Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


Внезапна поява на гръдна болка


42-годишен мъж се оплаква от болка в гърдите, която започва предишния ден, докато тренира на бягащата пътека. Пациентът усетил остра, режеща болка в лявата гръдна половина, която се разпространявала към гърба и се влошавала при дълбоко вдишване. Той също усетил кликане при вдишване. Пациентът прекратил тренировката при появата на болката, но потърсил лекарска помощ на следващия ден. По време на прегледа той не изпитва болка, освен при дълбоко вдишване. Отрича да е имал кашлица, хрипове, повишена температура, други симптоми на инфекция на горните дихателни пътища, недостиг на въздух или задух при усилие.

От анамнезата на пациента става ясно, че той има спондилоза и дегенеративна болест на междупрешленните дискове, за която приема оксикодон и ацетаминофен. Той е бил атлет и е използвал тютюн за дъвчене. От фамилната анамнеза няма данни за исхемична болест на сърцето.

При физикалния преглед се установява, че пациентът е в добро общо състояние, температурата му е 36.6°С, сърдечната честота е 83 удара в минута, кръвното налягане – 155/74 mmHg, дихателната честота е 20 вдишвания/мин. и сатурацията на кислород е 99%. От аускултацията на ССС няма данни за прибавени тонове или сърдечен шум. Аускултацията на белите дробове също не показва изменения от нормата, с изключение на леко отслабено дишане вляво апикално. При палпацията на левите четвърто и пето ребро в областта на костостерналните стави се появява болка, подобна на тази от предишния ден. Пациентът има силен и еднакъв пулс на двете ръце. Резултати от електрокардиографското изследване не показват изменения от нормата.
(Фиг. 1)


ВЪПРОС:

Въз основа на анамнезата на пациента, физикалния преглед и рентгенографските находки, коя от следните е най-вероятната диагноза?

   

Отговор:

Обсъждане

Верен отговор:
Б: Пневмоторакс

Спонтанният пневмоторакс може да е първичен, възникващ при пациенти без предшестваща белодробна болест; или вторичен, в случаите, когато съществува заболяване (обикновено ХОББ). Рентгенографията на пациента потвърждава диаг­нозата. На нея се вижда разцепване на висцералната плевра между четвърто и пето ребро, над които няма бело­дробни маркировки (Фиг. 2).

Рисковите фактори за първичен спонтанен пневмоторакс включват тютюнопушене, ектоморфизъм и семейна анамнеза за състоянието. Симптомите включват задух и плеврална болка в гърдите, разпространяваща се към гърба или лопатката. При прегледа може да има тахикардия, отслабено дишане при аускултация на бял дроб и намалено движение на гръдния кош. Някои пациенти са без или с малко симптоми. Въпреки че пациентът няма специфична находка при аускултация, кликането може да е от изтичане на въздух или движение на плеврата (симптом на Hamman).

Лечението се ръководи от клиничното състояние на пациента и размера на пневмоторакса. Нестабилните пациенти се нуждаят от незабавна декомпресия на засегнатия участък и поставяне на тръба в гръдния кош. Стабилните пациенти с малък пневмоторакс (по-малък от 2-3 cm) могат да бъдат лекувани консервативно, въпреки това, ако пневмотораксът е по-голям, може да има нужда от тръба в гръдния кош.

Дефинитивно лечение се препоръчва след втори епизод на първичен спонтанен пневмоторакс. Пациентите, които са изложени на по-голям риск ако състоянието се повтори (водолази, самолетни пилоти), трябва да получат дефинитивно лечение след първия епизод.

Междуребрената невралгия е често срещано състояние и лесно се провокира от палпация или се изостря при въртене на торса. Възпроизвеждането на болката в гърдите с палпация може да бъде подвеждащо, защото някои пациенти с болка от сърдечен произход също може да имат подобна симптоматика.

Клиничното представяне на белодробната емболия е подобно на това на пневмоторакса. Пациентите с белодробна емболия могат да имат рискови фактори (например наскоро прекарана травма, злокачествен тумор, продължително обездвижване, проблеми с кръвосъсирването). Първоначално рентгенографията на бял дроб е нормална.

Стрес фрактурите на ребрата са редки, но могат да се появят при гребци и голфъри, както и при лица с тежка кашлица.

Синдромът на Tietze е форма на костохондрит. Етиологията е неизвестна.

Състояние

Характеристика

Рискови фактори

Междуребрена невралгия

Обикновено болката възниква при палпация или екзацербира при ротация на гръдния кош.

Физическа активност (атлети).

Пневмоторакс

Плеврална гръдна болка с ирадиация към гърба или скапулата, диспнея, отслабено везикуларно дишане, пациентите могат да имат хипоксия, тахикардия, тахипнея.

Тютюнопушене, ектоморфизъм, фамилна анамнеза за пневмоторакс.

Белодробен емболизъм

Диспнея, гръдна болка, хипоксия, тахикардия.

Скорошна травма или хирургична намеса, неоплазма, продължителна имобилизация.

Стрес фрактура на ребрата

Болка в засегнатото ребро.

История на тежка кашлица, спортове (като голф и гребане).

Синдром на Tietze

Болка в междуребрените или стреноклавикуларната става, асоциирана с оток.

Неизвестни.