Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2020

Диференциална диагноза на рецидивиращата и хронична кашлица в детската възраст

виж като PDF
Текст A
проф. д-р П. Переновска
Клиника по детски болести, УМБАЛ „Александровска”, гр. София


Кашлицата е мощен физиологичен механизъм за очистване на дихателните пътища от чужди материи и излишни секрети. Към специфичните дразнители се отнасят аспирирани чужди тела, вдишани частици прах или химически вещества, оток, хиперсекреция, възпалителна реакция, възникнала в резултат на инфекциозен или алергичен процес.

Причина е и хиперреактивността на дихателните пътища при деца с бронхиална астма. Кашлица може да се наблюдава и без никакъв анатомичен субстрат. Редките кашлични тласъци са физиологични – например при натрупване на слуз в горните дихателни пътища по време на сън. При новородените и особено при недоносените, кашлицата е относително рядко явление. Бронхиалният секрет на кърмачетата не съдържа сиалова киселина и секреторен ИгА, а гликопротеинът е съставен от сулфомуцин с нисък вискозитет. Сравнително бързо възникват нарушения на мукоцилиарния клирънс, увреждане на цилиарния епител, хиперсекреция и нарушен транспорт на мукуса.

Като рефлекторен акт, кашлицата се предизвиква при дразнене на окончанията на n. vagus и n. glossopharyngicus, разположени в лигавицата на дихателните пътища: ларинкс, трахея (особено задната стена), големите бронхи (особено зоните на бифуркацията). Значително рецепторно поле е и плеврата. В алвеолите не се поражда кашличен рефлекс. Възпалението на дихателните пътища и инхалираните иританти стимулират рецепторите в немиелинизираните С-влакна на блуждаещия нерв (вагус), като по този начин настъпва освобождаване на невропептиди (тахикинини и калцитонин генно-свързан пептид – CGPR). Това отключва локален отговор – „аксонален” рефлекс. Субстанция Р се синтезира от сетивните вагални нервни С-фибри в шийните ганглии; ретроградната миграция към епитела на дихателните пътища предизвиква кашлица.

Освобождаването на невропептиди от С-влакната увеличава субстанция Р в епитела на дихателните пътища. Ензимите, участващи в деградацията на субстанция Р, включват: неутрална ендопептидаза, киназа II, серинпротеиназа и химаза на мастоцитите. Киназа II е ангиотензин-конвертиращ ензим; поради тази причина АЦЕ-инхибиторите блокират деградацията на субстанция Р. В процеса се включват и моторни нерви.

В началните моменти на кашлицата повишеното интраторакално налягане изтласква секрета от малките в големите бронхи. Бързото отваряне на глотиса се съпровожда с излизане на въздух от алвеолите със скорост в трахеята и бронхите до 200-300 m/sec. Секретът се отделя с въздушната струя във вид на аерозол. Повечето от големите капки се утаяват бързо, но малките частици с размер от 1-20 µ остават във въздуха продължително време.

Потискането на кашличния реф­лекс може да бъде обусловено както от сензорни нарушения, така и от слабост на мускулите, участващи в акта на кашляне. Намаление на рефлекса в резултат на моторни нарушения се наблюдава при болни с трахеомалация, парези на дихателната мускулатура или с миопатии. Внезапно прекратяване и потискане на кашлицата е възможно при: тежка дихателна недостатъчност, болки с различна локализация, свързани с вдишването, силно главоболие, плевропневмония, сух плеврит, счупване в областта на гръдния отдел на гръбначния стълб, възпалителни заболявания в горната част на корема.

Педиатричната практика изобилства с примери на неправилна преценка на характера на кашлицата. Анатомо-физиологичните особености на дихателната система в детската възраст определят и характера на кашлицата в отделните възрастови групи (Табл. 1).

Таблица 1: Основни причини за кашлица при деца по възрастови групи

За всички деца

Инфекция на ГДП

Бронхит, пневмония

Новородени и кърмачета

   Аспирация

   Бронхиолит

   Хламидиална пневмония

   Коклюш*

   Вродени аномалии (напр. трахеоезофагеална фистула)*

Предучилищна възраст

   Риносинузит*

Бронхиална астма*

   Круп

   Чуждо тяло в ДП *

Ученици и по-големи

Риносинузит*

Бронхиална астма*

   Психогенна кашлица*

   Бронхиектазии*

Туберкулоза*

 *причина за хронична кашлица

 

Сухата кашлица се среща във всички възрастови групи. Кашлицата е нехарактерна, възниква в началния стадий на острия бронхит, при ларингит, ларинготрахеит, спонтанен пневмоторакс, бронхаденит, нехочкинов лимфом, възпаление на плеврата. Атипичните пневмонии могат да протекат и без кашлица, но обикновено към 3-4-я ден от фебрилитета се повява суха кашлица, понякога със спастичен характер и хемоптое.

Добре познат е кашличният вариант на астмата в детската възраст – болните реагират на физически усилия, алергени или нощем предимно с пристъпна кашлица вместо с пристъпен задух. Сухата дразнеща кашлица може да бъде ранен признак на левостранна сърдечна недостатъчност. Суха кашлица може да възникне и у здрави деца през зимата, след игра на открито, при влизане в топло помещение, в резултат на компенсаторна хиперемия на лигавицата на ларинкса. Ларингеалната кашлица е характерна за процеси, засягащи лъжливите и истински гласни връзки, понякога и медиастинума, които често протичат и с инспираторна диспнея. При т.нар. круп-синдром кашлицата е лаеща, гласът е запазен или дрезгав.

Попадането на чуждо тяло в дихателните пътища често се съпровожда от т.нар. „респираторна драма”: по време на хранене (обикновено при плач, смях, игра) внезапно възниква мъчителен пристъп на каш­лица, понякога с цианоза и краткотрайна апнея.

Пристъпната кашлица при коклюш се характеризира с продължителна поредица от кашлични тласъци. Те водят до изчерпване на вдишания въздух, почервеняване на лицето, хипоксия, цианоза. Следва дълбоко и шумно вдишване („реприз”) с отделяне на лепкава слуз, понякога съпроводено с повръщане.

Болезнена кашлица се наблюдава при въвличане на плеврата, при пневмония, белодробен инфаркт или при счупено ребро, остеомиелит, болезнени процеси в междуребрените мускули и др.

Кашлицата (особено рецидивиращата) може има психогенна генеза – понякога тя е начин за привличане на вниманието; друг път наподобява нервен фонетичен тик. Психогенната кашлица е хронична, суха кашлица, която няма доловима обективна причина, а се обуславя от емоционални и психологични проблеми. Психогенната кашлица може да е много честа през деня (през 5-10 минути), но типично стихва и изчезва по време на сън. Липсата на точни клинични белези изисква диагнозата „психогенна” кашлица да се постави само след изключване на всички останали органични причини.

Влажната кашлица е кашлица със средна сила, възникваща при дразнене на бронхиалната лигавица, най-често при бронхити, синуити, пневмонии, бронхиектазии, вродени аномалии на дихателната система, „бронхит на пушача” при някои юноши, сърдечна недостатъчност.

Кръвохрак може да се наблюдава при бронхиектазии, белодробна хемосидероза, хеморагична пневмония у новородените, паразитози, микози, пневмония, муковисцидоза, туберкулоза, ендобронхиални процеси, грануломатоза на Wegener, синдром на Гудпасчер, бронхиектазии, поликистоза тежък застой в малкия кръг на кръвообращението при левокамерна недостатъчност, първична белодробна хипертония. Не трябва да се забравя и за т.нар. „лъжлив кръвохрак”, когато кръвта се отделя от носоглътката. При влажната кашлица е необходимо получаването на спонтанна или индуцирана храчка (ако това е възможно) за микробиологично и цитологично изследване. По-голяма част от децата в училищна възраст могат да отделят активно храчка.

Хроничната кашлица се среща при голям брой заболявания и е ценен диагностичен симптом (Табл. 2).

Таблица 2: Диференциална диагноза на хроничната кашлица при децата

Изолирана кашлица:

при липса на друго заболяване

Изолирана кашлица:

при подлежащо сериозно заболяване

Повтарящи се вирусни инфекции (бронхит)

Хронично белодробно заболяване

Муковисцидоза

Имунен дефицит

Първична цилиарна дискинезия

Повтаряща се аспирация

Чуждо тяло в дихателните пътища

Хроничен бронхит

Постинфекциозна кашлица

Пертусис-подобни (Pertussis-like) заболявания

Кашличен вариант на астма

Секрет по задната стена на фаринкса

Психогенна кашлица

Лезии на дихателните пътища

Компресия – туберкулоза

Малация от вирусна инфекция или трахеоезофагеална фистула

Навик („подобна на тик”)

Причудлива кашлица като „клаксон”

Гастроезофагеален рефлукс

 

Кашлицата може да доведе до различни усложнения: конюнктивални кръвоизливи, дрезгав глас, „пробождащи” болки в гръдния кош, епистаксис, петехиални кръвоизливи, пневмомедиастинум, фрактури на ребра (най-често при КС), гастроезофагеален рефлукс, кашличен синкоп, епилептичен припадък, астматичен пристъп, главоболие, ингвинална херния.

 
Диагностичен подход

Какво трябва да знаем при снемане на анамнезата?

  • Кашлицата е рефлекторен акт за очистване на дихателните пътища.
  • Причините за кашлицата.
  • Възрастта и пола на детето, фамилната анамнеза.
  • Характеристика на кашлицата.
  • Преморбидната анамнеза.
  • Предхождащото лечение.    

При наличие на експекторация са важ­ни количеството и видът на храчките.

Важно е и да се уточнят някои насочващи особености:

  • Наличие на астма, екзема, уртикария, алергичен ринит в семейството.
  • Повишена честота на оплакванията в определен сезон или в зависимост от пусковите фактори.
  • Малабсорбционен синдром или муковисцидоза във фамилията.
  • Симптоми при кърмене, насочващи към аспирационен синдром.
  • „Респираторна драма” при аспирация на чуждо тяло.
  • Промяна на характера на кашлицата по време на сън.
  • Тютюнопушене (активно или пасивно) и др.

Обективното изследване на болния има важно значение в диференциалната диагноза на рецидивиращата и хронична кашлица. Ноктите тип „часовниково стъкло” и пръсти „барабанни палки” се срещат често при децата с бронхиектазии и са характерни за болните с муковисцидоза.

Разширеният предно-заден диаметър на гръдния кош насочва към персистираща обструкция на дихателните пътища. „Свиркащото” дишане свидетелства за астма, но може да е свързано и със съдов пръстен, аспирирано чуждо тяло, муковисцидоза и др. Персистиращата ексудативна физикална находка на едно и също място в продължение на месеци и години е указание за необратими морфологични промени, и е патогномонична за наличие на бронхиектазии.

Рентгеновата диагностика е един от основните методи в диференциалната диагноза на децата с хронична кашлица. Двустранно увеличената прозрачност на паренхима е характерна за астматичния пристъп. Намаленият белодробен рисунък, с тесни междуребрия и изместване на медиастинума към болната страна, може да насочи към хипоплазия на белия дроб. Рентгенографията помага да се диференцират муковисцидоза, белодробна хемосидероза, кисти и бронхиектазии. Възможностите на образната диагностика са повишени след въвеждане на КАТ и ЯМР на белите дробове.

Неинвазивното ултразвуково изследване дава възможност за прецезиране на размерите на плеврални изливи, големи кисти, плеврални шварти.

При съмнение за специфичен процес в диагностичния план се включва и проба Мantoux с 5 МЕ.

Гастроезофагеален рефлукс може да бъде доказан чрез рН-метрия.

Функционалното изследване на дишането (най-добре сутрин на гладно или 2-3 ч. след нахранване) позволява да се обективизират компенсаторните възможности на детето. Най-често се среща обструктивен тип на вентилаторна недостатъчност (ВН). Класически пример за бронхообструктивен синдром е астматичният пристъп. Обструктивният тип на ВН се среща и при вродени аномалии на бронхите и белия дроб, първичен имунодефицит, муковисцидоза, дефицит на α1-антитрипсин. Рестриктивните нарушения са характерни за дифузна интерстициална фиброза, хемосидероза, саркоидоза, хипоплазия. Разделянето на вентилаторните разстройства на обструктивни и рестриктивни е условно.

Много патологични процеси в белите дробове предизвикват едновременно и двата типа ВН-муковисцидоза, хронична пневмония, вродени аномалии, склеродермия и др. В трудни за диагноза случаи може да се назначи бронходилататорен или бронхопровокационен тест – в зависимост от изходните данни. Определянето на издишания азотен окис също би могло да има диференциално-диагностично значение.

Имунологичните изследвания намират все по-голямо приложение в диагностиката на хроничните белодробни заболявания. Изследването на неспецифичния, клетъчния, хуморалния и локален имунитет може открие имунен дефицит – първичен или придобит. Принципно значение за по-нататъшното терапевтично поведение има и установяването на автоимунни антитела.

Бронхоскопията (или фибробронхоскопията) дава възможност за:

  • Оценка на анатомичната структура на трахеобронхиалното дърво (откриване на вродени аномалии, тумори, гранулации, чужди тела).
  • Оценка на състоянието на бронхиалната лигавица (хиперемия, кървене, ерозии).
  • Оценка на бронхиалния секрет – гноевиден, серозен, хеморагичен, симптоми, съмнителни за бронхиектазии.
  • Откриване и отстраняване на чужди тела в дихателните пътища.
  • Извършване на диагностично-лечебен бронхоалвеоларен лаваж.

Задължително условие е бронхологичното изследване при децата да се извършва от опитен екип, с мониториране на жизненоважните показатели.

Познаването на причините за появата на кашлицата и нейната характеристика при децата определят и избора на терапевтичния подход. В комплексното лечение на причините за кашлицата в детската възраст, изборът на подходящи за всеки конкретен случай симптоматични лечебни средства с муколитичен, бронхоспазмолитичен и експекториращ ефект, може да доведе до ускоряване на мукоцилиарния клирънс и осигуряване на ефективна дезобструкция.

 
 
 
книгопис:
1.    Андреев Ив., Ив. Вапцаров и др. – Диференциална диагностика на по-важ­ните симптоми на детските болести, Пловдив , 1973, стр. 187-204.
2.    Таточенко В.К. – Диагностика и семиотика респираторных заболеваний, в кн.Болезни органов дыхания у детей, Москва, Медицина, 1987, стр. 60-90.
3.    Bye MR: Use of a peak flow meter for positive feedback in psychogenic cough, PEDIATRICS, 2000,106,852-853.
4.    Fass R., Wai-Man Wong- Gastroesofageal reflux disease.Clinical Gastroenterorlrgy and Hepatology 2005, P2, 29, 157-166.
5.    Finnish Medical Society duodecim, Prolonged cough in children, publications Ltd 2001,17 nov.
6.    Flaws B Psychogenic cough , Townsend letter for doctors & patients, Jan. 2003
7.    Irwin RS, MH Bauman, DC Bolser.Diagnosis and Management of Cough.Executive Summary.Chest 2006, 129.1-23.
8.    Ishizaka S, Yanai M, Yamaya M et al. Cough syncope treated with imidapril in an elderly patient with dysphagia. Chest 2000; 118: 279.
9.    Jongste JC& MD Shields: Chronic cough in children, Thorax, 2003, 58, 998-1003.
10.    MMWR 53(6):131-132, 2004. © 2004 Centers for Disease Control and Prevention (CDC)Fatal Case Unsuspected Pertussis Diagnosed From a Blood Culture: Minnesota, 2003.
11.    Nakagawa T, Sekizawa K, Nakajoh K et al. Silent cerebral infarction: a potential risk for pneumonia in the elderly. J. Intern. Med 2000;247:255-9.
12.    Pelton S.: Principes and practice of pediatric inf. Disease, 2003.
13.    Pelton S. : Principes and practice Birring SS, D. Parker et al. Induced sputum inflatory mediator concentrations in chronic cough. Am J Reap Crit Care Med, 2004,169,15-19.

Диференциална диагноза на хроничната кашлица при децата