Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2020

Астма или ХОББ или две заболявания заедно

виж като PDF
Текст A
д-р Теменужка Игнатова-Данова, доц. д-р Явор Иванов
Клиника по пневмология и фтизиатрия, УМБАЛ „Д-р Георги Странски”, гр. Плевен


Въведение

Проблемите с дишането са част от ежедневието на не малка част от съвременното общество – свързани с генетично детерминираното предразположение, начина на живот, урбанизацията и замърсяването на околната среда. Бронхиалната обструкция е една от генетично заложените реакции на белите дробове при въздействие на някои от изброените фактори или комбинация от тях. Нозологично тези реакции са обединени в две големи диагно­стични групи – бронхиална астма и хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ).

Критериите за диагноза и лечение на обструктивните белодробни болести са описани в ежегодно обновявани консенсусни ръководства – съответно за астма GINA (Global initiative for asthma) и GOLD (Global initiative for chronic obstructive lung disease). Задължително условие за поставяне на диагнозата астма или ХОББ е наличието на обструкция на въздушния поток, функционално проявена чрез стойностите на форсирания обем за 1 секунда (ФЕО1) и съотношението на ФЕО1 към форсирания витален капацитет (ФВК). Според консенсусното определение обструкцията при астма е вариабилна във времето, а при ХОББ е персистираща.

Разграничаването на астма от ХОББ може да бъде проблемно при пушачи и възрастни пациенти. Някои от тях могат да имат характеристики и на двете заболявания. Хроничният респираторен процес при тези пациенти протича с по-чести екзацербации, по-лошо качество на живот, по-бърз спад в белодробната функция и по-висока смъртност.

Така възниква нуждата от създаване на обединяващия термин астма/ХОББ припокриване (Asthma COPD Overlap – ACO). Терминът астма- ХОББ припокриване не е описан като самостоятелно заболяване. Практиката посочва, че вместо за астма или ХОББ по-удачно би било да се говори за пациенти с различни форми на обструктивни заболявания на дихателните пътища (фенотипове). При значителна част от тези пациенти съществуват хронични респираторни симптоми, особено при възрастните с поставена диагноза ХОББ. В процеса на проследяване, най-вече заради липсата на контрол и необходимостта от лечение с инхалаторни кортикостероиди (ИКС), диагнозата се променя на астма. След време друг специалист преоткрива клиничните характеристики и на двете заболявания и постоянната обструкция на дихателните пътища (ненапълно обратима след бронходилатация) и връща реги­страцията ХОББ. Въвеждането на диагнозата АСО цели да преодолее тези трудности и може да бъде полезно за клиницисти, изследователи и регулатори.


Дефиниции

Епидемиологични изследвания показват честота на АСО между 9-55% (в зависимост от пола и възрастта). Широките граници в честотата се дължат на различни критерии за диагностика на астма и ХОББ, използвани от изследователите, както и на липсата на сигурни биомаркери. За разлика от Астма и ХОББ, които са хетерогенни заболявания и всяко от тях си има ясно дефинирани механизми (на този етап на познанието),

АСО все още не е определено като отделно заболяване или конкретен фенотип. В GINA 2019 са дадени дефинициите на добре познатите астма и ХОББ[1].

  • Астмата е хетерогенно заболяване, характеризиращо се с хронично възпаление на дихателните пъти­ща, анамнеза за респираторни симптоми като хриптене, задух, стягане в гърдите и кашлица. Тези симптоми варират във времето и по интензитет, придружени от вариабилност на експираторното ограничение на дихателните пътища.
  • Хроничната обструктивна бело­дробна болест (ХОББ) е често срещано, предотвратимо и подлежащо на лечение заболяване, което се характеризира с персистиращи респираторни симптоми и ограничение на въздушния поток, дължащи се на промени в дихателните пътища и/или алвеолите, причинени от сигнификантна експозиция на токсични газови частици.

За пръв път тази празнота бе официално призната едновременно в двата документа – GINA и GOLD през 2014 г., когато бе дефиниран синдромът на припокриване аст­ма-ХОББ (ACOS). Впоследствие терминът ACOS бе преразгледан и се прие названието астма-ХОББ припокриване (АСО), което по-вярно отразява същността на проблема и подхода за лечението му[1].

  • Астма-ХОББ припокриването (АСО) се характеризира с персистиращо ограничение на въздушния поток с няколко прояви, обикновено свързани с астма, и няколко прояви, обикновено свързващи се с ХОББ. Следователно в клиничната практика астма–ХОББ припокриване се идентифицира с характеристики, свързани с двете заболявания – астма и ХОББ.

АCO се определя от два диагностични критерия: предшестваща диагноза астма преди 40-годишна възраст и диагностични критерии за ХОББ по GOLD 2019. Насоките на документа препоръчват следните критерии за ХОББ:

  • Всеки пациент с диспнея, хронична кашлица, експекторация, анамнеза за повтарящи се инфекции на долни дихателни пътища и/или анамнеза за експозиция на рискови фактори, водещи до заболяването.
  • Постбронходилаторно съотношение ФЕО1/ФВК<0.70.

Основните характеристики на астма, ХОББ и астма-ХОББ припокриване са описани в GINA 2019 и представени в Tабл. 1[1].

Таблица 1: Основни характеристика на астма, ХОББ и астма-ХОББ припокриване[1]

Характеристики

Астма

ХОББ

Астма-ХОББ припокриване

Години на начало на заболяването

Обичайно в детска възраст, но може да започне във всяка една възраст.

Обичайно >40 г.

Обичайно >40 г., но може да има симптоми в детството или в по-млада възраст.

Респираторни симптоми

Симптомите варират във времето (ден за ден или по-продължителни периоди); често ограничават физическата активност; чести тригери са физ. упражнения, емоциите, вкл. и смях; дим или експозиция на алергени.

Обичайно хронични продължителни симптоми, особено при физ. натоварване; имат „добри“ и „лоши“ дни.

Респираторните симптоми включват диспнея при физическо натоварване, която е персистираща, но варира във времето.

Белодробна функция

Настоящо и/или минало вариабилно ограничение във въздушния поток.

ФЕО1 може да се подобри след терапия, но ФЕО1/ФВК остава <0.7.

Ограничението в дихателните пътища не е напълно обратимо.

Белодробна функция преди симптомите

Може да бъде нормална преди появата на симптомите.

Персистиращо ограничение във въздушния поток.

Персистиращо ограничение във въздушния поток.

Минала анамнеза или фамилна обремененост

Много хора имат алергии и минала анамнеза за астма в детството или фамилна обремененост.

Анамнеза за експозиция на токсични частици или газове (главно тютюнопушене и изгаряне на биомаса).

Диагноза астма, поставена от лекар (настояща или предшестваща) алергии и фамилна обремененост за астма и/или анамнеза за въздействие на вредности.

Във времето

Често се подобрява спонтанно или с лечение.

Бавно прогресира с годините независимо от терапията.

Симптомите са непостоянни и се редуцират с провеждане на терапия. Обичайно прогресират и се налага повишаване на терапията.

Рентгенография

Обикновено е нормална.

Тежка хиперинфлация и други характеристики на ХОББ.

Като при ХОББ.

Екзацербации

Екзацербации възникват, но рискът от екзацербациите се намалява с провеждане на терапия.

Екзацербациите могат да бъдат редуцирани с лечение. Коморбидитетът допълнително допринася за влошаване.

Екзацербациите могат да бъдат сходни с тези при ХОББ, но се редуцират при лечение. Коморбидитетът може да допринесе за допълнително влошаване.

Възпаление във въздушните пътища

Еозинофили и/или неутрофили.

Неутрофили +/- еозинофили в храчка, лимфоцити в дихателните пътища, може да има системно възпаление.

Еозинофили и/или неутрофили в храчка.

  

Спирометрията потвърждава наличие на персистиращо ограничение на въздушния поток. Комбинацията от определени симптоми и значима токсична експозиция са необходимите критерии за диагноза ХОББ (Табл. 2)[2,3].

Таблица 2: Спирометрични данни при астма, ХОББ и астма-ХОББ припокриване

Спирометрични показатели

Астма

ХОББ

Астма-ХОББ припокриване

Нормално ФЕО1/ФВК (пре- и постбронходилататорно)

Съвместимо с диагнозата

Несъвместимо с диагнозата

Несъвместимо с диагнозата

Пост-БД ФЕО1/ФВК <0.7

Индикатор за ограничение на въздушния поток, но може да се подобри спонтанно или с лечение

Изискване за диагноза ХОББ. Приет за диагностичен критерии по GOLD

Обикновено е налично

Пост-БД ФЕО1 >80% от предвидената стойност

Съвместимо с диагнозата

Съвместим с GOLD по класификация леко ограничение на въздушния поток, при пост-БД ФЕО1/ФВК <0.7

Съвместим с диагноза АСО – лека форма

Пост-БД ФЕО1 <80% от предвидената стойност

Съвместимо с диагнозата

Рисков фактор за екзацербации на астма

Индикатор за тежестта на ограничението на въздушния поток и риск за възникване на бъдещи събития (смъртност и екзацербации на ХОББ)

Индикатор за тежестта на ограничението на въздушния поток и риск за възникване на бъдещи събития (смъртност и екзацербации)

Повишение на пост-БД ФЕО1 >12% и 200 ml от изходната

Обикновено е наличен при астма(във времето), но не се наблюдава при добре контролирана астма

По-характерно при ниски стойности на ФЕО1

По-характерно при ниски стойности на ФЕО1

ФЕО1 – форсиран ексираторен обем за една секунда
ФЕО1/ФВК – съотношение на форсирания експираторен обем за една секунда към форсирания витален капацитет
Пост-БД ФЕО1 – ФЕО1 след БДТ
Пост-БД ФЕО1/ФВК – ФЕО1/ФВК след БДТ
БД – бронходилататорен тест
ХОББ – хронична обструктивна белодробна болест
GOLD – Global initiative for chronic obstructive lung disease
ACO – asthma-COPD overlap (астма-ХОББ припокриване)

 

Проучвания за АСО

В епидемиологични изследвания се среща различна честота на АСО. Това се обяснява с подбора на наблюдаваната група (пол, възраст, тютюнопушене), както и различния брой пациенти и период на наблюдение. GINA 2019 съобщава за честота на астмата между 1-18%, а на АСО между 9-55%[1]. В английската литература в периода 2000-2014 г. се съобщава за честота на ХОББ между 12.1–55.2% и за астма между 13.3-61%[8]. По данни на Borja G. et al. сред 831 пациенти с ХОББ се откриват 15% (n=125), при които се срещат диагностичните критерии за АСО.

При 98.4% от тези 125 пациенти се установяват критерии за АСО и след една година (р<0.05)[7]. В литературен обзор на Nielsen et al. (върху 11 публикувани клинични проучвания, изследвали симптоми и клинични характеристики на пациенти, отговарящи на АСО) се съобщава за честота на астма-ХОББ припокриване отново в широк диапазон 2.3-55.5%[5]. Резултатите вероятно се дължат на сериозните възрастови разлики на пациентите (19-79 г.), диагностичните критерии за астма и ХОББ и разликите в броя на изследваните лица в отделните включени проучвания (от n=99 до n=12 103). В друга публикация на Barrecheguren et al. за пациенти с АСО се намира честота от 15.9%[4].

Екипът на Borja G. дефинира АСО при един главен или два малки критерия.

Главни критерии:

  • Предшестваща диагноза астма.
  • При здрави лица – позитивен бронходилататорен тест със салбутамол повишение на ФЕО1 >400 ml и 15%.

Малки критерии (поне два):

  • Еозинофилия в периферна кръв >5%
  • IgE >100 IU/mL
  • Два позитивни БДТ (>200 ml и 12%)

Интересни са данните от едно голямо ретроспективно проучване в Испания, където са проследявани пациенти с две поставени диагнози (астма и ХОББ), които авторите приемат като пациенти с АСО[6]. Сравнени са 5 093 пациенти с АСО (честота 5.5 на 1000 жители) с 22 778 пациенти с ХОББ (30.4 на 1000). Анализът на данните е показал, че пациентите с АСО по-често са жени, непушачи. По-чести сред тях са коморбидностите: алергичен ринит, тревожност, гастроезофагеална рефлуксна болест и остеопороза. Кардиоваскуларните коморбидности сред АСО пациентите се оказват с висок риск за хоспитализация. Авторите посочват, че делът на пациентите с АСО сред регистрираните с диагноза ХОББ е значим (18.3%). Всички цитирани данни имат статистическа достоверност (р<0.001) (Фиг. 1).

Фигура 1: Основни разлики между АСО и ХОББ[6]

 
Singh et al. представят продължителното проследяване (16 години) на пациенти, изложени на дим[9]. Проведено е наблюдение върху 2 137 първоначално здрави пожарникари, работещи към службата за пожарна безопасност в Ню Йорк, САЩ, взели участие в спасителните дейности след инцидента на Световния търговски център. Те са били изложени на прах, дим и продукти, отделени от процеса на изгаряне.

Изследователите са искали да установят възможните предиктори за развитието на обструктивни белодробни нарушения, диагностичните биомаркери и промените във функционалните показатели. Спирометрия с бронходилатация e проведена според критериите на American Thoracic Society (ATS). Сред изследваните с бронходилататорен тест постигналите повишение на ФЕО1>12% и >200 ml са били диагностицирани с астма, а тези със съотношение на ФЕО1/ФВК<0.7 – с ХОББ. Пациентите, отговарящи и на двата критерия са били приети като с наличен АСО.

От изследваните с астма са диагностицирани 202 (9.4%); други 215 (10.1%) с ХОББ и 99 (4.6%) с АСО. Авторите съобщават, че концентрация на еозинофилите в кръвта >300 клетки/µl корелира с повишен риск от АСО, но не и с астма или ХОББ. Друг биомаркер, предсказващ развитието на АСО, е IL-4. Изследователите установяват връзка между маркерите на Th2-имунния отговор, регистрирани преди поставяне на диагнозата, и развитието на АСО след експозицията. Наличието на АСО е свързано с по-лошо качество на живот и по-висока смъртност.

Друго интересно ретроспективно кохортно изследване е проведено в Тайван, като данните са екстрахирани от Националния здравен застрахователен регистър. Авторите показват честотата на АСО, астма и ХОББ според МКБ IX ревизия, сред пациенти >40 год.[10]. Установено е, че пациентите с АСО са с повече коморбидности и екзацербации, което е свързано с по-високи разходи за здравни грижи и лечение (Фиг. 2).

Фигура 2: Основни разлики Резултати от проведено изследване в Тайван 2009-2011 г.
SABA – краткодействащи бета-2-агонисти, ICS/LABA – инхалаторни кортикостероиди/бета-2-агонисти с удължено действие

   
Данни от България

Изследвана е популация от амбулаторни и хоспитализирани пациенти с астма, която съставлява 0.13% от населението на Плевенска област[16]. Обхванати са 334 мъже и жени на средна възраст 58 год. (18-87 год). Приложен е мултифакторен ANOVA тест с цел изследване на влиянието на различни фактори върху контрола на астмата. Тютюнопушенето, тежестта на астмата и броят на хоспитализациите оказват статистически значим ефект върху контрола на заболяването. В групата с фиксирана обструкция 16 (30.19%) са мъже и 37 (69.81%) са жени.

Установено е, че сред пациентите с фиксирана обструкция (ФЕО1/ФВК <0.7) значимо по-често и за трите години на наблюдение преобладават пациенти с тежка БА. Те по-често имат диспнея като симптом и придружаващи заболявания на горните и долни дихателни пътища, включително и бронхиектазии. Пациентите с фиксирана обструкция посещават СПО 1.5 пъти по-често сравнено с пациентите с обратимост[16].

Тютюнопушенето не е фактор, който ги отличава от останали пациенти с БА.

В GINA 2019 са дадени насоките за поведение и лечение на АСО според двата стълба, на които се опират обструктивните заболявания – аст­ма и ХОББ. Препоръките за поведение при АСО са групирани в пет стъпки в зависимост от възрастта, в която се е изявило заболяването и степента на ограничение в бело­дробната функция[1]. Терапевтичният подход за АСО почива на оценката дали преобладава астматичната или ХОББ компонентата (Фиг. 3)[1]. В първия случай се започва лечение с ИКС, обичайно комбиниран с LABA (дългодействащ бета-2-агонист) или с LAMA (дългодействащ антихолинергик), а във втория в терапията изборът е между бронходилататорите (LABA, LAMA или комбинацията им) или ИКС+LABA. Клиничният успех се постига и с използването на функционални и рентгенови изследвания и биомаркери, както и с помощта на експерти пулмолози, с опит в лечението на обструктивните пулмопатии (Фиг. 3).

Фигура 3: Начален терапевтичен подход при астма, ХОББ и астма-ХОББ припокриване[1]

 

В заключение, препоръчителни са внимателна оценка на всеки пациент с обструктивна белодробна болест и разширяване на методите за диагностика в амбулаторната практика с оглед отдиференциране на пациентите с астма, ХОББ или АСО. Необходимо е въвеждане на съвременни биомаркери и изследвания (напр. брой еозинофили в периферна кръв, IgЕ, дифузионен капацитет, бронхиална хиперреактивност, ком­пютърна томография и др.) в допълнение към анамнезата, физикалното изследване и спирометрията. Препоръчително е поне веднъж годишно да се проследяват биомаркерите на пациентите. Получената информация заедно с функционалната оценка (ФЕО1; ФЕО1/ФВК) ще е в помощ на лекаря за определяне на персонализираното лечение. Допълнителни данни биха могли да се добият от въпросниците и скалите за оценка (астма контрол тест – АСТ; САТ и mMRC скалата при ХОББ). Правилната оценка на пациента ще подпомогне терапевтичния подход.

Това би могло да намали екзацербациите и хоспитализациите и не на последно място разходите (преки и непреки) за лечението на обструктивната болест и на възникналите усложнения.
  

 
   

  
 
книгопис:
1.    Global initiative for asthma https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/06/GINA-2019-main-report-June-2019-wms.pdf.
2.    Global initiative for chronic obstructive lung disease https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf.
3.    Leung J., Sin D. Asthma-COPD overlap syndrome : pathogenesis, clinical features and therapeutic targets , BMJ , Sep 2017,358-377 https://doi.org/10.1136/bmj.j3772.
4.    Barrecheguren M.,Román-Rodríguez M,Miravitlles M., Is a previous diagnosis of asthma a reliable criterion for asthma–COPD overlap syndrome in a patient with COPD?, International Journal of COPD, 2015, 10,1745-1752.
5.    Nielsen M.,Bårnes C., Ulrik C, Clinical characteristics of the asthma–COPD overlap syndrome – a systematic review. International Journal of COPD , 2015:10 1443-1454.
6.    van Boven JFM, Román-Rodríguez M, Palmer JF, Comorbidome, pattern and impact of asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) in real-life, CHEST 2016, doi: 10.1016/j.chest.2015.12.002.
7.    Borja G. Cosio, Joan B. Soriano, Jose Luis López-Campos, et al. Defining the Asthma-COPD Overlap Syndrome in a COPD Cohort; on behalf of the CHAIN Study CHEST 2016; 149(1):45-52.
8.    Wurst K., Kelly-Reif K., Bushnell G. et al. Understanding asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome, Respiratory Medicine 110 , (2016) , 1-11.
9.    Singh A, Liu C, Putman B et al.Predictors of asthma/COPD overlap in FDNY firefighters with World Trade Center dust exposure: a longitudinal study, CHEST (2018), doi: 10.1016/ j.chest.2018.07.002.
10.    Sumitra Sh., Raoh-Fang P., Liesel D. et al. Burden of asthma and COPD overlap (ACO) in Taiwan: a nationwide population-based study BMC Pulmonary Medicine (2018) 18:16 DOI 10.1186/s12890-017-0571-7.
11.    Martin RJ, Bel EH, Pavord ID, et al. Defining severe obstructive lung disease in the biologic era: an endotype-based approach. Eur Respir J 2019; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.00108-2019).
12.    Hanania NA, Chipps BE, Griffin NM et al., Omalizumab effectiveness in Asthma COPD overlap: post hoc analysis of PROSPERO study, Journal of Allergy and Clinical Immunology (2019), doi: https://doi.org/10.1016/j.jaci.2018.11.032.
13.    Krishnan J. ,Nibber A. , ChisholmA et.al. Prevalence and Characteristics of Asthma–Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overlap in Routine Primary Care Practices , American Thoracic Society , Sep 2019,vol 16, No 9, pp 1143–1150.
14.    Martin RJ, Bel EH, Pavord ID, et al. Defining severe obstructive lung disease in the biologic era: an endotype-based approach. Eur Respir J 2019; 54: 1900108 [https://doi.org/10.1183/ 13993003.00108-2019.
15.    Serajeddini H, Eddy RL, Licskai C, et al. FEV1 and MRI Ventilation Defect Reversibility in Asthma and COPD. Eur Respir J 2019; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.01947-2019).
16.    З.Иванова , Дисертационен труд “Проследяване на болни с бронхиална астма. Фармако-икономически анализ.”, 2018.