Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2020

Лечение на затлъстяването

виж като PDF
Текст A
д-р Антонина Герганова, проф. д-р Здравко Каменов, дмн
Клиника по ендокринология и болести на обмяната, УМБАЛ „Александровска”, гр. София, МУ-София


Затлъстяването е хронично метаболитно заболяване представляващо значителен рисков фактор за развитие на редица усложнения – асоциира се с влошено качество на живот, загуба на трудо­способност и смъртност. Обезитетът не е съвременен феномен, още Хипократ преди повече от 2500 години подчертава важността на диетата при индивидите с наднормено тегло, като отбелязва, че при скитските племена е често явление поради заседналия начин на живот, а тях самите дори описва като „отпуснати” и „летаргични”.

Затлъстяването според Световната здравна организация (СЗО) представлява абнормно или прекомерно отлагане на мастна тъкан в тялото, с неблагоприятно влияние, представляващо риск за здравето и благополучието на индивида. СЗО поставя затлъстяването на едно от челните места сред хроничните болести при възрастните поради пандемичния му характер на разпространение[1]. Според последните епидемиологични данни през 2014 г. повече от 1.9 милиарда възрастни (над 18-годишна възраст) са били с наднормено тегло (39%), като от тях над 600 милиона – със затлъстяване[2]. Статистическите данни от 2015 г. сочат, че в Европа честотата на затлъстяването при възрастни е 21.5% у мъжете и 24.5% у жените.

По данни на Европейската асоциация за изучаване на затлъстяването (EASO) ситуацията в България не се различава от световните тенденции – 23.7% от възрастните са със затлъстяване, 34.5% са с наднормено тегло, или 58.2% от пълнолетното българското население е с обезитет или наднормено тегло[3]. То засяга 33.2% от българите над 20-годишна възраст, като е по-често при мъжете, отколкото при жените (38.8% срещу 28.3%, p<0.001)[4].

В клиничната практика широко застъпен за определение и класификация на затлъстяването е индек­сът на телесна маса (ИТМ), поради факта че се изчислява лесно (ИТМ = kg/m2), корелира добре с количеството мастна тъкан в тялото и с риска от болестност и смъртност (Табл. 1).

Таблица 1: Класификация на телесното тегло, съобразно ИТМ и асоциацията му с болестност и смъртност (СЗО 1997)

Класификация

Индекс на телесна маса (kg/m2)

Поднормено тегло

<18,5

Нормално телесно тегло

18,5-24,9

Наднормено телесно тегло

25,0-29,9

Затлъстяване I-ва степен

30,0-34,9

Затлъстяване II-ва степен

35,0-39,9

Затлъстяване III-та степен

≥40

  

Ограниченията при използването му са свързани с това, че не ни дава информация за разпределението на мастната тъкан в тялото, не може да разграничи мастната от немастната маса, поради което трябва да се използва с повишено внимание при спортисти и хора в напреднала възраст. Съществуват и други антропометрични показатели, като измерване дебелина на кожна гънка, обиколка на талията, отношение талия/ханш, отношение талия/ръст, обиколка на шията, както и методи за оценка на телесния състав като двойно-енергийната абсорбциометрия (DXA), биоелектрически импеданс и образните такива (КТ, УЗИ и МРТ), чиято употреба нараства в посока оценка на индивидуалния риск от затлъстяване и асоциираните с него усложнения като захарен диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания.

Патогенезата на затлъстяването е сложна и се обуславя от редица фактори. Най-общо то се развива в следствие на продължителен период на енергиен дисбаланс с неадекватно висок енергиен внос за сметка на енергийния разход. Множество биологични (генетични и епигенетични), поведенчески и фактори на средата (като хроничния стрес) са отговорни и вземат участие в поддържането на енергийната хомео­стаза и мастните депа[4,5,6].

По отношение на необходимостта от провеждане на интервенции при наднормено тегло и обезитет би следвало да се осъществява индивидуален подход при всеки пациент, като според EASO следва да се имат предвид както ИТМ и отношението талия/ханш, така и най-вече наличието на придружаващи заболявания и усложнения, асоциирани с обезитета (Табл. 2)[3]. Подходите за лечение са насочени в четири основни направления – промяна в стила на живот (най-вече диетичен режим и физическа активност), поведенческа терапия, медикаментозно лечение и бариатрична хирургия.

Таблица 2: Препоръки за първоначален подход на действие при затлъстяване според ИТМ и коморбидностите (по EASO, 2015)

ИТМ, kg/m2

Талия/ханш, cm

Коморбидности

 

мъже <94,

жени <80

мъже ≥94,

жени ≥80

 

25-29,9

С

С

С±М

30,0-34,9

С

С±М

С±М±Х**

35,0-39,9

С±М

С±М

С±М±Х

≥40,0

С±М±Х

С±М±Х

С±М±Х

 С – промяна в стила на живота (диетичен режим и физическа активност); М – медикаментозно лечение; Х – метаболитна хирургия
*ИТМ и съотношение талия/ханш са различни за различните етнически групи
**При пациенти със захарен диабет тип 2 всеки случай трябва да се разглежда самостоятелно и да се оценява индивидуалния риск
   


Промяна в стила на живот – коригиране на диетичния режим

Основополагащо преди пристъпване към предписване на какъвто и да е диетичен режим е това да се оцени мотивацията на пациента, извършените до момента опити за редукция на тегло и тяхната успеваемост.

От една страна, промяната в начина на хранене би могла да представлява намаляване на приема на храна, без да се извършват съществени промени в съотношението на макронутриентите. Половин килограм мастна маса съдържа около 3500 калории, т.е. за да се редуцира около 500 g телесно тегло седмично е необходимо да се осигури нетен дефицит на около 500 kcal дневно[7]. При средно-статистическа жена със заседнал начин на живот, ИТМ 32 kg/m2 и изчислен среден дневен калориен прием около 2100 kcal/дневно, диета, осигуряваща между 1400 и 1600 kcal/дневно, би била подходяща и би довела до калориен дефицит около 500-600 kcal дневно и последваща загуба на около 0.5 kg седмично[8,9]. Това може да бъде осъществено чрез различни диетични програми, както е показано по-долу в Табл. 3[10].

Таблица 3: Обобщение на различни диетични подходи за редукция на телесно тегло

Диетичен режим

Принципи

Механизъм на действие

Разновидности

Нискокалорийна диета (НКД)

800-1600 kcal дневно

Негативен енергиен баланс (нетен дефицит на калории).

Кембридж диета

„Weight Watchers”

Нутрисистем диета

Интермитентно гладуване

„Biggest looser”

SlimFast

Jenny Craig

Много нискокалорийна диета (МНКД)

200-800 kcal дневно

 

 

Нискомазнинна диета

Мазнините представляват <30% от дневния калориен внос

Негативен енергиен баланс чрез редукция на източниците на мазнини от диетата, които са най-високо енергийният макронутриент (9 kcal/g).

LEARN

Ornish

Rosemary Conley

Нисковъглехидратна диета

Въглехидратният прием е <130 g дневно

Негативен енергиен баланс чрез редукция на източниците на мазнини от диетата, които са най-високо енергийния макронутриент (3.75 kcal/g). Мобилизиране на депозитите на гликоген и свързана с това загуба на вода. Кетогенеза.

Atkins

South Beach

Zone

Много нисковъглехидратна диета

Въглехидратният прием е <60 g дневно

 

 

Високо протеинова диета

Протеините съставляват >30% от дневния прием

Повишена ситост водеща до намалена пасивна свръхконсумация на други макронутриенти, с което се постига нисък енергиен баланс.

 

Средиземноморска диета

Висок прием на плодове, зеленчуци, зърнени храни; умерен прием на мазнини (предимно мононенаситени) и млечни продукти (напр. сирене), редукция на приема на месо (повече риба и пуешко месо за сметка на червеното месо)

Ограничаване на мазнините. Намаляване на оксидативния стрес и подобрена ендотелна функция. Противовъзпалителен ефект. Промени в чревната микробиом.

Регионални варианти

   

Трите основни макронутриента са мазнините, въглехидратите и белтъците, като те осигуряват съответно 9, 3.75 и 4 kcal/g[11]. Наскоро публикувани мета-анализи сочат, че нискомазнинните диети водят до значима загуба на тегло в сравнение със стандартен режим на хранене (–5.41 kg), но не и в сравнение с други диети като високомазнинни, нисковъглехидратни[12]. Нисковъглехидратните режими, от своя страна, водят до бързи резултати с по-изразена първоначална загуба на тегло в сравнение с нискомазнинните диетични режими (до 3.3 kg на 6 месеца)[13]. Въпреки добрите резултати най-често понижението в тегло при последно посочената диета се дължи предимно на загуба на гликогенови депа и вода, които се равняват на 1-2 kg в рамките на първите 14 дни, след което и цялостната загуба на телесно тегло се забавя[14]. По отношение на високопротеиновите диети скорошни мета-анализи поставят под сериозно съмнение техния ефект върху телесното тегло[15,16].

Друг подход за постигане на нетен енергиен дефицит е чрез ограничаване на калорийния прием. НКД и МНКД редуцират калорийния прием между 800 и 1600 kcal/дневно и под 800 kcal/дневно съответно. МНКД води до по-изразена краткосрочна редукция на телесното тегло в сравнение с НКД (–16.1 kg спрямо –9.7 kg), но дългосрочните ползи на МНКД са по-слабо изразени и се свързват с по-висока честота на обратното покачване (6% срещу 41% съответно)[17]. Различни причини се отдават на това – най-вече метаболитно адаптиране към броенето на калории и последващо намалено спазване на диетата. Според EASO НКД и МНКД е уместно да се провеждат за кратък период от време и да бъдат осъществявани под контрола на диетолог и/или специалист по затлъстяване[3].

В заключение, при избора на диета за редукция на телесно тегло е необходимо да се имат предвид хранителните навици, физическата активност, придружаващите заболявания на пациента и предходните му опити в тази насока. Международните дружества препоръчват балансираните хипокалорийни диети заради доказаната им клинична ефективност по отношение на намаляването на телесното тегло и липсата на убедителни данни в подкрепа на диетите с преразпределение на макронутриентите[3,18-22].


Промяна в стила на живот – оптимизиране на физическата активност

Физическата активност е неотменна част от промяната в стила на живот, съпътстваща опитите за редукция на телесно тегло. Самостоятелно води в малка степен до загуба на килограми, но има благоприятен адитивен ефект към извършваната диета. Тя оказва влияние предимно върху преразпределението на мастната тъкан и спомага за поддържане на постигнатото редуцирано телесно тегло. Дори минимално повишаване на физическата активност подобрява сърдечно-съдовия рисков профил при хора със затлъстяване и повишава кардио-респираторния им капацитет[23]. Редица автори посочват, че аеробни тренировки водят до намаляване на телесните мазнини и теглото, докато анаеробни упражнения за резистентност са необходими за повишаване на мускулната маса[24-25]. Повишаване на ежедневната активност би могло да се осъществи чрез бързо ходене, работа в градината, каране на колело, танци, както и плуване, изкачване на стъпала или извървяване на 10 000 крачки дневно[23]. Международните дружества препоръчват да се извършва минимум 150 минути (2.5 часа) седмично умерена или най-малко (1.25 часа) седмично тежка физическа аеробна дейност. В допълнение се препоръчва най-малко 3 пъти в седмицата да се провеждат анаеробни тренировки за повишаване на мускулната маса[3,18,23]. Редица автори потвърждават благоприятния ефект на физическата дейност по отношение на намаляване на артериалното налягане, подобряването на инсулиновата чувствителност, въглехидратните нарушения и липидния профил. В допълнение имат благоприятен ефект върху придържането към спазваните диетичните режими, самооценката, редуцирането на тревожността и депресивността у пациентите със затлъстяване.


Поведенческа промяна за редукция на тегло

Промяната в поведението на пациента е важна стъпка в борбата със затлъстяването. Това би могло да се осъществи чрез различни техники за разпознаване, отработване и борба с патологичните навици, така че пациентът да промени начина си на мислене и разбиране за болестта, последиците от нея и важността на проблема. Включването в индивидуална или групова програма за период от поне 6 месеца самостоятелно води до редукция на около 8 kg[18]. Такива обучения следва да се извършват от психолог, психиатър, лекар, диетолог или физиотерапевт с опит в областта.

 
Фармакологична терапия

Съвременните препоръки на международни организации (като EASO, AACE, NICE и други) съветват стартирането на медикаментозно лечение да бъде допълнение към диетичния режим и оптималната физическа активност. Медикаментите разрешени за употреба от Европейската агенция по лекарствата и от българското законодателство могат да бъдат назначавани при пациенти с ИТМ >30 kg/m2 или такива с ИТМ >27 kg/m2, но с придружаващи затлъстяването заболявания като артериална хипертония, захарен диабет тип 2 и други. Лечението следва да се прекрати, ако 3 месеца след началото му не е постигната поне 5% редукция на тегло.

Орлистат

Орилистатът е селективен дългодействащ инхибитор на панкреасната липаза, който в терапевтични дози редуцира с до 32% чревната резорбция на мазнини, приети с храната[34]. Препоръчителната дневна доза е три пъти дневно по 120 mg преди, по време или до 1 час след храна. Страничните му ефекти са основно от страна на стомашно-чревния тракт и се изразяват във флатуленция, абдоминални болки, стеаторея, фекална инконтиненция и нарушена резорбция на мастноразтворими витамини. Публикуван през 2017 г. метаанализ на 33 рандомизирани клинични проучвания посочва средна редукция в телесното тегло около 2.12 kg, макар продължителността на лечение да се различава според дизайна на изследванията и да варира между 2 и 3 години[35]. Ефективността и безопасността му са оценени в проучвания като XXL, X-PERT и XENDOS, като резултатите от тях сочат средно понижаване на теглото между 2.9 и 3.4% за период от 1 година при статистически значима разлика спрямо плацебо[36-38]. В допълнение, XENDOS доказва намаляване на риска за развитие на захарен диабет тип 2 с 37.2% при пациенти с изходна нарушена гликемия на гладно, и липса на редукция на последния при такива с нормален глюкозен толеранс.

Лираглутид

Лираглутид (Saxenda) е глюкагонподобен пептид-1 (GLP-1) рецепторен агонист, който се прилага подкожно еднократно дневно. GLP-1 е инкретинов хормон, който се отделя от гастроинтестиналния тракт в отговор на прием на глюкоза и мазнини с храната. Действа както периферно (забавя стомашно-чревния пасаж, променя глюкозната хомеостаза), така и централно (потиска апетита)[39-40]. Най-честите нежелани лекарствени реакции са от страна на стомашно-чревния тракт (гадене, диария, констипация, по­връщане). Ефикасността и безопасността му са оценени в научно-изследователските програми SCALE: SCALE–затлъствяне и предиабет, SCALE–диабет, SCALE–сънна апнея и SCALE–поддържане. Обобщени данни сочат, че лираглутид 3 mg подкожно води до статистически значимо понижаване на телесното тегло със 7.5% спрямо плацебо (2.3%) за период от 36-52 седмици[42-43]. В проучването SCALE–затлъстяване и предиабет резултатите демонстрират на първата година по-голяма загуба на телесно тегло в рамото с лираглутид в сравнение с плацебо (–8.4 kg срещу –2.8 kg съответно), като по-голяма част от пациентите са успели да редуцират >5% от изходното си телесно тегло (63.2% срещу 27.1%)[42].

Допълнително се установява по-ниска честота на прогресия към предиабет, съпроводена с подобрение в метаболитните и сърдечно-съдовите рискови маркери. Не на последно място трябва да се отбележи, че двойно-сляпото рандомизирано клинично проучване LEADER при пациенти със захарен диабет тип 2 доказва, че лираглутид значимо намалява с 13% риска от сериозни нежелани сърдечно-съдови събития (сърдечно-съдова смърт, нефатален миокарден инфаркт и нефатален инсулт)[44].

Налтрексон/бупропион  

Налтрексон/буприопон е комбиниран лекарствен продукт, който се препоръчва в допълнение към диета и физическа активност.

Препоръчителната дневна доза е две таблетки от 8/90 mg два пъти дневно. Налтрексон е опиоиден антагонист, който влиза в съображение за лечение на алкохолна или опиоидна зависимост, докато бупропион е инхибитор на обратното захващане на норадреналин и допамин и е одобрен при депресия и при пациенти, отказващи тютюнопушенето. В комбинация синергично водят до понижаване на телесното тегло чрез стимулиране на анорексигенни неврони в хипоталамуса, което от своя страна води до намаляване на апетита и енергийния внос и повишаване на енергоразхода. Многоцентрови проучвания с над 1700 включени пациенти отчитат средна редукция на телесното тегло на пациентите, приемащи налтрексон/бупропион с –6.1%, в сравнение с –1.3% при плацебо групата[45-47]. Въпреки това само около 50% от пациентите са изпълнили 56-седмичния срок на проучването с повишена честота от странични реакции като гадене, главоболие, парестезии, констипация.


Бариатрична/метаболитна хирургия

Хирургията е най-ефективният подход за лечение при болестно затлъстяване и в случаите, когато всички други подходи са били неуспешни. Независимо от типа на извършената интервенция ефектите по отношение на телесното тегло и асоциираните придружаващи заболявания превъзхождат нехирургичните подходи[45].

Шведското проучване на затлъстяването (SOS), едно от най-големите проспективни такива, изследва влиянието на бариатричната хирургия върху обезитета и дългосрочните резултати от провеждането [49]. Според данните, получени от него, в 72% от пациентите със захарен диабет тип 2 се наблюдава ремисия след

2 години, намаляваща до 36% на 10-та година. Скорошни рандомизирани проучвания доказват дългосрочния по-добър ефект на метаболитната хирургия по отношение на телесното тегло, обратно развитие на диабета и придружаващите затлъстяването заболявания в сравнение с медикаментозното лечение[50-51]. Механизмите на редукция освен намаления обем на приеманата храна, съпроводен с малабсорбтивния синдром, не са напълно изяснени. Редица автори считат, че отношение имат и чревните хормони, включително GLP-1, оксинтомодулинът, пептид YY и др., които са отговорни за апетита, чревния мотилитет и абсорбцията на хранителни вещества[52].

Съгласно препоръките на EASO и AACE бариатричната хирургична интервенция се прилага при пациенти на възраст между 18 и 60 год., при които консервативните терапевтични подходи не са били успешни, при които:

  • ИТМ >40 kg/m2.
  • ИТМ >35 kg/m2 и придружаващи усложнения.
  • ИТМ 30–34.9 kg/m2 и ЗД тип 2 по индивидуална преценка.

Метаболитната хирургия се осъ­щест­вява лапароскопски, като на Фиг. 1 са представени някои от видовете техники за извършването.

Фигура 1: Схематично изображение на видовете техники за осъществяване на бариатрична хирургия: (a) Регулируем стомашен пръстен; (b) Гастройеюностомия по Roux; (c) Ръкавна гастректомия; (d) Билиопанкреатичен байпас с дуоденален шънт

 
Лапароскопски регулируем стомашен пръстен

При тази техника надуваем силиконов пръстен се поставя в горната част на стомаха, за да редуцира стомашния лумен, да ограничи пасажа на храна и да формира малък прок­симален джоб, който да ограничава количеството на приетата храна[53]. Ширината на пръстена и респективно големината на стомашния джоб може да се коригира посредством подкожно устройство. При пациентите след такава интервенция се наблюдава редукция до 55% от телесното тегло 2 години след операцията, съпроводено от ремисия на захарния диабет (74%), артериалната хипертония (54%), дислипидемията (40%) и обструктивната сънна апнея (94%)[54].

Гастройеюностомия по Roux (RYGB)

При гастройеюностомията по Roux стомахът се разделя в горната му част, за да се оформи малък проксимален джоб[55].Тънкото черво се разделя на ниво йеюнум, като се прави анастомоза между дисталната му част и новосформирания стомашен джоб. Вследствие на тази трансформация на стомашно-чревния тракт приетата храна преминава през стомашния джоб (ограничава приетото количество) и отива директно в дисталните отдели на тънкото черво, избягвайки проксималната му част (редукция на абсорбираните хранителни вещества).

Допълнително се свързва дистално средният фрагмент на червото с новосформирания стомашно-чревен път, за да се осигури смесване на храносмилателните ензими и приетата храна дистално. RYGB е най-широко разпространената техника в бариатричната хирургия, водеща до около 73% намаляване на теглото в рамките на 1 година, дългосрочно поддържане на редукцията, както и ремисия на придружаващи заболявания като захарен диабет (95%), дислипидемия (80%), високо артериално налягане (81%) и обструктивна сънна апнея (95%)[54].

Възможни сериозни асоциирани усложнения са инсуфициенция на анастомозата (3-5%) и вътречревно хернииране (3.1%)[55-58].

Ръкавна гастректомия

При ръкавната гастректомия (РГ) 80% от стомаха биват резицирани, като се оставя тесен фрагмент (т.нар. „ръкав”). Намаленият обем на стомаха има намален мотилитет и ограничава обема на приетата храна, чрез което лимитира калорийния внос. РГ води до 70% редукция на тегло в рамките на 1 година[54]. Подобно на RYGB, РГ води до ремисия на захарния диабет (86%), артериалната хипертония (82%), дислипидемията (83%) и обструктивната сънна апнея (91%). Рядко се наблюдават усложнения на процедурата като инсуфициенция на анастомозата (2-3%), стриктури (4%) или гастроезофагеален рефлукс[59-60].

Билиопанкреатичен байпас със или без дуоденален шънт

Билиопанкреатичен байпас със или без дуоденален шънт е също необратима хирургична интервенция, която наподобява ръкавна гастректомия, съпроводена от байпасна процедура (гастроилеостома или дуоденоилеостома). Характеризират се с до 73% загуба на телесно тегло и поддържането му в период от около 8 години посредством ограничителни и малабсорбтивни механизми подобно на RYGB и значителен ефект върху коморбидностите като захарен диабет тип 2[61].

Всички бариатрични процедури повлияват хранителния внос и имат влияние върху абсорбцията на микро- и макронутриенти – най-силно изразено при тези от тях, повлияващи физиологичната такава (RYGB, SG, BPD-DS). Голяма част от пациентите имат нужда от балансирана диета съпроводена с прием на хранителни добавки на мултивитамини и минерали през целия си живот.

Провеждането на бариатрична/метаболитна хирургия предполага наличието на опитен интердисциплинарен екип от специалисти, които да направят както предоперативната внимателна оценка на кандидатите за интервенция, така и да могат да мониторират състоянието на оперираните пациенти по-нататък през годините. Центърът за лечение на затлъстяването в Александровска болница разполага с опитен хирургичен екип за реализацията всички описани оперативни техники, както с необходимия пълен спектър от опитни специалисти за всестранното обгрижване на пациентите преминали интервенция. Понастоящем този център е единственият сертифициран от EASO в страната ни.


Заключение

Затлъстяването e сред водещите хронични социaлно-значими заболявания по пандемичното си разпространение и неблагоприятни медицински последици. Конвенционалните подходи като промяна в стила на живот и фармакотерапията, заемат важно място в терапевтичния подход при пациенти с обезитет, но резултатите, които биха могли да постигнат по отношение на телесното тегло, са ограничени.

Бариатричните и метаболитни хирургични интервенции се смятат за ефективно лечение в посока редукция на килограми и предлагат значително подобрение по отношение на придружаващите затлъстяването заболявания като захарен диабет тип 2.

  
 
  
  

 
книгопис:
1.    Frühbeck G, Toplak H, Woodward E, Yumuk V, Maislos M, Oppert J-M. Obesity: The Gateway to Ill Health - an EASO Position Statement on a Rising Public Health, Clinical and Scientific Challenge in Europe. Obes Facts. 2013;6(2):117-120. doi:10.1159/000350627.
2.    World Health Organization, Regional Office for the Western Pacific, Kallioinen M, Granheim SI. Overweight and Obesity in the Western Pacific Region: An Equity Perspective.; 2017.
3.    Yumuk V, Tsigos C, Fried M, et al. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes Facts. 2015;8(6):402-424. doi:10.1159/000442721.
4.    Борисова А-М, Шинков А, Влахов Й. и сътр. Епидемиология на ендокринните заболявания в България - 2006 - 2012 г. Издателство парадигма.
5.    Kyrou I, Chrousos GP, Tsigos C. Stress, Visceral Obesity, and Metabolic Complications. Annals of the New York Academy of Sciences. 2006;1083(1):77-110. doi:10.1196/annals.1367.008.
6.    Farooqi IS, O’Rahilly S. Genetics of Obesity in Humans. Endocrine Reviews. 2006;27(7):710-718. doi:10.1210/er.2006-0040.
7.    Williams R. Williams Textbook of Endocrinology. 13th edition. (Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg H, eds.). Philadelphia, PA: Elsevier; 2016.
8.    Ayyad C, Andersen T. Long-term efficacy of dietary treatment of obesity: a systematic review of studies published between 1931 and 1999. Obesity Reviews. 2000;1(2):113-119. doi:10.1046/j.1467-789x.2000.00019.x
9.    Larsen TM, Dalskov S-M, van Baak M, et al. Diets with High or Low Protein Content and Glycemic Index for Weight-Loss Maintenance. N Engl J Med. 2010;363(22):2102-2113. doi:10.1056/NEJMoa1007137.
10.    Ruban A, Stoenchev K, Ashrafian H, Teare J. Current treatments for obesity. Clin Med (Lond). 2019 May;19(3):205-212. doi: 10.7861/clinmedicine.19-3-205.
11.    Nakamura T, Kuranuki S. Nutrition – Macronutrients. In: Vasan RS, Sawyer DB (eds), Encyclopedia of cardiovascular research and medicine. Elsevier, 2018:531–7.
12.    Tobias, D. K., Chen, M., Manson, J. E., Ludwig, D. S., Willett, W., & Hu, F. B. (2015). Effect of low-fat diet interventions versus other diet interventions on long-term weight change in adults: a systematic review and meta-analysis. The lancet Diabetes & endocrinology, 3(12), 968-979.
13.    Nordmann, A. J., Nordmann, A., Briel, M., Keller, U., Yancy, W. S., Brehm, B. J., & Bucher, H. C. (2006). Effects of low-carbohydrate vs low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials. Archives of internal medicine, 166(3), 285-293.
14.    Bray, G. A. (2003). Low-carbohydrate diets and realities of weight loss. Jama, 289(14), 1853-1855.
15.    Schwingshackl L, Hoffmann G. Long-term effects of low-fat diets either low or high in protein on cardiovascular and metabolic risk factors: a systematic review and meta-analysis. Nutr J 2013;12:48.
16.    Santesso N, Akl EA, Bianchi M et al. Effects of higher-versus lower-protein diets on health outcomes: a systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Nutr 2012;66:780–8.
17.    Tsai AG, Wadden TA. The evolution of very-low-calorie diets: an update and meta-analysis. Obesity (Silver Spring) 2006;14:1283–93.
18.    Garvey, W. T., Mechanick, J. I., Brett, E. M., Garber, A. J., Hurley, D. L., Jastreboff, A. M. & Reviewers of the AACE/ACE Obesity Clinical Practice Guidelines. (2016). American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology comprehensive clinical practice guidelines for medical care of patients with obesity. Endocrine Practice, 22(s3), 1-203.
19.    National Institute for Health and Care Excellence. Obesity: identification, assessment and management. Clinical guideline [CG189]. NICE, 2014.
20.    Sacks FM, Bray GA, Carey VJ, Smith SR, Ryan DH, Anton SD, McManus K, Champagne CM, Bishop LM, Laranjo N, Leboff MS, Rood JC, de Jonge L, Greenway FL, Loria CM, Obarzanek E, Williamson DA: Comparison of weight- loss diets with different compositions of fat, protein, and carbohydrates. N Engl J Med 2009;360:859–873.
21.    Larsen TM, Dalskov S-M, van Baak M, Jebb SA, Papadaki A, Pfeiffer AFH, Martinez JA, Handjieva-Darlenska T, Kunešová M, Pihlsgård M, Stender S, Holst C, Saris WHM, Astrup A, for the Diet, Obesity, and Genes (Diogenes) Project: Diets with high or low protein content and glycemic index for weight-loss maintenance. N Engl J Med 2010;363:2102–2113.
22.    Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, Shahar DR, Witkow S, Greenberg I, Golan R, Fraser D, Bolotin A, Vardi H, Tangi-Rozental O, Zuk-Ramot R, Sarusi B, Brickner D, Schwartz Z, Sheiner E, Marko R, Katorza E, Thiery J, Fiedler GM, Bluher M, Stumvoll M, Stampfer MJ, for the Dietary Intervention Randomized Controlled Trial (DIRECT) Group: Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med 2008;359: 229–241.
23.    Борисова А-М и сътр. Препоръки за добра клинична практика при затлъстяване, Българско дружество по ендокринология, 2019.
24.    Willis LH, Slentz CA, Bateman LA, Shields AT, Piner LW, Bales CW, Houmard JA, Kraus WE: Effects of aerobic and/or resistance training on body mass and fat mass in overweight or obese adults. J Appl Physiol 2012;113: 1831–1837.
25.    Geliebter A, Christopher N, Ochner CN, Dambkowski CL, Hashim SA: Obesity-related hormones and metabolic risk factors: a randomized trial of diet plus either strength or aerobic training versus diet alone in overweight participants. J Diabetes Obes 2015;1:1–7.
26.    Kay SJ, Fiatarone Singh MA: The influence of physical activity on abdominal fat: a systematic review of the literature. Obes Rev 2006;7:183–200.
27.    Lee S, Kuk JL, Davidson LE, Hudson R, Kilpatrick K, Graham TE, Ross R: Exercise without weight loss is an effective strategy for obesity reduction in obese individuals with and without type 2 diabetes. J Appl Physiol 2005;99:1220–1225.
28.    Ross R, Janssen I, Dawson J, Kungl AM, Kuk JL, Wong SL, Nguyen-Duy TB, Lee S, Kilpatrick K, Hudson R: Exercise-induced reduction in obesity and insulin resistance in women: a randomized controlled trial. Obes Res 2004;12:789–798.
29.    Swift DL, Johannsen NM, Lavie CJ, Earnest CP, Church TS: The role of exercise and physical activity in weight loss and maintenance. Prog Cardiovasc Dis 2014;56:441–447.
30.    Jakicic JM, Otto AD: Physical activity considerations for the treatment and prevention of obesity. Am J Clin Nutr 2005;82(suppl 1): 226S–229S.
31.    Sharma M: Behavioural interventions for preventing and treating obesity in adults. Obes Rev 2007;8:441–449.
32.    Lang A, Froelicher ES: Management of overweight and obesity in adults: behavioral intervention for long-term weight loss and maintenance. Eur J Cardiovasc Nurs 2006;5:102–114.
33.    Moffitt R, Haynes A, Mohr P: Treatment beliefs and preferences for psychological therapies for weight management. J Clin Psychol 2015;71:584–596.
34.    Zhi J, Melia AT, Guerciolini R et al. Retrospective population-based analysis of the dose-response (fecal fat excretion) relationship
of orlistat in normal and obese volunteers. Clin Pharmacol Ther 1994;56:82–5.
35.    Sahebkar A, Simental-Mendía LE, Reiner Ž et al. Effect of orlistat on plasma lipids and body weight: A systematic review and meta-analysis of 33 randomized controlled trials. Pharmacol Res 2017;122:53–65.
36.    Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, Sjöström L. XENical in
the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care 2004;27:155–61.
37.    Toplak H, Ziegler O, Keller U, Hamann A, Godin C, Wittert G, Zanella MT, Zúñiga-Guajardo S, Van Gaal L: X-PERT: weight reduction with orlistat in obese subjects receiving a mildly or moderately reduced-energy diet: early response to treatment predicts weight maintenance. Diabetes Obes Metab 2005;7:699–708.
38.    Ballinger A, Peikin SR: Orlistat: its current status as an anti-obesity drug. Eur J Pharmacol 2002;440:109–117.
39.    Meloni AR, DeYoung MB, Lowe C, Parkes DG. GLP-1 receptor activated insulin secretion from pancreatic β-cells: mechanism and glucose dependence. Diabetes Obes Metab 2013;15:15–27.
40.    Sonoda N, Imamura T, Yoshizaki T et al. Beta-Arrestin-1 mediates glucagon-like peptide-1 signaling to insulin secretion in cultured pancreatic beta cells. Proc Natl Acad Sci USA 2008;105:6614–9.
41.    Shyangdan DS, Royle P, Clar C et al. Glucagon-like peptide analogues for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD006423.
42.    Pi-Sunyer X, Astrup A, Fujioka K et al. A randomized, controlled trial of 3.0 mg of liraglutide in weight management. N Engl J Med 2015;373:11–22.
43.    Davies MJ, Bergenstal R, Bode B et al. Efficacy of liraglutide for weight loss among patients with type 2 diabetes: The SCALE diabetes randomized clinical trial. JAMA 2015;314:687–99.
44.    Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:311–22.
45.    National Institute for Health and Care Excellence. Technology appraisal guidance: Naltrexone-bupropion for managing over-weight and obesity. Technology appraisal guidance [TA494]. NICE, 2014.
46.    Naltrexone/bupropion for obesity. Drug Ther Bull 2017;55:126–9.
47.    Greenway FL, Fujioka K, Plodkowski RA et al. Effect of naltrexone plus bupropion on weight loss in overweight and obese adults (COR-I): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-con- trolled, phase 3 trial. Lancet 2010;376:595–605.
48.    Colquitt JL, Pickett K, Loveman E, Frampton GK. Surgery for weight loss in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014:CD003641.
49.    Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007;357:741–52.
50.    Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A et al. Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes. N Engl J Med 2012;366:1577–85.
51.    Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes - 5-year outcomes. N Engl J Med 2017;376:641–51.
52.    le Roux CW, Welbourn R, Werling M et al. Gut hormones as mediators of appetite and weight loss after Roux-en-Y gastric bypass. Ann Surg 2007;246:780–5.
53.    Fielding GA, Allen JW. A step-by-step guide to placement of the LAP-BAND adjustable gastric banding system. Am J Surg 2002;184:26S–30S.
54.    Chang SH, Stoll CR, Song J et al. The effectiveness and risks of bariatric surgery: an updated systematic review and meta-analysis, 2003–2012. JAMA Surg 2014;149:275–87.
55.    Higa KD, Boone KB, Ho T, Davies OG. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity: technique and preliminary results of our first 400 patients. Arch Surg 2000;135:1029–33;discussion 1033.
56.    Fernandez AZ, DeMaria EJ, Tichansky DS et al. Experience with over 3,000 open and laparoscopic bariatric procedures: multivariate analysis of factors related to leak and resultant mortality. Surg Endosc 2004;18:193–7.
57.    Ballesta C, Berindoague R, Cabrera M, Palau M, Gonzales M. Management of anastomotic leaks after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 2008;18:623–30.
58.    Higa KD, Ho T, Boone KB. Internal hernias after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: incidence, treatment and prevention. Obes Surg 2003;13:350–4.
59.    Burgos AM, Braghetto I, Csendes A et al. Gastric leak after laparoscopic-sleeve gastrectomy for obesity. Obes Surg 2009;19:1672–7.
60.    Cottam D, Qureshi FG, Mattar SG et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy as an initial weight-loss procedure for high-risk patients with morbid obesity. Surg Endosc 2006;20:859–63.
61.    Buchwald H, Estok R, Fahrbach K et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med 2009;122:248–56.e5.

Обобщение на различни диетични подходи за редукция на телесно тегло