Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2020

Функционални нарушения на стомашно-чревния тракт

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Росен Николов
Клиника по гастроентерология, УМБАЛ „Св. Иван Рилски”, МУ-София, гр. София


Функционалните стомашно-чревни нарушения са комплекс от състояния, засягащи всяка част от стомашно-чревния тракт, като имат следните характеристики:

  • Основните патофизиологични механизми са до голяма степен неизвестни.
  • Няма анатомичен или травматичен дефект, който би могъл да причини симптомите.
  • Не са свързани с метаболитни нарушения.
  • Причиняват симптоми, които често са неясни и трудни за локализиране.
  • Те са функционални и в това отношение нормалната невро-мускулна функция на засегнатата част на стомашно-чревния тракт е нарушена и/или причинява дискомфорт.
  • Психо-социалните фактори могат да повлияят на податливостта към чревната дисфункция и способността за справяне със симптомите.

Те са най-честите нарушения в гастроентерологията и са причина за около 40% от посещенията при гастроентеролог.

Класификацията на тези състояния е според засегнатата част от гастроинтестиналния (ГИ) тракт:

А. Хранопроводни нарушения

А1. Функционална болка в гърдите.

А2. Функционално киселини в стомаха.

A3. Рeфлуксна свръхчувствителност.

А4. Глобус (усещане за чуждо тяло в гърлото).

A5. Функционална дисфагия.

В. Гастродуоденални нарушения

B1. Функционална диспепсия.

В 1а. Синдром на постпрандиалния дистрес (PDS).

В1Ь. Синдром на епигастралната болка (EPS).

В2. Нарушения, предизвикващи оригване.

B2a. Прекомерно надстомашно оригване.

B2b. Прекомерно стомашно оригване.

B3. Нарушение с гадене и повръщане.

B3a. Синдром на хронично гадене (CNVS).

B3b. Синдром на циклично повръщане (CVS).

B3c. Синдром на канабиноидната хиперереза (CHS).

B4. Синдром на руминацията (Мерисцизъм).

C. Чревни нарушения

С1. Синдром на раздразнените черва (СРЧ).

СРЧ с преобладаващ запек (СРЧ-C).

СРЧ с преобладаваща диария (СРЧ-D).

СРЧ със смесени навици на червата (СРЧ-M).

СРЧ некласифицирани (СРЧ-U).

C2. Функционален запек.

С3. Функционална диария.

С4. Функционално коремно подуване.

С5. Неуточнено функционално разстройство на червата.

С6. Опиоид-предизвикан запек.

D. Централно медиирани нарушения на гастроинтестиналната болка

E. Нарушения на жлъчен мехур и сфинктер на Оddi

F. Аноректални разстройства

G. Детски функционални ГИ нарушения: новородено/малко дете

Н. Детски функционални ГИ нарушения: детство/юношество    

Високата честота на тези състояния, големият брой проучвания и публикации, свързани с тях доведоха до нова дефиниция, включваща следните характеристики:

 
Нарушение във взаимодействието черво-мозък

Група болести с различни комбинации от ГИ симптоми:

  • Увреден мотилитет.
  • Висцерална хиперсензитивност.
  • Увредена лигавична или имунна функция.
  • Увреден чревен микробиом.

Проблеми с:

  • Променен пасаж (нарушен мотилитет).
  • Висцерална болка (висцерална свръхчувствителност).
  • Промени в чревната имунна защита (увредена лигавична или имунна функция).
  • Промени в чревния биом.
  • Еферентни и аферентни промени във връзката черво-мозък.

През последните години бяха проучени редица вероятни механизми, участващи в патогенезата на функционалните нарушения на ГИТ:

  • Нарушения на оста черво-мозък (gut-brain axis).
  • Ефекти на диетичния режим.
  • Генетични фактори.
  • Инфекции и нарушения в чревната микробиота.
  • Възпаление на лигавицата с ниска степен на активност.
  • Променена чревна пропускливост.
  • Нарушен метаболизъм на жлъчните соли.
  • Нарушения в метаболизма на 5-хидрокситриптамин.
  • Имунна активация и др.     

Важна особеност е честото припокриване както в отделните групи функционални заболявания, така и с органични състояния като ГЕРБ. При синдрома на припокриване се наблюдават: чести или по-тежки симптоми, по-лошо качество на живот, по-висок скор на соматизация, безпокойство, депресия, безсъние.

Функционалната диспепсия (ФД) и синдромът на дразнимото дебело черво (СДЧ) са двете основни заболявания от групата на функционалните нарушения, съответно за горния и долния гастроинтестинален тракт.

Критериите Рим IV определят функционалната диспепсия като всяка комбинация от четири симптома:

  • Постпрандиална пълнота.
  • Ранно засищане.
  • Епигастрална болка.
  • Парене в епигаструма, които са достатъчно тежки, за да пречат на обичайните дейности с честота поне 3 дни седмично през последните 3 месеца, с начало от поне 6 месеца.

 
Отделните симптоми се срещат различно изявени и в разнообразни комбинации. На Фиг. 1 е представена самооценката на тежестта на симптомите и процентът на тяхното комбиниране.

Фигура 1:

Фигура 2:

СДЧ е хронично функционално разстройство на червата, характеризиращо се със симптоми на коремна болка и променен навик на червата (запек и диария), при липса на структурни или биохимични отклонения, които се откриват с текущи рутинни инструменти за диагностика. СДЧ е най-често срещаното състояние, диагностицирано от гастроентеролозите и е едно от най-често наблюдаваните състояния от лекарите за първична помощ. СДЧ засяга както мъже, така и жени от всички възрасти. Само малка част от хората със симптоми на СДЧ търсят лекарска помощ. Разпространението на СДЧ в световен мащаб е 11%, но се смята, че IBS често остава недостатъчно диагностициран.

Според критериите Рим 4 определението е рецидивираща коремна болка в средно поне 1 ден в седмицата през последните 3 месеца, свързана с две или повече от изброените по-долу:

  • Свързана с дефекацията.
  • Свързана с промяна в честотата на изхожданията.
  • Свързана с промяна във формата (вида) на изпражненията.

Критериите трябва да са изпълнени за последните 3 мес. със симптоматично начало най-малко 6 мес. преди диагностицирането.

Субтипът на СДЧ се определя само по вида на изпражненията, като се използва т.нар. The Bristol Stool Chart. Когато прекалено твърдите изпражнения тип 1 и 2 са повече от 25%, а прекалено меките и воднист тип 6 и 7 са по-малко от 25% се приема субтип с констипация. Когато тип 1 и 2 са по-малко от 25%, а тип 6 и 7 са повече от 25%, говорим за субтип с диария. Когато и двете групи са над 25%, субтипът на СДЧ е смесен.

Често в практиката се използват и други класификации:

Според симптомите: СРЧ с преобладаване на чревната дисфункция; СРЧ с преобладаване на болката; СРЧ с преобладаване на метеоризма.

Според провокиращите фактори: постинфекциозен; свързан с храна; свързан със стрес.

СДЧ понякога е трудна диагноза. Убеждаването на пациентите, че точно това състояние е свързано с техните страдания, също не е лесно. Не рядко в клиничната практика тази диагноза се поставя по метода на изключването, което понякога е свързано с ненужни изследвания и разходи. На Фиг. 2 е представен алгоритъм за поведение, одобрен от експертите.

Терапевтичeн подход за лечение на функционалните заболявания на храносмилателната система:

Комплексно лечение – според конкретните симптоми:

  • Намаляване на стреса.
  • Диета.
  • Упражнения.
  • Медикаментозно лечение.

Най-често използваните групи медикаменти при ФД са следните:

  • Антиациди.
  • Н2 блокери.
  • Инхибитори на протонната помпа.
  • Прокинетици.
  • Антидепресанти.
  • Антибиотици – при положителен тест за хеликобактер пилори.

Фармакологични средства за СДЧ спрямо симптоматиката:

При преобладаваща диария:

  • Опиоидни агонисти (Loperamide).
  • Жлъчни секвестранти (сholestyramine, colestipol).
  • Антибактериални.
  • Пробиотици/Пребиотици.
  • НТ3-рецепторен блокер (ondansteron).

При констипация:

  • Лаксативи.
  • Бързодействащи лубриканти.
  • Прокинетици, осмотични агенти и просекретори.
  • Клизми.
  • Фибри (psyllium).
  • Lactulose; 5-HT4 рецепторен агонист (prucalopride).
  • Жлъчни соли.

Добри резултати се съобщават и от приложението на различни билкови екстракти.

Регулаторите на перисталтиката на стомашно-чревния тракт са патогенично най-близо до основните механизми, предизвикващи тези състояния. Основен представител на тази група е тримебутин. Той е енкефалинов агонист. Има еднакъв афинитет към μ, δ и κ рецепторите без специфичност за единия или другия подтип. Няма ефект върху нормалната активност на дебелото черво, но или намалява абнормално увеличената моторна активност (хипермотилитет), или ускорява бавния пасаж през дебелото черво (хипомотилитет).

Регулирането на храносмилателната моторика чрез екефалините се извършва на две основни нива: енкефалинергичните нервни синапси действат инхибиращо на холинергичните нерви (к рецептори). Действа индиректно чрез инхибиране на стимулиращия ефект на Aцетилхолин.

Второто ниво на действие се намира в миентералния сплит (μ и δ), където чрез взаимодействието с μ или δ рецепторите се получава директен стимулиращ ефект върху гладките мускули.

Функционалните заболявания в стомашно-чревния такт са едни от най-честите в човешката патология. Често са свързани с многобройни и „пръснати” оплаквания, поради което ориентирането и диагнозата понякога са трудни. Обичайни са симптомите на припокриване. Макар че рядко се усложняват, те значимо влошават качеството на живот на пациентите. Терапията е комплексна и подборът на подходящите терапевтични комбинации е истинско предизвикателство.

  

   

 
книгопис:
1.    SchmulsonMJet al. What Is New in Rome IV, J NeurogastroenterolMotil. 2017 Apr; 23(2): 151–163.
2.     https://theromefoundation.org/
3.    Mapel DW. Functional disorders of thegastrointestinal tract. Best Prac Res Clin Gastroenterol 2013;/27/: 913-31.
4.    Tack J et al.Pathophysiology and Treatment of Functional Dyspepsia,Bisschops R, Sarnelli G. Pathophysiology and Treatment of Functional Dyspepsia. Gastroenterology 2004; 127:1239-1255
5.    https://irritablebowelsyndrome.net/testing-and-diagnosis/ibs-symptom-history/
6.    Frank et al.Health-related quality of life associated with irritable bowel syndrome: Comparison with other chronic diseases, Clin Ther2002; 24:675–89.
7.    Corsetti M et al. Impact of Coexisting Irritable Bowel Syndrome on Symptoms and Pathophysiological Mechanisms in Functional Dyspepsia, American Journal of Gastroenterology. 2004; 99(6):1152–1159.
8.    Enrico Corazziari MD,Role of opioid ligands in the irritable bowel syndrome; Can J Gastroenterol Vol 13 Suppl A March 1999.
9.    M DELVAUX AND D WINGATE, Trimebutine: Mechanism of Action, Effects on Gastrointestinal Function and Clinical Results; The Journal ofInternational Medical Research 1997; 25: 225 – 246.
10.    Schaffstein et.al Comparative safety and efficacy of trimebutine versus mebeverine in the treatment of irritable bowel syndrome. Current ther. Research 1990; 47: 136-145.
11.    SchangJC et al.Effects of trimebutine on colonic function in patients with chronic idiopathic constipation: Evidence for the need of a physiologic rather than clinical selection, Dis Colon Rectum, April 1993; 36(4):330-336.
12.    Kountouras J et al.Efficacy of trimebutine therapy in patients with gastroesophageal reflux disease and irritable bowel syndrome.Hepatogastroenterology2002; 49:193-197.
13.    Vitton V et al.Is endoscopic sphincterotomy avoidable in patients with sphincter of Oddi dysfunction? European Journal of Gastroenterology&Hepatology 2008; 20: 15-21.