Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2020

Инфекции на горните дихателни пътища и повишена бронхиална хиперреактивност

виж като PDF
Текст A
А. Спасова, С. Велизарова, Н. Габровска
Детска клиника, МБАЛББ „Света София”, гр. София


Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е третата водеща причина за смърт в световен мащаб. Въпреки че ХОББ е хронично заболяване, значителен брой пациенти страдат от обостряния, които се определят като остро влошаване на респираторните симптоми, изискващи промяна в лечението. Екзацербациите са важен медицински и здравен проблем, напр. очевидно е, че тежките екзацербации на ХОББ са свързани със сигнификантно намаляване на преживяемостта[1].

Бронхиалната хиперреактивност (БХ) е патологична реакция на бронхиалното дърво към различни ендогенни и екзогенни стимули. Тя може да бъде причинена от въздействие на различни директни или индиректни стимули, като алергени, химични иританти, студен въздух, хипоксия, вирусна инфекция или фармакологично активна субстанция.


Рискови фактори

Основните рискови фактори в патогенезата на БХ са:

  • Генетична предиспозиция.
  • Атопичен терен.
  • Пол.
  • Възраст.
  • Тютюнопушенето.
  • Инхалиране на иританти.

Патогенезата на БХ е тясно свързана с вида на подлежащия патологичен процес. При алергичния ринит и атопичната БА има конкретен тригер, който отключва патологичната каскада и води до нейното повишаване и до бронхообструктивни състояния. При всички останали случаи на повишена бронхиална хиперреактивност се включват различни патогенетични механизми, свързани с производство на невропептиди, активиране на цитокининовата каскада, освобождаване на инфламаторни медиатори и реактивни кислородни радикали с увреда на антиоксидативните механизми. Освен тези медиатори, цитокини и хемокини, БХ може да се дължи и на промени в механичните свойства на повърхностния епител и промени в гладкомускулните клетки на дихателните пътища.

БХ е феномен, който съпътства възпалителните процеси в горните и долни дихателни пътища. Най-честите причинители на инфекции на горни и долни дихателни пътища, които водят до нейното повишаване, са вирусните и небактериални инфекции от атипични причинители. БХ обикновено се установява при лица с алергичен ринит (10-50%), и бронхиална астма (100%). Освен това може да се диагностицира при 10-20% от здрави лица, които не са имали оплаквания. Характеризира се със суха, непродуктивна кашлица с продължителност повече от месец, функционалното изследване на дишането (ФИД) и лабораторните изследвания обикновено са нормални. Дори и при адекватно лечение кашлицата може да персистира от 3-5 седмици след завършване на лечението на инфекцията. Причината за това е увреденият епител на трахеобронхиалното дърво, който изисква време за възстановяване на функциите си. През този период на регенерация е налице значително повишена БХ, като дори минимални стимули могат да отключат пристъпна кашлица, свирене в гърдите и дори сериозен пристъп на бронхиална обструкция (Фиг. 1).

Фигура 1: Бронхиална хиперреактивност

 
Директни и индиректни стимули за проява на БХМ:

  • Алергени.
  • Химични вещества.
  • Студен въздух.
  • Хипоксия.
  • Ацетилхолин.
  • Субстанция Р.
  • Неврокинин А.
  • Азотен окис (NO).
  • Инфекции:

- Вирусни (грип, RSV, риновирус)

- Атипични причинители на респираторни инфекции (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Bordetella pertussis).

  • Фармакологично-активни вещест­ва (медикаменти).

Респираторните вирусни инфекции имат важно значение за заболяемостта на детската популация като цяло и особено за децата с атопия. Те често предизвикват преходно рецидивиращо свиркащо дишане и повишаване на бронхиалната хиперреактивност. Вирусните инфекции взаимодействат по различни механизми с алергичното възпаление, което води до дисфункция на дихателните пътища:

  • Увреждане на бариерните функции на дихателния епител.
  • Повишена абсорбция на аероалергените.
  • Засилване на налично възпаление.
  • Освобождаване на цитокини, хемокини, левкотриени и адхезионни молекули, които привличат и активират клетки на алергичното възпаление.

Респираторните вирусните инфекции увреждат дихателния епител, провокират възпаление и стимулират имунен отговор с последващо повишаване на бронхиалната хиперреактивност. Този ефект е в резултат на вирус-индуцирано нарушение в инактивацията на тахикинини, продукцията на азотен окис и променен неврален контрол върху дихателните пътища. Затова по време и след прекарана вирусна инфекция децата с атопия често са с продължителна кашлица, спонтанна или провокирана от неспецифични дразнители.

Важността на вирусните инфекции като отключващ фактор за повишена бронхиална хиперреактивност се подкрепя от епидемиологични проучвания. Използването на RT-PCR методиката, която е изключително чувствителна за определяне на вирусните инфекции, позволи тази връзка да бъде още по-категорично доказана. Бяха разкрити и клетъчно-молекулярните механизми, чрез които вирусите повлияват клетъчните и хуморални медиатори, отговорни за повишена бронхиална хиперреактивност.

Най-честите причинители, водещи до повишаване на бронхиалната хиперреактивност и отключване на бронхиалната обструкция, са риновирусите – 65% от всички случаи, RSV и грипният вирус.


Риновируси

Те са малки едноверижни РНК-вируси, с капсидна обвивка от четири различни протеина. Има повече от 100 серотипа, повечето от които се свързват с вътреклетъчните адхезийонни молекули (ICAM-1). Епителните клетки са основната мишена на риновирусите, място за вирусната репликация и инициатор на започването на имунно-възпалителен отговор. В хода на тази реакция започват да се отделят цитокини и други медиатори, последвани от във­личането на клетки в дихателните пътища. В острата фаза на възпалението преобладават неутрофилите.

Повишената плазмена пропус­кливост и повишената секреция в дихателните пътища допринасят за оток на лигавицата и стесняването на просвета им. Други фактори включват директна невронна стимулация от вирусите, която повишава бронхиалния спазъм.

Риновирусната инфекция е основна причина за леко протичащо катарално възпаление на горните дихателни пътища. Макар че то обичайно се ограничава в горните дихателни пътища, сега се приема, че може да засегнe също и долните дихателни пътища и да доведе до повишаване на бронхиалната хиперреактивност.


Респираторно-синцитиален вирус (RSV)

RSV е от вида Pneumovirus на фамилията Paramyxoviridae. Те имат два големи имуногена, отговорни за формирането на антитела: стопяващ (fusion) Fj-протеин и прикачващ (G)-npoтeин. G-протеинът медиира прикачването на вируса към епителните клетки, а F-протеинът съдейства за стопяването на мембраната и за включването на ДНК. RSV е считан за причина за свиркащо дишане (бронхиална обструкция) при децата под 2-годишна възраст и за най-честия причинител на бронхиолита при децата до 2 години. Установено е, че F-npoтеинът е отговорен за повишаването предимно Th1 имунния отговор, докато G-протеинът стимулира Th2 имунния отговор.

RSV инфекцията поразява и епитела на долните дихателни пътища, който в хода на възпалението се разрушава и променя. Това води до повишаване на алергичната чувствителност с последващо развитие на възпаление и повишена бронхиална реактивност.


Грипен вирус

Грипните вируси са членове на фамилията Orthomyxoviridae. Двата основни гликопротеина на тяхната повърхност хемаглутинин и невраминидаза улесняват прикрепването им към повърхността на клетките и освобождаването им. Последващата некроза на епителните клетки, отокът и възпалението на лигавицата бързо се разпростират към долните дихателни пътища. Пълното възстановяване на цилиарната функция на ресничестия епител и на продукцията на мукус отнема около 2 седмици. След заболяването може да се наблюдава период, през който пациентите са оплакват от суха кашлица, която е клиничен израз на повишената бронхиална хиперреактивност.

Особеностите в протичането и различните патогенетични механизми, довели до развитието на БХ, изискват внимателно проследяване и адекватно лечение на всеки конкретен случай.

Бронхиалната хиперреактивност е често срещано състояние след прекарана вирусна инфекция на дихателните пътища, особено при лица с атопичен терен. Трудна е за диагностика поради недооценяване на сложната патогенеза и клинична симптоматика. Често е неадекватно лекувана и профилактирана, въпреки че има големи възможности за терапевтично повлияване.

Това е предизвикателство към специалиста по детска пневмология, който от позицията на своята подготовка и знания разрешава професионално тази задача.
 
 
 
  
 
книгопис:
1.    Nicholson KG, Kent J, Ireland DC: Respiratory viruses and exacerbations of asthma in adults. BMJ 1993; 307: 982-986.
2.    Archives of Disease in Childhood, 1988, 63, 473-478.
3.    Eur Respir J 2002; 20: 635–639 DOI: 10.1183/09031936.02.00962002 Risk factors for bronchial hyperresponsiveness in late childhood and early adolescence P. Ernst, H. Ghezzo, M.R. Becklake.
4.    J. Clin. Invest.© The American Society for Clinical Investigation, Inc.0021-9738/89/01/0001/10 Volume 83, January 1989, 1-10 Effect ofRhinovirus Infection on Airway Reactivity and Late-Phase Asthma.
5.    S.M. Brooks, et al., "Reactive airway dysfunction syndrome", J. Occup. Med. 27, 473-476, 1985.
6.    S.M. Tarbo and I. Broder, "Irritant-induced occupational asthma", Chest 96:297-300, 1989.
7.    E Millqvist et al., “Provocations with perfume in the eyes induce airway symptoms in patients with sensory hyperreactivity”, Allergy 54: 495-499, 1999.84. C. Baldwin et al., “Odor sensitivity and respiratory complaint profiles in a community-based sample with asthma, hay fever, and chemical odor intolerance”, Toxicology and Industrial Health 15: 403-409, 1999.
8.    L. Perfetti et al., “Changes in IgE-mediated allergy to ubiquitous inhalants after removal from or diminution of exposure to the agent causing occupational asthma”, Clinical and Experimental Allergy 28: 66-73, 1998.
9.    S.M. Brooks, et al., "Reactive airway dysfunction syndrome", J. Occup. Med. 27, 473-476, 1985.
10.    WJ Meggs, “RADS and RUDS-The toxic induction of asthma and rhinitis”, Clinic Toxic 32(5): 487-501, 1994.
11.    A Hempel-Jorgensen et al., “Sensory eye irritation in humans exposed to mixtures of volatile organic compounds”, Archiv Environ Health 54: 416-424, 1999.
12.    W.J. Meggs, "Neurogenic inflammation and sensitivity to environmental chemicals", Env. Health Perspectives, 101:234-237, 1993.