Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2016

Респираторно синцитиален вирус при деца

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Радка Аргирова, дмн
МБАЛ „Токуда”, гр. София


Инфекциозните заболявания на дихателната система (респираторните инфекции) са всеобщо разпространени сред възрастни и деца, като при това са водеща причина за заболяемостта, хоспитализациите и смъртността в света. Тези инфекции имат общ механизъм на предаване (въздушно-капков) и кратък инкубационен период (от 1-2 дни за грипа, до 5-7 дни за останалите респираторни инфекции). Голямата част от респираторните инфекции се причиняват от вируси, а бактериите най-често участват като вторични причинители. Още тук трябва да отбележим, че бактериалните инфекции, за разлика от вирусните, се повлияват отлично от антибиотично лечение, а оттук и важната роля на лекаря при назначаването на терапия. Всъщност той трябва да прецени дали инфекцията е вирусна или бактериална, за да предпише адекватната терапия.

Днес са ни известни около 200 човешки вируса, причинители на респираторни заболявания. Най-честите причинители са грипните, парагрипните вируси и аденовирусите, като тези три семейства са етиологични фактори на над 50% от респираторните инфекции при деца и възрастни. Независимо от тази статистика обаче има респираторни вируси, които са изключително характерни за детската възраст. Такъв е респираторно-синцитиалният вирус (РСВ, RSV).

Епидемии с причинител РСВ (по-големи или по-ограничени), напр. в болнично детско отделение, се наблюдават всяка година в страните с умерен климат през пролетния или в края на зимния сезон. РСВ е най-честият причинител на вирусни заболявания на долните дихателни пътища при кърмачета или малки деца до 5-годишна възраст. Особено тежко инфекцията протича при недоносени и/или недохранени деца, такива с хронично белодробно заболяване (муковисцидоза, астма), бронхо-пулмонарна дисплазия, вродено сърдечно заболяване (сърдечни пороци), имуносупресия – вродена или придобита (HIV инфекция, химиотерапия, терапия с високи дози стероиди), като най-често предизвиква бронхиолит. Не бива обаче да се забравя и вирусната пневмония, както и инфекцията на горните дихателни пътища, макар че типичният причинител за последните са грипните вируси. Около 10-15% от заболелите деца се нуждаят от специализирана педиатрична помощ, според различни статистики за 0.7-2% от заболелите инфекцията е фатална. Болшинството от децата са прекарали РСВ инфекция до края на 2-та година от живота си. При деца, прекарали остър РСВ бронхиолит през първата година от живота, често в течение на години персистират бронхиална хиперреактивност и функционален белодробен дефицит. Други усложнения в резултат на прекараната инфекция са otitis media, облитериращ бронхиолит, суправентрикуларни аритмии, миокардит и др.

Първичната инфекция с РСВ при кърмачетата е винаги симптоматична – до 5 дни след заразяването се наблюдава фебрилитет (до 39оС), общо неразположение – назална конгестия, ринорея, фарингит, суха кашлица, които бързо преминават към долните дихателни пътища и се проявяват с клиниката на остър бронхиолит или по-рядко – пневмония. Клиничната картина варира от умерено изразена симптоматика до тежък респираторен дистрес. Обективен показател за степента на този дистрес е кръвно-газовият анализ. От параклиничните изследвания се наблюдава леко повишена СУЕ и нискостепенна левкоцитоза с лимфоцитоза.

Доказването на вируса включва класическото му изолиране на клетъчни култури от епителен произход с проявен характерен цитопатогенен ефект (ЦПЕ) – образуване на синцитии, получени от сливане на заразените клетки (наблюдават се множество ядра и остатъци от клетъчни мембрани). Този „златен стандарт“ обаче изисква време – често дори до 14 дни след заразяването на клетките, а понякога и повторни пасажи. На вирусолозите е добре известно, че около 25% от изолатите на РСВ не проявяват веднага ЦПЕ, а именно при следващи пасажи. Това забавя диагностицирането на инфекцията. Затова днес са разработени и в практиката се използват бързи методи – най-често имунофлуоресценция за откриване на вирусните антигени директно в клиничната проба или след репликация на вируса за 48 часа в чувствителна клетъчна култура. За доказването му широко се използва верижната полимеразна реакция (PCR) – високоспецифичен и бърз молекулярно-биологичен метод за доказване на вирусната РНК. По-рядко се използва ELISA за търсене на IgM антитела (позитивира се 5-10 дни след началото на заболяването) или IgG антитела (2-4 седмици след началото на заболяването).

Единственият резервоар на този вирус е човекът. Заразяването става чрез замърсени ръце или поглъщане на респираторни секрети от заразени индивиди по директен път, напр. целуване по лицето на болно дете.

Инкубационният период е 3-5 дни. Характерният за бронхиолита бронхо-обструктивен синдром се дължи на развиващия се едем, мукозна хиперсекреция и десквамация на ресничес­тия епител и в по-малка степен на спазъм на бронхиалната мускулатура. За този вирус не е характерна виремия, именно директният път на аспирация на заразени секрети (кашлица, пръски) води до размножение на вируса още в горните отдели на дихателния тракт и последващо поражение на долните дихателни пътища.

Предпазването от инфекция с РСВ включва класическите хигиенни правила – чистота на ръцете, често миене на детските играчки (последните трябва да са индивидуални), недопускане на заразяване особено в детските колективи и детските болнични отделения (изолация, носене на предпазни маски особено в зимно-пролетния и „грипния“ сезон, използване на индивидуални чаши за вода и течнос­ти), укрепване на защитните сили на организма (кърмене поне 6 мес. след раждането, осигуряване по-късно на разнообразно хранене, закаляване, своевременно лечение на простудни заболявания, приложение на ваксините от имунизационния календар).

Днес не съществува лицензирана ефективна ваксина срещу РСВ. Работи се за получаване на успешна профилактична ваксина както за деца, така и за възрастни, при които РСВ може да причини пневмонии. За предпазване на деца от високорисковите групи (главно недоносени деца или такива с вродено сърдечно или белодробно заболяване) се препоръчва хуманизирано моноклонално антитяло palivizumab (Synagis). Прилага се профилактично един път месечно в продължение на 5 месеца по време на зимно-пролетния сезон. Медикаментът не е ефективен при вече придобита вирусна инфекция.

Лечението е изключително симптоматично, главно улесняващо дишането. Антибиотици се прилагат само при вторична бактериална инфекция.