Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2017

HIV-асоциирани симптоми в оториноларингологията

виж като PDF
Текст A
Д. Скерлева1, Ст. Стоянов2, В. Вълчев3
1Киотски университет, Киото, Япония; 2Медицински Институт на МВР; 3Катедра физиология и биохимия, НСА


СПИН е тежко заболяване на имунната система, водещо до развитие на опортюнистични инфекции, неврологични увреждания и рядко срещани злокачествени заболявания.

Цел: Да насочим вниманието на УНГ специалистите и ОПЛ към целенасочено търсене на оториноларингологичните прояви на HIV/СПИН.

Материал и методи: Направихме преглед на съвременната медицинска литература, разглеждаща най-честите оториноларингологични симптоми при HIV/СПИН.

Резултати и изводи: По литературни данни в около 80% от случаите се откриват оториноларингологични прояви. Те са чести, но неспецифични. Обикновено се неглижират и етиологията им остава неразпозната. Водещи са орофарингеалните симптоми, от които оралната кандидоза е на първо място. Серопозитивните често са с шийна лимфаденопатия, хроничен гноен среден отит и риносинузит.

Таблица 1: Глобални данни на UNAIDS/СЗО за 2011 г.

Брой на HIV позитивните

Общо – 34.2 милиона

Възрастни – 30.7 милиона

Деца (под 15 г.) – 3.4 милиона

Заразени през 2011 г.

Общо – 2.5 милиона

Възрастни – 2.2 милиона

Деца (под 15 г.) – 330 000

Починали от СПИН през 2011 г.

Общо – 1.7 милиона

Възрастни – 22 милиона

Деца (под 15 г.) – 230 000

 

Оториноларингологът или ОПЛ трябва да е подготвен за диагностиката на такива случаи, тъй като често се оказва първият лекар, който преглежда пациент с HIV.

От 2006 г. Центърът за контрол на болестите на САЩ препоръчва всеки пациент да бъде тестван рутинно за HIV при посещение в здравно заведение.

HIV е ретровирус, който инфектира клетките на имунната система, разрушава ги или уврежда тяхната функция. Предава се при сексуален контакт, трансфузия на заразена кръв, използване на заразени игли и от майка на дете по време на бременност, раждане и кърмене. Имунната система отслабва и организмът става по-податлив на инфекции. Крайният стадий се означава като СПИН.

HIV-инфектиран пациент може да не развие СПИН в рамките на 10-15 години, а антиретровирусните препарати могат да забавят още повече този процес. В хода на болестта се развиват опортюнистични инфекции, неврологични увреждания и рядко срещани злокачествени заболявания.

Целта на настоящата статия е да направим преглед на съвременната медицинска литература, разглеждаща най-честите оториноларингологични симптоми при HIV/СПИН и да насочим вниманието на УНГ специалистите и общопрактикуващите лекари към целенасочено търсене на оториноларингологичните прояви на заболяването.

По данни на СЗО от 2011 г. общият брой на инфектираните с HIV е 34.2 милиона, като новорегистрираните през 2011 г. са 2.5 милиона (Фиг. 1). От новите случаи 44% за заразени при хетеросексуален контакт, 20% при секс между мъже и 34% при използване на инжекционни наркотици.

В България до края на 2010 г. са реги­стрирани 1 272 случая на HIV-инфекция, от които 294 са със СПИН. Има 96 смъртни случая.

През 2010 г. са регистрирани 163 нови HIV-позитивни, 32 пациенти са развили СПИН и има 14 смъртни случая. Според Съвместната програма за HIV/СПИН на Обединените нации (UNAIDS) и СЗО броят на HIV-позитивните в България (вкл. недиагностицираните) е достигнал 3 800 през 2009 г.

Според СЗО HIV/СПИН преминава през четири клинични стадия, които се характеризират с определени симптоми (Табл. 2).

Таблица 2: Клинично стадиране на HIV/СПИН при серопозитивни възрастни и подрастващи според СЗО

Клиничен стадий 1

Безсимптомно протичане.

Персистираща генерализирана лимфаденопатия.

Клиничен стадий 2

Загуба на тегло (над 10% от предполагаемото или измерено тегло).

Рецидивиращи инфекции на дихателните пътища (синузит, тонзилит, среден отит, фарингит).

Херпес зостер.

Ангуларен хейлит.

Рецидивиращи улцерации в устната кухина.

Папуларни сърбящи обриви.

Себореен дерматит.

Гъбични инфекции на ноктите.

Клиничен стадий 3

Тежка загуба на тегло (над 10% от предполагаемото или измерено тегло).

Хронична диария за период по-дълъг от 1 месец.

Персистираща температура (над 37.6°C интермитентна или постоянна за период по-дълъг от 1 месец).

Персистираща орална кандидоза.

Космата левкоплакия.

Белодробна туберкулоза.

Тежки бактериални инфекции (пневмония, емпием, пиомиозит, костни или ставни инфекции, менингит или бактериемия).

Остър некротизиращ улцеративен стоматит, гингивит или периодонтит.

Анемия (<8 g/dl), неутропения (<0.5x109/l) или хронична тромбоцитопения (<50x109/l).

Клиничен стадий 4

Тежка загуба на тегло (над 10% от предполагаемото или измерено тегло).

Пневмоцистна пневмония.

Рецидивираща тежка бактериална пневмония.

Хронична инфекция с херпес симплекс (лабиална, генитална или аноректална с продължителност повече от един месец или висцерална).

Езофагеална кандидоза (или на трахеята, бронхите или белия дроб).

Екстрапулмонарна туберкулоза.

Сарком на Kaposi.

Цитомегаловирусна инфекция.

Токсоплазмоза.

HIV енцефалопатия.

Екстрапулмонална криптококоза, вкл. менингит.

Дисеминирана нетуберкулозна микобактериална инфекция.

Прогресираща мултифокална левкоенцефалопатия.

Хронична криптоспоридиоза.

Хронична изоспориаза.

Диссеминирана микоза.

Рецидивираща нетифоидна салмонелна бактериемия.

Лимфом.

HIV-асоциирани тумори.

Инвазивен цервикален карцином.

Атипична дисеминирана лайшманиоза.

Симптоматична HIV асоциирана нефропатия или кардиомиопатия.

   

По литературни данни в около 80% от случаите се откриват оториноларингологични симптоми. Оториноларингологът може да е първият лекар, който преглежда пациент с HIV, поради което той трябва да е наясно с неспецифичните прояви на заболяването.

Най-честите поражения в областта на главата и шията могат да се систематизират в 5 групи според своята локализация: с множествена локализация; засягане на устната кухина, фаринкса и ларинкса; на носа и околоносни кухини; на ушите; на главата и шията.

Поражения с множествена локализация в областта на главата и шията

  • Сарком на Kaposi (Фиг. 1 а, б)

Фигура 1: а, б Сарком на Kaposi

 

Това е най-честото малигнено заболяване, асоциирано с HIV. Представлява идиопатичен множествен сарком на кожата. Може да е ранен симптом, дори да е първата клинична изява. Характеризира се с розови или пурпурни, неболезнени, макуларни или нодуларни лезии, които засягат кожните и лигавични повърхности.

  • Нехочкинов лимфом (Фиг. 2 а, б)

Фигура 2: а, б Нехочкинов лимфом

Това е второто по честота малигнено заболяване, асоциирано с HIV инфекция. Проявява се късно в нейния ход. Честотата му сред младите пациенти се увеличава значително след началото на СПИН пандемията. Засягат се алвеоларният ръб, небцето, венците, носната кухина и синусите, орбитите, шията и др.

  • Лимфоидна хиперплазия (Фиг. 3)

Фигура 3: Лимфоидна хиперплазия в епифаринкса

Представлява генерализирана пролиферация на лимфната тъкан. Често засяга пръстена на Waldeyer. Често състоянието е безсимптомно, но в някои случаи може да доведе до носна обструкция и гноен или серозен среден отит. Трябва да се помни, че аденоидната хипертрофия при възрастните може да се дължи на HIV инфекция. Освен това трябва да се изключат малигнен процес, водещ до ерозивни промени на базата на черепа и лимфом.

  • Генерализирана лимфаденопатия (Фиг. 4 а, б)

Фигура 4: а, б Шийна лимфаденопатия

Това е симптом, който се характеризира с дифузна лимфаденопатия, засягаща 2 или повече екстраингвинални области за период по-дълъг от 3 месеца. Проявява се при до 70% от пациентите, инфектирани с HIV в първите няколко месеца след сероконверсията.

Лимфните възли са меки и симетрично засегнати, с размер от 1 до 5 cm. Те често са разположени в областта на главата и шията – често в задния триъгълник.

  • Херпес зостер (Фиг. 5 а, б)

Фигура 5: а, б Херпес зостер

Дължи се на реактивация на латентна херпес зостер вирусна инфекция и може да е ранна индикация за прогресия на HIV инфекцията.

  • Себореен дерматит (Фиг. 6 а, б)

Фигура 6: а, б Себореен дерматит

До 83% от пациентите с HIV развиват себореен дерматит, който може да засегне лицето, скалпа и периаурикуларната област.

Поради това СЗО включва себорейния дерматит към списъка със заболявания, при които е задължително тестване за HIV.

Поражения по устната кухина, фаринкса и ларинкса

  • Кандидоза (Фиг. 7 а, б)

Фигура 7: а, б Орална кандидоза

Най-честото HIV свързано заболяване на устната кухина е кандидозата (17-49%). Среща се в повече от 90% при случаите със СПИН и се нарежда сред началните симптоми на HIV-индуцираната имунна недостатъчност.

  • Рецидивиращи афтозни улцерации (Фиг. 8 а, б)

Фигура 8: а, б Рецидивиращи афтозни улцерации

  • Херпес симплекс (Фиг. 9)

Фигура 9: Херпес симплекс

Диагностицирането на хроничен (по-продължителен от 4 седмици) улцеративен херпес симплекс е състояние, предполагащо СПИН, без значение от броя на CD4 клетките.

  • Гингивит, стоматит, перидонтит

Тези заболявания протичат с много по-голяма тежест при HIV-позитивни пациенти. Заболяването започва с еритем, хеморагия от венците вследствие минимална травма и бързо прогресира до некроза.

  • Папиломатоза (Фиг. 10)

Фигура 10: Папиломатоза на устните

Може да се развие навсякъде в устната кухина, фаринкса и ларинкса. При имунокомпрометирани болни протича тежко, с множество рецидиви.

  • Космата левкоплакия (Фиг. 11 а, б)

Фигура 11: а, б Космата левко­плакия

Косматата левкоплакия представлява бели вертикално разположени лезии по предно-латералната част на езика. Характерна е почти само за HIV-позитивни пациенти и е признак за прогресия на заболяването към СПИН. Вероятността за развитие на СПИН в рамките на 16 месеца е 50% и достига до 80% в рамките на 30 месеца след появата на левкоплакията. Счита се, че се причинява от вируса на Epstein-Barr (EBV).

Симптоми от страна на носа и околоносните кухини:

  • Носна обструкция
  • Аденоидна хипертрофия
  • Алергичен ринит

Алергичният ринит е много чест сред HIV-позитивните. HIV води до подтискане на клетъчния имунитет, но предизвиква поликлонална В-клетъчна активация с повишени нива на циркулиращи имунни комплекси и IgE и развитие на IgE-медиирани алергични симптоми. Клинично пациентите съобщават за кихане, водниста ринорея и запушен нос.

  • Остър и хроничен синузит

Среща се при 20-68% от HIV позитивните. Предразполагащи фактори са алергичният ринит, отокът на лигавицата и намаленият локален и системен имунитет. При микробиологичното изследване се установяват два атипични опортюнистични микроорганизма – Pseudomonas aeruginosa и Asper­gillus fumigatus.

Уши

Отологичните симптоми се проявяват значително по-рядко от останалите локализации. Към тях спадат:

  • Дисфункция, обструкция на Евстахиевата тръба и серозен отит

При възрастен пациент с оплаквания от двустранен серозен отит трябва да се изключи механична обструкция на Евстахиевите тръби чрез оглед на назофаринкса. В диференциално диагностичен план трябва да се има предвид и HIV-инфекция.

  • Звукоприемно намаление на слуха и световъртеж

Срещат се при 21 до 49% от HIV инфектираните пациенти. Дължат се на директно увреждане на нервите от вируса. Световъртежът може да е симптом на субакутен енцефалит или част от комплекса на HIV обусловената деменция.

  • Парализа на Bell

Изолираната парализа на лицевия нерв може да е първият симптом на HIV-1. Често е асоциирана с асептичен менингит и се предшества от около 3 седмици с грипоподобни симптоми като треска, миалгия, лимфаденопатия, диария и обрив.

Глава и шия

  • Шийни маси

В етиологията им се включват туберкулоза, нетуберкулозни микобактериални инфекции, токсоплазмоза, бактериален лимфаденит и гъбични инфекции.

  • Кисти на паротидната жлеза

Двустранното увеличение на паротидната жлеза е често срещано при HIV-позитивни деца и възрастни, които не приемат антиретровирусна терапия. Обикновено се касае за бенигнените лимфоепителни кисти, които са етиологично свързани с лимфоидната реакция към HIV-инфекцията. Те са неболезнени и не предизвикват други симптоми освен козметичен дефект.


Изводи

По литературни данни в около 80% от случаите се откриват оториноларингологични прояви. Те са чести, но неспецифични.

Обикновено се неглижират и етиологията им остава неразпозната. Водещи са орофарингеалните симптоми, от които оралната кандидоза е на първо място. Серопозитивните често са с шийна лимфаденопатия, хроничен гноен среден отит и риносинузит.

Оториноларингологът и ОПЛ трябва да са подготвени за диагностиката на такива случаи, тъй като често се оказват първите лекари, които преглеждат пациент с HIV.

От 2006 г. Центърът за контрол на болестите на САЩ препоръчва всеки пациент да бъде тестван рутинно за HIV при посещение в здравно заведение.
   

   
  
  
   
книгопис:
1.    Campanini A, Marani M, Mastroianni A, Cancellieri A, Vicini C. Human Immunodefeciency Virus Infection: personal experience in changes in head and neck manifestations due to recent antiretroviral therapies. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2005;25:30–35.
2.    Deb T, Singh NB, Devi HP, Sanasam JC. Head and neck manifestations of HIV infection: a preliminary study. J Indian Med Assoc. 2003;101:93–95.
3.    Dichtel WJ Jr. Oral manifestations of Human Immunodefiency Virus infection. Otolaryngol Clin North Am 1992; 25:1211-26.
4.    Gileva OS, Sazhina MV, Gileva ES, Efimov AV, Scully C. Spectrum of oral manifestations of HIV/AIDS in the Perm region (Russia) and identification of self-induced ulceronecrotic lingual lesions. Med Oral. 2004 May-Jul;9(3):212-5.
5.    Kuteyi T, Okwundu CI. Topical treatments for HIV-related oral ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jan 18;1:CD007975.
6.    Marcusen DC, Sooy CD. Otolaryngologic and head and neck manifestations of acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Laryngoscope. 1985 Apr;95(4):401-5.
7.    Prasad HK, Bhojwani KM, Shenoy V, Prasad SC. HIV manifestations in otolaryngology. Am J Otolaryngol. 2006 May-Jun;27(3):179-85.
8.    Prasad HKC, Bhojwani KM, Shenoy V, Prasad SC. HIV manifestations in otolaryngology. Am J Otolaryngol. 2006;27(3):179–18.
9.    Sanjar AF, Barbara Queiroz E, Miziara ID. Otolaryngologic manifestations in HIV disease – clinical aspects and treatment. Braz J Otorhinolaryngol. 2011;77(3):391-400.

X

Клиничен стадий 1

Безсимптомно протичане.

Персистираща генерализирана лимфаденопатия.

Клиничен стадий 2

Загуба на тегло (над 10% от предполагаемото или измерено тегло).

Рецидивиращи инфекции на дихателните пътища (синузит, тонзилит, среден отит, фарингит).

Херпес зостер.

Ангуларен хейлит.

Рецидивиращи улцерации в устната кухина.

Папуларни сърбящи обриви.

Себореен дерматит.

Гъбични инфекции на ноктите.

Клиничен стадий 3

Тежка загуба на тегло (над 10% от предполагаемото или измерено тегло).

Хронична диария за период по-дълъг от 1 месец.

Персистираща температура (над 37.6°C интермитентна или постоянна за период по-дълъг от 1 месец).

Персистираща орална кандидоза.

Космата левкоплакия.

Белодробна туберкулоза.

Тежки бактериални инфекции (пневмония, емпием, пиомиозит, костни или ставни инфекции, менингит или бактериемия).

Остър некротизиращ улцеративен стоматит, гингивит или периодонтит.

Анемия (<8 g/dl), неутропения (<0.5x109/l) или хронична тромбоцитопения (<50x109/l).

Клиничен стадий 4

Тежка загуба на тегло (над 10% от предполагаемото или измерено тегло).

Пневмоцистна пневмония.

Рецидивираща тежка бактериална пневмония.

Хронична инфекция с херпес симплекс (лабиална, генитална или аноректална с продължителност повече от един месец или висцерална).

Езофагеална кандидоза (или на трахеята, бронхите или белия дроб).

Екстрапулмонарна туберкулоза.

Сарком на Kaposi.

Цитомегаловирусна инфекция.

Токсоплазмоза.

HIV енцефалопатия.

Екстрапулмонална криптококоза, вкл. менингит.

Дисеминирана нетуберкулозна микобактериална инфекция.

Прогресираща мултифокална левкоенцефалопатия.

Хронична криптоспоридиоза.

Хронична изоспориаза.

Диссеминирана микоза.

Рецидивираща нетифоидна салмонелна бактериемия.

Лимфом.

HIV-асоциирани тумори.

Инвазивен цервикален карцином.

Атипична дисеминирана лайшманиоза.

Симптоматична HIV асоциирана нефропатия или кардиомиопатия.