Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2016

Преосмислете срещата с труден пациент

виж като PDF
Текст A




Преди да можете да помогне на трудните пациенти, се налага да промените отношението си към конкретния човек.

Лаура е 49-годишна жена с посттравматичен стрес и хронично главоболие, която приема два пъти дневно 200 mg морфин и се придвижва с електрическа инвалидна количка без ясна причина.

Петър е 53-годишен болестно затлъстял пациент със зле контролиран захарен диабет тип 2. Въпреки многократните посещения, насочени към промени в начина на живот, и многобройните корекции на лекарст­вената терапия, гликираният му хемоглобин остава висок, а телесното тегло продължава да се покачва.

Дебора е 54-годишна жена с множество здравословни проблеми, всички сравнително добре контролирани. Тя има депресия и генерализирано тревожно разстройст­во и чувство, че трябва да бъде преглеждана на всеки две седмици.

Едуард е 62-годишен математик и полиглот, който при посещенията си носи дълъг списък с оплаквания и учебник за херпес симплекс вирус, защото вярва, че всички негови симптоми се дължат на вируса.

Още четенето на тези истории на "трудни" пациенти могат ви накарат да се чувствате като изстискан лимон. Срещите с такива пациенти са изтощителни и е възможно да изпълнят вас и персонала ви с чувство на страх. Могат дори да ви накарат да искате да преглеждате и лекувате повече пациенти с възпаление на средното ухо или инфекции на пикочните пътища.

Въпреки това същите тези хора биха могли да са сред най-благодарните ви пациенти, същите които ви карат да чувствате професионално удовлетворение в края на дългия работен ден. Тази статия предлага проста стратегия за ефективен подход с тях.

Трудните пациентите са неразривна част от всяка лекарска практика. Едно проспективно проучване установява, че 15 на сто от срещите с пациенти са били оценени като трудни. При прилагане на специализиран въпросник относно взаимоотношенията лекар-пациент се оказва, че пациентите, които е по-вероятно да определите като трудни, носят общи черти:

  • Психични разстройства.
  • Множествени (поне 5) оплаквания.
  • Хронични болки.
  • Лош функционален статус.
  • Незадоволени очаквания.
  • Намалена удовлетвореност.
  • Широко използване на медицински услуги.

Статия в British Medical Journal описва трудните пациенти по следния начин: "Има пациенти във всяка практика, които оставят в лекаря и персонала усещане за безпомощност... Те предизвикват разнородна смес от раздразнение, чувство на поражение, а понякога и обикновена неприязън, която може буквално да разбие сърцето".

Подобно описание може би е по-подходящо, защото предполага, че проблемът се корени не толкова в самия пациент, колкото в това как той ни кара да се чувстваме. Интересното е, че лекарите, на които пациентите по-малко вярват и се доверяват, са по-склонни да ги оценяват като трудни. За такива лекари е характерно както следва:

  • По-млада възраст.
  • Женски пол.
  • Голям стрес.
  • Голяма натовареност.
  • Симптоми на депресия и тревожност.
  • Склонност към перфекционизъм.
  • Желание да бъдат харесвани.
  • Недобра психосоциална ориентация.
  • По-малко опит.

Клиничният опит е може би най-важният фактор за ефективното управление на трудни пациенти. Едно проучване установява, че 12 години клиничен опит представляват значително предимство по отношение на успешно и безболезнено справяне с трудни пациенти.

Тревожността на лекаря при предстоящата среща с труден пациент и предусещането на лош изход може да доведе до конфликт и чувство на неудовлетвореност.


Интроспективен подход

През 2006 г. изследователи интервюират над 100 семейни лекари, избрани от медицински училища в Съединените щати за успеха им при работата с трудни пациенти. Избраните лекари са с най-малко 10 години опит, смятани за висококомпетентни и актуални, получили най-високи оценки от учащите. След анализ изследователите заключават, че успех с трудни пациенти се постига чрез три основни умения:

  • Колаборация (а не опозиция).
  • Подходящо използване на силите (а не злоупотреба с власт или нарушаване на границите на една от страните).
  • Емпатия (а не изтощително състрадание).

    Тези умения често биват формално преподавани по време на първите години в медицинския университет в класове, като например "Социална медицина" и "Въведение в клиничната медицина", но те по принцип не се преразглеждат в следващите клинични курсове. След четвъртата година на обучение студентите вече умеят много добре да събират информация за историята на заболяването и да провеждат клиничен преглед, но не успяват да осмислят оплакванията и симптомите в социалния им контекст. В резултат на това значително се затрудняват сътрудничеството между лекаря и пациента, съпричастността към специфичните нужди на всеки отделен индивид и то най-вече при трудни пациенти. В редица проучвания е установено, че личните лекари документират социална история само при 27% от всички новозаписани пациенти; при посещения за профилактични прегледи, процентът е малко по-висок – 31%.

Безспорна е важността на разбирането на социалния контекст, в който е поставен пациентът, както и фактът, че собствените пристрастия и личностови особености на лекаря, могат да го накарат да възприеме един пациент като проблемен. Може би лекарите трябва да обмислят един по-интроспективен подход, да се обърнат към себе си, за да могат да се справят с тези пациенти. Отделете само няколко минути, за да си отговорите на следните въпроси преди да се обърнете към следващия пациент.

Защо считате този пациент за труден?

Примерни отговори биха били: 

  1. Той винаги носи дълъг списък с оплакванията си. 
  2. Иска непрестанно увеличаване на дозата на обезболяващите средства.
  3. Така и не приема сериозно диабета си.

Какви пристрастия или предубеждения може да имате?

Примери: И днес ще ме помоли да увелича дозата на аналгетиците; никога няма да промени отношението си към собственото си заболяване; тя просто иска да бъде болна...

Какво планирате да направите днес?

Примери: Искам да обсъдим хранителните му навици; искам да поговорим за отношението към болката днес; искам да се опитам да намаля дозата на бензодиазепините.

След като сте си задали тези въпроси, си поемете бавно дъх. Често имате осезаемо усещане за ужас, дори само като видите тези пациенти. Затова преди да влезе пациентът в кабинета, трябва да направите нещо срещу собствената си физическа реакция към него – спрете на едно място и вдишайте и издишайте три пъти.

Докато пациентът е в кабинета ви, се постарайте да отговорите на следните въпроси:

Какво е на дневен ред за пациента?

Примери: Тя иска да обсъди болката в коляното си; той иска да разбере защо има постоянно изтръпване на крака; тя иска някой да чуе притесненията й...

Каква социална анамнеза може да съберете допълнително, която да ви даде възможност да продължите да търсите корена на проблема?

Примери: Кой приготвя храната у дома; как успява тя да се придвижи и да дойде за преглед до кабинета; някой помага ли в грижите за децата; има ли той домашен любимец; какви са нейните хобита.

Когато лекарите отделят няколко допълнителни минути, за да разберат уникалната социална ситуация, в която е поставен пациентът им, и да приемат какви са очакванията му, се увеличава осезаемо потенциалът на двете страни за сътрудничество. Това допълнително помага да се поставят подходящи граници, да се изгради усещане за доверие и емпатия на едно ново и дълбоко съдържателно равнище. Чрез проучване на тези въпроси лекарите могат да научат неща, които по-добре да обяснят биомедицински състоянието на пациента, както и неспособността му да действа по начина, по който лекарят го съветва и очаква. Лекарят и пациентът могат по-лесно да постигнат желаните цели или, ако е необходимо, да се разработят нова стратегия и нови цели. Най-важното е, че пациентът може да споделя неща за своя живот, което завинаги да промени отношенията на двете страни към по-добро.

Разбира се, че подобни прегледи не са типични и ще изискват малко повече време, особено в началото. В повечето случаи няма да се побират в рамките на рутинно посещение при лекаря. Колкото повече обаче лекарите вникват в нуждите и очакванията на пациентите си в светлината на тяхната лична история, толкова повече това ще се превръща във втора природа. В резултат срещите с пациенти, които сте смятали за трудни, ще дадат възможност да погледнете на работата си по нов начин, ще ви направят по-ангажирани и не на последно място по-удовлетворени.