Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2020

Интервю

виж като PDF
Текст A
aкад. проф. Лъчезар Трайков
Ръководител на Катедра по неврология на МУ–София и завеждащ Отделението по диагностика и лечение на дегенеративни и съдови деменции в Клиниката по нервни болести на УМБАЛ "Александровска"


Акад. Трайков, бихте ли ни разказали кои са първите симптоми на най-яркия представител на дегенеративните деменции и заемащ 50% от деменциите – болестта на Алцхаймер?

Характерното за болестта на Алцхаймер, което привлича вниманието както на болния, така и на близките, това са паметовите нарушения, т.нар. близки събития, които са се случили в последните седмица, месец, два, най-много. Защо този период? Защото първото място, където се отлага лошият белтък в мозъка, е една структура, която отговаря за запомнянето на новите спомени. Вашият хипокамп (или структурата, отговаряща за тази дейност) ще отбележи, че сме се видели днес тук с Вас точно в 11.45 ч., след това ще отбележи, че сме започнали разговор, ще го фиксира точно. Ако хипокампът е увреден, ако не може да изпълнява функцията си, има два варианта – или ще си спомняте, че сме се виждали, без да знаете въобще в кой ден, или въобще няма да си спомняте нашата среща. Всъщност, когато увредата на хипокампа достигне 60%, т.е. 60% от тази структура е загинала, той спира да си върши работата. Той не може повече да запомня новите събития и по този начин ние разбираме, връщайки се назад в спомените на пациента, в кой момент точно структурата е достигнала 60% увреда. Както сега ви обясних, ако днес или вчера това се е случило при вас като пациент, от вчера напред вие вече няма да помните новите събития. Ще си спомняте обаче всичко, което се е случило преди това, което много често подвежда болните, особено като си кажат: „Ама, чакай, аз помня какво е станало преди 20 години, помня кога съм учил в университет". Това обикновено са 60-годишни пациенти и това подвежда както тях, така и близките, и обикновено първият период с първите невинни забравяния се пропуска. Този период включва не само забравянията, а също така и затрудненията при ориентацията в непознато място. В днешно време хората пътуват непрекъснато, отиват на непознати места, има си начин, алгоритъм, поглеждаш карта или си поглеждаш часовника, или GPS-а. В началния стадий на Алцхаймер хората в един момент се чувстват объркани, не знаят нито какво да направят, нито накъде да тръгнат, и затова предпочитат да се движат по познати маршрути, по познати места, където се чувстват по-сигурни, по-уверени, по-спокойни. Започват трудно да се подготвят за пътуване в непозната посока, трудно го организират, защото трябва да предвидят разстоянията, температурата, часовите разлики, спецификата на мястото: какво има, какво няма, какво да си вземат, какво могат да си купят на място, в зависимост от това за колко дни пътуват, колко и какви дрехи да си вземат. Мозъкът им трудно обработва едновременно цялата информация, касаеща новото място, за да им изгради една стройна концепция за пътуването, и обикновено затова предпочитат да пътуват все по познати места, започват да ходят на почивки все на едно и също място, на което са били преди 20-30 години, което познават и си спомнят, до което знаят как да стигнат и как да се върнат.


Каква е честотата на заболяването за нашата страна?

През 2013 г. официално влязоха критерии за т.нар. ранна болест. До 2013 г. за болни от Алцхаймер се считаха само пациентите, които вече са дементни. Деменция значи, че интелектът им е толкова тежко увреден, че не могат сами да се справят. Ако вземем критериите преди 2013 г., те бяха 100 000 души, болни от деменция. Ако вземем критериите след 2013 г., включително ранната диагноза, те са 200 000, т.е. по новите критерии пациентите се удвояват. От тях 50% са болни от Алцхаймер, т.е. 100 000 души.


Какви изследвания се провеждат за поставяне на диагнозата?

Изследванията са ясни и достъпни. Първото, което се прави задължително, когато един човек има малко забравяния, е да отиде да се оплаче на GP-то си или на невролог, ако стигне до такъв в мрежата. Там му правят едно кратко скриниращо тестче, обикновено отнемащо няколко минути. Ако тестът се окаже позитивен, т.е. ако резултатът на пациента е нисък, тогава GP-то или неврологът имат право да го насочат за хоспитализация, т.е. да дойде в по-голяма база, която има право да изпълнява тази клинична пътека. Има пътека, която покрива 100% разходите. Тя включва подробно невропсихологично изследване, което трае 30-40 минути, което дава пълен отговор на всички сфери, в които интелектът е нарушен и ни показва степента на увреда. Това ще рече, че ние получаваме цифрички за всички аспекти от увредата на интелекта.

Защо това е важно за нас? Първо, тези цифри са важни за диагнозата, защото ние знаем под каква цифра надолу вече е патология, и второ, има голямо значение за проследяването ефективността на лечението. Това се казва обективно проследяване. Субективната оценка: „Аз съм по-добре", „Не съм по-добре", нищо не значи, или поне не е така точна, като обективната.

След това, от изследванията се прави задължителен скенер и в много по-редки случаи, ако имаме някакво друго съмнение, магнитен резонанс.

Не бива хората да се подвеждат, че магнитният резонанс е по-добър и задължителен. Магнитният резонанс е по-добър при строго определени индикации. Естествено, правят се и кръвни изследвания, и ако всички горепосочени: невропсихологично, скенер и кръвни изследвания, не са ни достатъчни, предприемаме лумбална пункция и изследване на ликвор. Дотук, всички тези неща са безплатни и ни дават почти стопроцентова диагноза на болестта на Алцхаймер.


А освен когато пациентът дойде с някакви симптоми на забравяне, на паметови нарушения, има ли възраст, след която е хубаво да се прави профилактика?

След 60-годишна възраст и то най-вече за хора, които имат рискови фактори: АХ, диабет, дислипидемия, наднормено тегло с недобър контрол на теглото, т.нар. висок BMI. Тези хора са рискови за развитие не само на мозъчно-съдова болест и съдова деменция, но и на болест на Алцхаймер, което значи, че трябва спешно да бъдат скринирани, особено след навършване на 60 години. Пак казвам – тук се обръщаме или към ОПЛ, или към невролозите от мрежата. Предоставили сме кратки тестове, които отнемат минута-две и сравнително малко обучение. Обучаваме и ОПЛ, и невролози в страната. Така или иначе този скрининг е достатъчен, за да може с увереност да го насочат към голяма болница, към голяма база, неврологична клиника, където ще могат да направят останалите изследвания.


Кои са новостите в лечението на болестта и ще стигнем ли до етап на пълното й излекуване?

Много се надявам. Когато говорим за пълно излекуване, нека от самото начало да кажем така – най-голямата надежда за момента не е излекуване в смисъл да ликвидираме причината, причината все още остава голяма тайна за световната медицина, но за момента познаваме целия процес на развитие на болестта в мозъка, т.нар. патогенеза. При това положение, ние знаем всяка стъпчица на патогенезата и сме си избрали 2-3 от тези стъпки, които вече сме успели да овладеем. Това са стъпки на образуване на лошия белтък в мозъка. Ако той се образува в мозъка, различни малки парченца от белтъка успеят ли да се свържат и да образуват плаки от бета амилоид в мозъка, нещата са много трудни за преодоляване, започват да загиват клетки и започват необратимите промени. С тези лечения, за които говорим, ние спираме образуването на плаките. Щом се спре образуването на плаките, значи няма да се стигне до онази фаза, която убива нервните клетки. Колкото по-рано започнем да го прилагаме, толкова по-добре. Или, ако трябва да обобщим дотук, имаме механизма, по който трябва да действаме – това ще бъде механизъм с периодична хронична ваксинация, както е при МС, както е при много заболявания, като ревматоидните автоимунни заболявания. Най-вероятно всеки месец ще бъде необходимо да се прави било инжекция, било да се взимат таблетки. Засега формата, която имаме, е инжекционна. Правят се инжектирания, което ще държи лошия белтък в състояние на безвредност, той няма да може да вреди и до голяма степен ще се спре неговото образуване, т.е. докато се приема лекарството, мозъкът ще бъде защитен. Миналата година аз самият съобщих през месец май резултатите от едно голямо проучване с подобно лечение, което беше с фантастичен резултат. 620 пациенти бяха лекувани за 18 месеца. За година и половина 80% от тях вече нямаха лош белтък в мозъка, което беше още по-добре, което значи, че лечението не само спря способността да се образуват плаки, но и там, където вече бяха образувани, успя да ги ликвидира. Лошото е друго. Оказа се, че пациентите, които сме започнали да лекуваме, макар да са в ранна фаза по най-новите критерии, не е достатъчно рано, за да възстановим интелекта им. Две са досега веществата, които са стигнали до почти последната фаза на клинични проучвания, преди да бъдат пуснати на пазара. Едното е това, за което говорихме, другото е Aducanumab, моноклонални антитела. Принципът и механизмът са ясни – има изработено вещество, минало е фазите на изследване и на проучване, които дават добри резултати, освен фактът, че макар и с новите критерии, малко късно се прилагат. За момента е голямо изкушението да го препоръчваме. Най-вероятно ще продължи да се прави при хора, при които има наследствени форми на болестта. Най-вероятно това лечение ще бъде препоръчано на хора, при които е доказано, че ще развият болестта на Алцхаймер в един момент, но за момента са асимптомни, ефектът ще бъде такъв, какъвто трябва да бъде, ще се спре развитието на лошия белтък и хората никога няма да развият клинично болестта.


Вие споменахте, че много малка част от формите на Алцхаймер са генетични. Бихте ли обобщили рисковите фактори за развитие на болестта?

Да започнем първо от възрастта  (>60 год.), но белтъкът започва да се отлага в мозъка 10 години по-рано, което значи >50 год. Друг рисков фактор е ниският образователен ценз, т.е. колкото повече използваш мозъка си, толкова невроните развиват повече разклонения.

Дендритогенезата е предпоставка за бърза умствена работа, т.е. за интелигентния тип личност, а колкото повече са дендритите, толкова човек е по-устойчив на болестта на Алцхаймер. Защо? Защото когато започне болестта на Алцхаймер, първо се увреждат те, т.е. колкото повече работа има Алцхаймер да уврежда дендритите, толкова по-бавно и по-късно ще се прояви. За нас образователният ценз е гаранция или по-скоро критерий за това колко си използвал мозъка си. Други рискови фактори са тези, които току що изброих, които до скоро знаехме като съдови рискови фактори – артериално налягане, наднормено тегло, а също и физическа хипоактивност. Дълги години считахме, че физическата активност е благоприятна само за сърцето, нищо подобно. Изключително благоприятна се оказа и за мозъка, което значи, че разходките по 1 час на ден са нещо, което всеки от нас трябва да включи в графика си (4, 5, пък ако може и 7 пъти седмично, но поне 4-5 задължително). Е, може да е друг вид спорт (тенис, фитнес, плуване), но да има някакъв тип движение, защото обездвижването е рисков фактор. Споменахме хипертонията, дислипидемията, диабета, тютюнопушенето. Нека пушачите не се заблуждават – има такава приказка, че цигарите предпазвали от Алцхаймер. Нищо подобно! Имат известен протективен ефект само като намаляват риска от болест на Паркинсон, единствено това и нищо повече. Ограничената социална активност също е рисков фактор, разбира се. Обикновено след 60 год. българският пенсионер се затваря вкъщи, дали поради икономическия фактор, или по други причини, и започва да общува само със семейството си и да гледа сериали по телевизията, в които действието се развива изключително бавно, които не са никакво предизвикателство за мозъка. Този тип сериали са така направени, че действието да се развива изключително бавно – един човек стои на екран по 5 минути и казва две смислени изречения, без особено задълбочен контекст. Нека не обиждаме мозъка да анализира подобен вид информация.

Няма как, докато говорим за рискови фактори, да не споменем и протективните. Четенето е най-протективният фактор. Креативността също, въпреки че ако не се занимавате кой знае колко с креативна дейност, не е риск да развиете Алцхаймер, но обратно – ако се занимавате с подобна дейност, това е протекция. Не случайно хората на запад след 60 г., особено след като се пенсионират, не се затварят вкъщи с внуците и сериалите. Тогава те се захващат с дейности, които цял живот са искали да правят, започват да учат нови езици, да пътуват в чужбина по непознати места, записват се в театрални трупи, купуват си инструмент и започват да свирят, записват се в клубове по художествени занаяти, започват да рисуват, да правят глинени грънци. Всичко това е много полезно за мозъка, така че това трябва също да се има предвид. По отношение на храненето, средиземноморската диета остана един еталон за протективен тип хранене за мозъка. Нека се разберем, в нея има повече антиоксиданти, зеленчуци, плодове, ненаситени мастни киселини и т.н. Червеното вино също е протективен фактор и също можем спокойно да го наредим тук – две чаши на ден, до три (вински, не водни), са позитивни за мозъка.


Каква е ролята на стреса, който обвиняваме за редица от заболяванията, характерни за 21 век?

Много често чуваме израза: „Изпуши ми мозъкът, прегря ми мозъкът" и т.н. Количеството стрес не зависи от обема на свършената работа, а от нашето отношение към вида работа, с която се занимаваме. Французите имат много хубав термин – „Да се забавляваш на работа". Когато за първи път ме питаха във Франция: „Забавляваш ли се?", аз бях работил три месеца, и си казах: „Тези хора луди ли са? Аз съм дошъл тук с пот на челото да си изкарвам парите, каква забава, какви пет лева?" Въпросът има друг контекст – изпитваш ли удоволствие, докато работиш? Ако не изпитваш удоволствие от това, което правиш, французинът казва: „Защо го правиш?". Ние българите сме склонни, в името на заплатата, на децата, на внуците, на себе си и на всичко останало, да правим големи компромиси. В същия момент тези компромиси са свързани с липса на доверие към нас самите, с нашия собствен капацитет. Никой не ни учи, че имаме много други възможности, че можем да си вадим хляба по сто различни начина. В същия момент се фиксираме върху едно, най-вече това, което по един или друг начин сме учили и оставаме неудовлетворени в живота си. Липсата на удовлетвореност и удоволствие, за мене са в основата на стреса. Тогава работата се прави с нежелание, с неудоволствие, тежи Ви, качвате кръвното, обемът Ви се вижда винаги голям. Ако се занимавате с удоволствие, колкото повече и по-интересна работа, толкова по-голям кеф, дори да спите по-малко. Е, с възрастта обикновено капацитетът за умствена работа намалява не за друго, а защото се забавя, но иначе остава абсолютно същият. Здравата възраст, здравият мозък, независимо от възрастта е здрав мозък, т.е. изпълнява изключително пълноценно своите функции.


И последно, Бихте ли отправили едно пожелание към МЕДИНФО по случай юбилея на списанието?

МЕДИНФО е едно хубаво списание. Много пъти съм съучаствал в неговото издаване под формата на статии, които сме писали аз и моите колеги от екипа. Мисля, че намери своето място много адекватно във все по-разширяващата се гама от подобни списания. Вие бяхте едни от първите. През годините мисля, че напипахте правилния пулс, правилното отношение към специалностите, към специалистите. За да се замесиш в една такава дейност, трябва да имаш един особен вид компетентност. Пишещите хора, хората, които могат да са от полза, които могат да говорят, не винаги са най-титулованите хора в специалността. В това отношение вършите работа, която държи да поддържа информирана своята аудитория, да им помогне да се ориентират правилно, в същия момент да даде възможност и на експертите за изява, да покажат какво са направили. Мисля, че МЕДИНФО в това отношение се справя добре.

Пожелание към Вас? Това е като в любовта, не бива в един момент, след първия порив, след първата голяма емоция, след първия голям ентусиазъм, след първия голям мерак (ако трябва да употребя национално-специфичната любовна терминология), да настъпи един период на опит, който да се превърне в рутина. Медицината е достатъчно предизвикателство, както за нас самите – лекарите, защото нещата се променят, остават все още много неясни, в неврологията може би най-неясни, и за нас остава удоволствието и забавлението да се докоснеш до нови неща, да правиш понякога първи стъпки в снега. МЕДИНФО, освен всичко друго трябва да знае, че в България има и млади, които остават. За съжа­ление, много от тях заминават вече по традиция, 60% от новозавършил курс заминава в рамките на първите 3-4 години, след като са се дипломирали, което е много тъжно. Но нека допринася и за това да издигаме авторитета на българския лекар. Аз съм ЗА да даваме трибуна на младите специалисти, доказани в своя ентусиазъм на първо място, своя интелект на второ място и оттам насетне и в своя опит, който те трупат доста бързо. В България все още обучението е на много добро ниво, все още успяваме на поддържаме в много от специалностите много добро европейско ниво. Така че обръщението е това – да се обърне повече внимание на авторитета на лекарите като цяло, имаме нужда от това. Всяка медия, особено такава, която има малко по-широк обхват, не е чак стриктно научна, трябва да си позволява и това. Мисля, че лекарите бяхме некоректно, неоснователно набедени за бедите в медицината, бяхме нарочени като едва ли не една от основните причини за това, че медицината не е на европейско ниво. Нищо подобно, в това отношение, мога категорично да кажа, че българският лекар нито е по-лош специалист, нито е по-неморален, нито е по-мързелив от един европейски лекар. Фактът, че 60% от нашите деца отиват в същата тази Европа и са изключително ценени, понякога повече от местно завършилите специалисти, потвърждава моите думи.