and candida colonization and pregnancy outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2007, 21:(3);403-409.
8.    Leli C., Mencacci A., Meucci M., et al. Association of pregnancy and Candida vaginal colonization in women with or without symptoms of vulvovaginitis. Minerva Ginecol. 2013, 65:(3);303-309.
9.    Farr A., Kiss H., Holzer I., et al. Effect of asymptomatic vaginal colonization with Candida albicans on pregnancy outcome. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015, 94:(9): 896-989.
10.    Mac Bride M.B., Rhodes D. J., Shuster L.T. Vulvovaginal Atrophy. Mayo Clin Proc. 2010;85:(1):87-94.
11.    Lev-Sagie A. Vulvar and Vaginal Atrophy: Physiology, Clinical Presentation, and Treatment Considerations. Clin Obstet Gynecol. 2015, 58:(3):476-491.

X
Препоръчително лечение на колпити

Лечение/доза

Бактериалната вагиноза

Препоръчвана схема

Metronidazole

500 mg таблетки пер ос два пъти дневно за 7 дни

Метронидазол гел (Metrogel)

Един пълен апликатор (5 g) интравагинално веднъж дневно в продължение на 5 дни

Clindamycin 2% крем

Един пълен апликатор (5 g) вагинално преди лягане в продължение на 7 дни

Алтернативен режим

Tinidazole

2 g орално два дни или 1 g в продължение на 5 дни

Clindamycin

300 mg два пъти дневно за 7 дни

Клиндамицин овули

100 mg вагинално веднъж дневно преди лягане в продължение на 3 дни

Бременност

Метронидазол

500 mg два пъти дневно за 7 дни

250 mg орално три пъти дневно в продължение на 7 дни

Clindamycin

300 mg два пъти дневно за 7 дни

Трихомониаза

Препоръчвана схема

Метронидазол

2 g орално в единична доза

Tinidazole

2 g орално в единична доза

 

 

 

Вулво-вагинална кандидоза, неусложнена