Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2016

Вирусни гастроентероколити. Поведение и превенция

виж като PDF
Текст A
д-р Пламен Масларски
Сити клиник, гр. София


Вирусните гастроентероколити остават едни от най-честите заболявания, независимо от подобряването на качеството на водата и храната, личната и комунална хигиена и организацията на здравеопазването. Те са едни от най-честите заболявания, отговорни за детската смъртност и с високи финансови разходи. Според изчисления на СЗО в света възникват 1.5 млрд. епизода на заболявания с диариен синдром годишно и около 2 милиона смъртни случая при деца до 5 години. Около 70-80% от острите гастроентерити при децата в развитите страни са с вирусна етиология.

Най-честите вируси са ротавирусите, които причиняват заболяване при животни и хора. Този вирус е открит през 1974 г. и е РНК вирус, с размер 70 нанометра. Външната обвивка на вируса, свързана с инфекциозността, съдържа два структурни протеина и в зависимост от комбинациите между тях са възможни 100 различни серотипа. Условно се разделят на три групи вируси. Група А е с ендемично разпространение и предизвиква заболявания главно сред деца. В страните с умерен климат е със зимна сезонност, а в тропическите е целогодишно. Група В се свързва със заболявания главно при възрастните. Група С се среща сравнително рядко и предизвиква спорадични случаи на гастроентерити. След инкубационен период от 1-3 дни заболяването започва внезапно с повишена температура (30-50%), повръщане в 90%, последвано от водниста диария (10 изхождания дневно). Водещи са дехидратацията, нарушения в електролитния баланс, тежкото общо състояние. Поради това някои автори го наричат детска “псевдохолера”. Вирусът засяга ентероцитите на дванайсетопръстника и йеюнума, но може да засегне и целия храносмилателен тракт. Основните клинични изяви са резултат на дехидратация, причинена от хиперсекрецията на интерстециалната мукоза. Тя се осъществява чрез отварянето на канал за хиперсекреция на хлорни йони, намалена абсорбция на NaCl от ентероцитите хиперсекреция; хиперсекреция на вода по посока на осмотичния градиент; хиперсекреция на електролити и вода, нарушаваща капацитета на абсорбция на лигавицата на тънките и дебелите черва. Промените засягат АМФ, цикличния ГМФ, клетъчния калций или инозитол трифосфат и така увреждат пролифирацията и транспортните системи на ентероцита. Индиректно се активира чревната нервна система. Удължава се антисекреторното действие на енкефалините, което инхибира хиперсекрецията при диария. Рота вирусът е изключително устойчив във външна среда, включително на миене и дезинфекция, но е чувствителен на алкохол.

Диагностиката на ротавирусната инфекция е затруднена поради сходната клинична картина при другите вирусни ентероколити. Етиологичната диагноза е чрез лабораторно доказване наличието на ротавируси във фецеса. Методите са имунохроматографски, ELISA и латекс аглутинационен. Оптималният период за изследване са първите 3-4 дни от заболяването, като пробите се съхраняват и транспортират в хладилни условия. От 80-те години на 20-ти век се разработват ротавирусни ваксини. От 2007 г. в Европейския съюз е регистрирана атенюираната ротавирусна ваксина. Две основни ваксини се използват в Европа и САЩ (Rotarix и Rotateq). При проведените широкомащабни клинични проучвания ваксините демонстрират безопасност и висока ефективност (90-100% защита). Те не трябва де се прилагат при свръхчувствителност към някои от компонентите, при чревни малформации и при предхождащи епизоди на инвагинация.

Кърменето и преждевременното раждане по-малко от 37 г.с. не повлияват имунния отговор.

Другите вируси са семейство Калици вируси, които включват групите на Норо и Сапо вирусите. Норо вирусите се отличават с изключителна изменчивост, подобно на грипните вируси, постоянно мутират с цел избягване на имунната защита на човека. Това са най-честите причинители на взривове от гастроентерити в детските и здравните заведения. Те са силно контагиозни, около 100 вируса са достатъчни за инфекция, устойчиви са на външни условия и дизефектанти. Пътят на заразяване е фекално-орален и аерозолен.

Сапо вирусите причиняват най-често леки, спорадични заболявания при малки деца.

Астро вирусите са най-честите вирусни агенти, причиняващи диария при имунокомпрометирани лица. Заболяванията са по-леки и по-кратки в сравнение с ротавирусите. Инфекциите се срещат предимно спорадично при по-малките деца. Отговорни са за до 10% от вирусните гастроентерити. Ентералните аденовируси са отговорни за до 20% от ентероколитите при децата. Най-чести са при децата до 3-годишна възраст. Инкубационният период е от 1-10 дни, като продължителността е по-дълга. Водещи са воднистата диария и респираторните симптоми.

За предотвратяване на усложненията основна роля играе кърменето при естествено хранените. Изкуствено хранените деца боледуват по-често от естествено хранените. Леталният изход при остра диария е 3 пъти по-висок при децата със смесено хранене и 10 пъти по-висок при изкуствено хранените в сравнение с кърмените.

Лечението включва въвеждането на достатъчно течности и електролити, диета, антидиарийни препарати и при строги индикации антимикробни средства. Патогенетичната терапия има за цел възстановяването на отклоненията във водно-електролитния баланс и киселинно-алкалното равновесие с цел поддържане на жизненоважните функции и лечение на усложненията. В амбулаторната практика тя е перорална. Използват се стандартен разтвор на СЗО – 1.5 g KCl, 2.5 g натриев бикарбонат, 3.5 g натриев хлорид и 20 g глюкоза на прах, разтворени в 1000 ml вода. Оралната рехидратация трябва да продължи за 4 часа в доза 50 ml/кg за лека степен и 100 ml/кg за средно изразена дехидратация. Текущите загуби се възстановяват по 10 ml/кg за всяко диарично изхождане. С оралната рехид­ратация може да се избегне венозна рехидратация.

Индикациите за интравенозна рехидратация са:

  1. Абсолютни – шок, остро тежко нарушение в храненето, неспособност за прием на течност през устата, персистиращо повръщане, засягане на ЦНС, гърчове, кърмачета под 2500 g.
  2. Относителни индикации – деца със средно увредено общо състояние, лоши социални условия или когато оралната рехидратация в дома не се провежда, интермитентно повръщане и малки кърмачета под 3 месеца.

Антидиарийни средства се прилагат при децата с цел бързо овладяване на диарийния синдром, намаляват неприятните оплаквания, бързо овладяване на диарийния синдром, облекчаване на болестните симптоми.

Пробиотиците се прилагат с цел възстановяване на нормалната чревна флора и подобряване на локалния имунитет.