Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2019

Клинични прояви при дерматомиозит

виж като PDF
Текст A
д-р Йоана Пожарашка, д-р Иван Ботев, проф. д-р Любка Митева, дм, доц. д-р Любомир Дурмишев, дм
Катедра по дерматология и венерология, МУ-София


Въведение

Дерматомиозитът е автоимунно заболяване на съединителната тъкан, принадлежащо към групата на идиопатичните инфламаторни миопатии.

Протича с характерни кожни обриви – хелиотропен еритем, папули на Gottron, периунгвални изменения, еритем и пойкилодермия по фотоекспонираните зони. Мускулното засягане е симетрично и обхваща предимно проксималните екстензорни мускулни групи на горните и долните крайници. При тежко протичане може да са налице дисфония, дисфагия и респираторна недостатъчност. Въпреки че кожата и мускулите са най-често засегнатите органи, дерматомиозитът е системно заболяване, при което активно трябва да се търсят други прояви, като артралгии, артрит, кардио-пулмонална дисфункция и др.

Заболяването има два възрастови пика (съответно в детска и в зряла възраст), като при 25-30% от възрастните болни представлява паранеопластичен синдром[1]. Това обуславя и необходимостта от паранеопластичен скрининг при всеки един новооткрит случай. При ювенилния дерматомиозит, освен останалите типични кожни лезии, често се наблюдава и кожна калциноза.


Кожни прояви при дерматомиозит

Характерният кожен обрив при дерматомиозит може да се появи преди, след или едновременно с възникването на мускулната слабост.

Изключение прави амиопатичният дерматомиозит, при който са налични специфичните кожни прояви на заболяването при липса на клинични, параклинични и инструментални данни за мускулна увреда. За патогномонични или най-специфични за заболяването се считат хелиотропният еритем и папулите на Gottron.

Хелиотропен еритем

Представлява ливиден еритем на кожата в периорбиталната област, често в съчетание с едем и телангиектазии (Фиг. 1). Носи названието си от приликата на цвета на кожните лезии с този на цветовете на растението "подсунка" (Heliotropium peruvianum) от сем. Boraginaceae[2-5]. Понякога този признак е много дискретен, проявява се като едва забележим еритем по миглените ръбове на горните клепачи и може да бъде пропуснат.

Фигура 1: Хелиотропен еритем

Последното е особено валидно за пациенти с по-тъмен фототип.

Папули на Gottron

Te ангажират екстензорните повърхности на метакарпофалангеалните и интерфалангеалните стави, понякога конфлуират в еритемо-ливидни плаки, по повърхността на които може да се наблюдава дес­квамация (Фиг. 2). Обичайно след преминаването им остават хиперпигментации, хипопигментации и атрофия. Носят името на Heinrich Adolf Gottron (1890-1974) – немски дер­матолог, пръв опи­сал лезиите[2-5].

Фигура 2: Папули на Gottron

  
Признак на Gottron

По-малко специфичен е и се представя с еритем по екстензорните повърхности на лактите и коленете. При тази локализация диференциална диагноза се налага с псориазис[2-5].

Екзантем при дерматомиозит

С тенденция е да обхваща фотоекспонираните зони, но при по-обширно засягане се наблюдават лезии и по неизложените на слънце кожни участъци. Повишена фоточувствителност, обективизирана чрез провеждане на фототест, се наблюдава при част от болните с дерматомиозит, макар че често липсват анамнестични данни за влошаване на обрива от излагане на слънце[6,7].

Пойкилодермия ("пъстра кожа")

Подобно на останалите автоимунни заболявания на съединителната тъкан, тя също се среща и при дерматомиозита. Характеризира се с поява едновременно на хиперпигментации, хипопигментации, кожна атрофия и телангиектазии. Когато измененията обхващат шията и деколтето, са известни като "V-образен еритем", а когато ангажират горната част на гърба и раменете – като признак на "шала" (Фиг. 3)[2-5].

Фигура 3: V-образен еритем

 
Периунгвални изменения

Типични са периунгвалните телангиектазии и признакът на Keining, който представлява хиперкератотичен епонихиум с нарушена цялост и "разръфан" вид (Фиг. 4). Той е опи­сан за първи път от Keining през 1939 г.[8]. Този признак не е напълно специфичен за дерматомиозит, тъй като се среща и при други съединително-тъканни заболявания, като системна склеродермия и системен лупус еритематозус.
"Ръце на механик"

Фигура 4: Периунгвални телангиектазии

 
Така се означават характерните лезии по дланите, които се наблюдават при болните с антисинтетазен синдром. Клинично се проявяват с хиперкератоза, рагади и "зацапан" вид на кожата (Фиг. 5). При този тип изменения диференциалната диагноза с иритативния или алергичния контактен дерматит понякога е много трудна. Останалите прояви на антисинтетазния синдром включват специфична имунологична находка, фебрилитет, синдром на Raynaud, ерозивен полиартит и интерстициално белодробно засягане[9].

Фигура 5: "Ръце на механик"

 
Кожна калциноза

Засяга 20-75% от пациентите с ювенилен дерматомиозит. Обичайно е свързана със забавяне в диагностиката на заболяването, късно включване на системна кортикостероидна терапия или напреднало, рефрактерно на лечение заболяване. Освен в кожата, калцификати могат да се наблюдават и в дълбоките фасции. Калциевите депозити клинично представляват твърди при палпация нодулуси с неправилна форма, които понякога улцерират (Фиг. 6)[10]. Лезиите се разполагат предимно по фрикционните зони, като лактите и коленете, но може да се наблюдават навсякъде, като често са болезнени[11].

Фигура 6: Кожна калциноза при дерматомиозит

 
Други кожни прояви

Към рядко срещаните кожни изменения при дерматомиозит спадат везикуло-булозни лезии, васкулит, паникулит, флагелатен еритем и др., като част от тях се срещат в контекста на паранеопластичния дерматомиозит[12,13]. При някои от пациентите се наблюдава различен по интензитет пруритус[14].

Мускулна увреда

Обичайно мускулното засягане при дерматомиозит започва с проксимална симетрична мускулна слабост. Инфламаторните изменения на дисталните мускулни групи се проявяват в късните стадии на заболяването. Пациентите имат затруднения при ставане от леглото, изкачване на стълби, оплакват се от невъзможност за вдигане на ръцете над главата при ресане и др. Когато възпалителната активност обхване екстензорните мускули на врата, се наблюдава клюмване на главата на една страна или трудно вдигане на главата. При по-тежко засягане пациентите развиват дисфония, дисфагия и респираторна недостатъчност. Миалгиите са по-рядък симптом, който възниква при около 30% от пациентите[15].

Белодробно засягане

Интерстициалната белодробна болест е сред водещите причини за заболеваемост и смъртност при бол­ните с дерматомиозит. Оценено е, че около 35-40% от пациентите с дерматомиозит и полимиозит развиват интерстициално белодробно засягане в хода на тяхното заболяване.

Големи серии от клинични случаи демонстрират, че над 75% от пациентите с антисинтетазни антитела развиват интерстициална белодробна болест[16]. Тя може да се наблюдава и при амиопатичния дерматомиозит.

Клинично интерстициалната бело­дробна болест се проявява с диспнея при физическо усилие, кашлица и нисък толеранс към физическо натоварване. Белодробните функционални тестове показват рестриктивен тип белодробно засягане (форсиран витален капацитет или тотален белодробен капацитет <80% за съответната възрастова група).

Компютърната томография с висока резолюция е чувствителен и надежден метод за доказване на това състояние, като може да се използва и за проследяване на прогресията на заболяването.

Други системни прояви

Дерматомиозитът е мултисистемно заболяване, при което може да се наблюдава и ставно засягане. Артралгиите са ранен симптом, срещащ се при около 1/3 от пациентите. Неерозивен артрит на малките стави на ръцете, китките и глезените е честа проява при болните с дерматомиозит и overlap синдром с друго съединително-тъканно заболяване, както и при антисинтетазен синдром[17].

Обхващането на сърдечния мускул от възпалителните промени обикновено е субклинично. Отчитат се дискретни електрокардиографски изменения без оплаквания от страна на пациентите. В литературата са описани случаи на клапни аномалии и застойна сърдечна недостатъчност в хода на заболяването, но тези усложнения са редки. Аутопсионни проучвания на сърдечни биопсии при асимптоматични пациенти разкриват миокардит при 30% от болните с дерматомиозит[18,19].

Амиопатичен дерматомиозит

Терминът амиопатичен дерматомиозит се използва за пациенти, при които са налични класическите кожни прояви на дерматомиозит в продължение на повече от 6 месеца, но липсват клинични, лабораторни или инструментални данни за миозит. Изключение правят пациентите, които са провеждали системна имуносупресивна терапия през този период поради риск от маскиране на миозитната находка[20]. Счита се, че 10-20% от пациентите с дерматомиозит, преминали през специализирани дерматологични клиники в Съединените щати, имат амиопатичен дерматомиозит[21].

Паранеопластичен дерматомиозит

Асоциацията на дерматомиозит с неопластично заболяване е известна като паранеопластичен дерматомиозит. Няколко големи популационно-базирани контролирани проучвания, проведени в Швеция, Финландия, Дания, Шотландия, Австралия и Тайван, демонстрират повишен стандартизиран коефициент на честотата (Standardized Incidence Ratio – SIR) от 3.8 до 7.7 за нео­плазми по време на или след диагнозата на дерматомиозит, с честота от 9% до 42%. Рискът от злокачествено заболяване е най-висок до една година след поставяне на диагнозата дерматомиозит[22].

По данни на Hill et al., изследвали 618 пациенти с дерматомиозит, 198 от които паранеопластичен, разпределението на различните видове нео­плазии е както следва: карциноми на яйчници (SIR 10.5), бял дроб (SIR 5.9), панкреас (SIR 3.8), стомах (SIR 3.5), колон и ректум (SIR 2.5), Неходж­кинов лимфом (SIR 3.6)[23]. Някои спе­цифични тумори са етнически обусловени, например назофарингеалният карцином при пациенти от китайски произход.

Клиничната картина при придружаващо неопластично заболяване, която насочва към диагнозата, варира според локализацията. Необходими са детайлната анамнеза, обстоен физикален преглед и търсене на специфична органна симптоматика, като редуване на диария и констипация, данни за кръв и слуз във фецеса, вагинално кървене при жените, кашлица и тежест в гърдите, затруднено уриниране и др. Общите симптоми, като загуба на тег­ло, адинамия и фебрилитет, също имат ориентировъчен характер. При начален стадий на туморното заболяване може да липсва насочваща клинична симптоматика, което обуславя необходимостта от специфични изследвания.

Всички пациенти с дерматомиозит подлежат на скрининг за наличие на неопластично заболяване. При жени е желателно провеждането на цитонамазка, ехография на малък таз и мамография. При мъже, с цел изключване на патологичен процес на простатата, се извършват ректално туширане и изследване на PSA. При пациенти над 50-годишна възраст се препоръчва провеждането на колоноскопия и гастроскопия.

Допълнителни скринингови образни изследвания (като компютърна томография на гръден кош, корем и малък таз) са полезни за откриване на неоплазми, които могат да бъдат пропуснати с останалите методи[24].

Ювенилен дерматомиозит

Ювенилният дерматомиозит е рядко срещано заболяване със сериозна прогноза. Въпреки че в исторически план повечето големи проучвания се концентрират върху мускулното засягане, кожните прояви също значително повлияват качеството на живот в тази възрастова група, защото могат да бъдат тежки и рефрактерни на терапия. Специфични кожни лезии за детската възраст са васкулит, улцерации и калциноза[25].

Началото на заболяването е средно на 7-годишна възраст, като при 25% от пациентите то започва преди 5-годишна възраст.

За разлика от инфламаторните миопатии при възрастните ювенилният дерматомиозит класически не се възприема като паранеопластичен феномен, въпреки че в литературата са описани такива случаи[26].

Overlap синдром

Overlap синдром се нарича спектър от състояния с клинични характеристики на две или повече класичес­ки съединително-тъканни заболявания. Пациентите с дерматомиозит/полимиозит могат да имат симптоми и обективни признаци на друго съединително-тъканно заболяване, като системна склеродермия, системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит или синдром на Sjögren. Най-честата асоциация е със системна склеродермия (в 36% от случаите)[27].

Смесената съединително-тъканна болест (Mixed Connective-Tissue Disease – MCTD) е състояние, описано за първи път от Gordon C. Sharp и William S. Irvin, като съединително-тъканно заболяване, при което се наблюдават високи титри на специфични автоантитела срещу рибонуклеопротеин в комбинация с клинични белези на системен лупус еритематозус, системна склеродермия и полимиозит. По-късно към това определение се добавят и клинични прояви на ревматоиден артрит и се установява, че автоантителата са насочени срещу U1-RNP[28].

Таблица 1: Патогномонични, характерни и по-малко специфични на кожните прояви при дерматомиозит

Патогномонични

Характерни

По-малко специфични

Хелиотропен еритем

Периунгвални лезии

Кожна калциноза

Папули на Gottron

"V-образен еритем"

Паникулит

Признак на Gottron

Признак на "шала"

Кожен васкулит

 

 

"Ръце на механик"

 

 

Везикуло-булозни лезии

 

 

Флагелатен еритем

  


Заключение

В настоящия обзор бяха представени специфичните клинични прояви при дерматомиозит както от страна на дерматологичния статус, така и по отношение на мускулното и системното засягане. Детайлното им познаване води до по-добро разбиране на мястото, което заема това заболяване сред останалите идиопатични инфламаторни миопатии, както и е предпоставка за навременното диагностициране на подлежащи неопластични процеси и нежелани компликации.

 

  

 
  
книгопис:
1.    Dourmishev L, Draganov P. Paraneoplastic Dermatologic Manifestation of Gastrointestinal Malignancies. World J Gastroenterol 2009; 15: 4372-4379.
2.    Auriemma M, Capo A, Meogrossi G, et al. Cutaneous signs of classical dermatomyositis. G Ital Dermatol Venereol. 2014; 149: 505-517.
3.    Mainetti C, Terziroli Beretta-Piccoli B, Selmi C. Cutaneous Manifestations of Dermatomyositis: a Comprehensive Review. Clin Rev Allergy Immunol. 2017; 53: 337-356.
4.    Dourmishev LA, Dourmishev AL, Schwartz RA. Dermatomyositis: cutaneous manifestations of its variants. Int J Dermatol. 2002; 41: 625-630.
5.    Zaba LC, Fiorentino DF. Skin disease in dermatomyositis. Curr Opin Rheumatol. 2012; 24: 597-601.
6.    Cheong WK, Hughes GR, Norris PG, et al. Cutaneous photosensitivity in dermatomyositis. Br J Dermatol. 1994; 131: 205-208.
7.    Dourmishev L, Meffert H, Piazena H. Dermatomyositis: comparative studies of cutaneous photosensitivity in lupus erythematosus and normal subjects. Photoderm, Photoimmun Photomed. 2004; 20: 230-234.
8.    Keining E. Versammlungen Casus 3 und 4. Dermatol Wochenschr 1939; 109: 1198–1199.
9.    Mirrakhimov AE. Antisynthetase syndrome: a review of etiopathogenesis, diagnosis and management. Curr Med Chem. 2015; 22: 1963-1975.
10.    Orandi AB, Dharnidharka VR, Al-Hammadi N, et al. Clinical phenotypes and biologic treatment use in juvenile dermatomyositis-associated calcinosis. Pediatr Rheumatol Online J. 2018; 16 (1): 84.
11.    Saini I, Kalaivani M, Kabra SK. Calcinosis in juvenile dermatomyositis: frequency, risk factors and outcome. Rheumatol Int. 2016; 36: 961-965.
12.    Chan W, Lee J, Ng SK, et al. Unusual cutaneous manifestation of dermatomyositis. Australas J Dermatol. 2018; 59: e228-e230.
13.    Dourmishev L. Dermatomyositis associated with malignancy. 12 case reports. Adv Exp Med Biol. 1999; 455: 193-199.
14.    Shirani Z, Kucenic MJ, Carroll CL, et al. Pruritus in adult dermatomyositis. Clin Exp Dermatol. 2004; 29: 273-276.
15.    Dalakas MC, Hohlfeld R. Polymyositis and dermatomyositis. Lancet. 2003; 362: 971–982.
16.    Connors GR, Christopher-Stine L, Oddis CV, et al. Interstitial lung disease associated with the idiopathic inflammatory myopathies: What progress has been made in the past 35 years? Chest. 2010; 138: 1464–1474.
17.    Citera G, Gõni MA, Maldonado Cocco J, et al Joint involvement in polymyositis/ dermatomyositis. Clin Rheumatol. 1994; 13: 70-74.
18.    Zhang L, Wang G, Ma L, et al. Cardiac involvement in adult polymyositis or dermatomyositis: a systematic review. Clin Cardiol. 2012; 35: 686-691.
19.    Lie JT. Cardiac manifestations in polymyositis/dermatomyositis: How to get to heart of the matter. J Rheumatol. 1995; 22: 809–811.
20.    Udkoff J, Cohen PR. Amyopathic Dermatomyositis: A Concise Review of Clinical Manifestations and Associated Malignancies. Am J Clin Dermatol. 2016; 17: 509-518.
21.    Jorizzo J. Dermatomyositis: Practical aspects. Arch Dermatol. 2002; 138: 114–116.
22.    Zahr Z, Baer A. Malignancy in myositis. Curr Rheumatol Rep. 2011; 13: 208–215.
23.    Hill CL, Zhang Y, Sigurgeirsson B, et al. Frequency of specific cancer types in dermatomyositis and polymyositis: A population-based study. Lancet. 2001; 357: 96–100.
24.    Sparsa A, Liozon E, Herrmann F, et al. Routine vs extensive malignancy search for adult dermatomyositis and polymyositis: A study of 40 patients. Arch Dermatol. 2002; 138: 885–890.
25.    Martin N, Li CK, Wedderburn LR. Juvenile dermatomyositis: new insights and new treatment strategies. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2012; 4: 41-50.
26.    Morris P, Dare J. Juvenile dermatomyositis as a paraneoplastic phenomenon: an update. J Pediatr Hematol Oncol. 2010; 32: 189-191.
27.    Pepmueller PH. Undifferentiated Connective Tissue Disease, Mixed Connective Tissue Disease, and Overlap Syndromes in Rheumatology. Mod Med. 2016; 113: 136-140.
28.    Sharp G, Irvin W, Tan E, et al. Mixed connective tissue disease: an apparently distinct rheumatic disease syndrome associated with a specific antibody to an extractable nuclear antigen (ENA) Am J Med. 1972; 52: 148–159.