Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2020

Медикаментозно лечение на миома на матката

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Бл. Пехливанов, дмн
МУ-Пловдив, УСБАЛАГ „Селена“, гр. Пловдив


Миомата на матката е доброкачествен тумор, произлизащ от гладкомускулните влакна на миометриума. Нарича се още фибром. Причината за това е ескцесивното разрастване на екстрацелуларния матрикс (ЕЦМ), който обгражда мускулните влакна на матката. ЕЦМ предоставя структурната поддръжка. Това е една динамична система, осъществяваща комуникация между клетките.

Докато в нормалната тъкан ЕЦМ е добре организирана, при маточната лейомиома той е изобилен и неорганизиран. Разрастването на леомиомата на големина се дължи не толкова на разрастването на гладко-мускулните клетки, а на ексцесивен растеж на ЕЦМ. Компонентите, които изграждат ЕЦМ, са колаген, фибронектин, ламинин, протеогликани, а също така растежни фактори и цитокини.

Към момента точната патогенеза на миомите на матката остава необяснена. Засега освен половите хормони, с развитието на миоми са свързани и генетични и епигенетични фактори, цитокини, хемокини и компоненти на екстрацелуларния матрикс. Класическо е схващането за ролята на естрогените в растежа на миомата, но по-скорошни проучвания предполагат, че и прогестеронът играе важна роля в развитието и растежа на миоми.

Има данни, че от миома са страдали още в античността, тъй като калцирани миомни възли са откривани в египетски мумии. Въпреки че са изминали много хилядолетия от тогава, миомата и днес повлиява негативно здравето на милиони жени в съвремието. Миомата на матката е характерна за homo sapiens. Не се установява развитието на миома при други примати. Счита се, че миомата се открива в 50 до 80% от жените, което ги прави най-честото заболяване при жените, по-често срещащо се дори от наднорменото тегло. Клиничната изява варира от напълно безсимптомни до тежки кръвотечения и компресия на съседни органи (пикочен мехур, ректум, уретер). Специфични са усложненията при наличието на миома при бременни. Обикновено това се свързва с повишен риск от аборт, преждевременно раждане. Липсва строга корелация между големината на миомата и тежестта на клиничната изява. В същия широк диапазон варира и клиничното поведение – от наблюдение до отстраняване на матката.

При съвременното лечение на миомата, в центъра трябва да е пациентът, с холистичен подход, вземайки предвид възрастта, тежестта на симптомите, броя и размерите на миомата, разположението им, репродуктивни намерения и желанието да се запази матката. Видовете лечение са представени на Фиг 1.

Фигура 1: Видовете лечение

  

Хирургичното лечение с отстраняване на матката е дефинитивното лечение на миомата. Всяка хирургична интервенция се съпровожда с малък, но реален риск от усложнения: кръвотечение, изискващо кръво­преливане, увреда на съседни органи (черва, пикочен мехур, уретери), след­оперативно образуване на адхезии, усложнения от анестезията и хоспитализацията като цяло. Степента на риска и усложненията зависят от подхода (минимално инвазивна/отворена), вида на операцията (хистеректомия/миомектомия) и владеенето на всяка една от методите и видовете операции. В изследване, проведено в САЩ, 79% от анкетираните жени са предпочели запазващо матката лечение независимо от репродуктивните намерения. Интервенционното лечение изисква специална апаратура, умения и колаборация с рентгенолози.

Имайки предвид гореказаното, консервативното лечение на миомата трябва да се знае и предлага на жените като възможност при обсъждането на терапевтичния план.

Консервативното лечение може да бъде симптоматично насочено към симптоматиката, предизвикана от миомата (болка, неправилни кръвотечения), както и патогенетично – насочено към факторите, определящи размера и растежа на миомата.

Често комбинирани орални контрацептиви се използват да повлияват свързаните с миомата симптоми – дисменорея и неправилни кръвотечения. Техният ефект се основава на потискането на факторите, определящи нормалния менструален цикъл. Малко се знае относно влиянието на контрацептивните таблетки директно върху растежа на миомата. Някои автори съобщават за влияние върху големината на миомните възли, но съвременни изследвания, проучващи биологичния ефект на хормоните върху леомиомните клетки, не установяват директно въздействие. Същото се отнася и за широко използваните левоноргестрел, отделящи контрацептивни спирали. За жени, които не се опитват активно да забременеят, е доказано, че вътрематочна система с levonorgestrel е ефективна. При жени с лейомиом на матката се наблюдава повишаване на степента на изхвърляне. Степента на изхвърляне е правопропорционална на обема на матката и може да достигне 20%. И в този случай се лекуват симптомите, а не самата миома.

При някои жени е доказано, че употребата на нестероидни противовъзпалителни средства намалява менструалното кървене с до 30% и техният ефект може да бъде допълнително усилен със съпътстващата употреба на транексамова киселина. Доказано е, че транексамовата киселина (антифибринолитично средство), намалява кръвозагубата при жени с хиперменорея с до 50%, въпреки че когато се използва при жени с миомни възли, ефикасността може да е по-ниска. Освен това при малко ретроспективно проучване не са установени разлики при жените с миомни възли, приемащи транексамова киселина. Тези възможности са подходящи за жени, които активно се опитват да забременеят и нямат големи интракавитарни миомни възли.

Консервативното лечение, което е насочено директно към миомата, се основава на приложение на медикаменти, които водят до промяна на нивата или модулират действието на овариалните хормони. Понастоящем то включва GnRH агонисти и селективни модулатори на прогестероновия рецептор. Предизвиквайки състояние на хипоестрогенизъм и временна менопауза, GnRH агонистите се използват за намаляване на обема на миомите и възстановяване на нивата на хемоглобина при симптоматични жени. Клиничните проучвания с използване на GnRH агонисти за лечение на миомата са установили, че те могат да намалят обема на миомата с приблизително 50%. Тъй като растежът на маточните миоми е естроген-чувствителен, GnRH-a действа чрез намаляване на серумните концентрации на естроген до ниво менопауза. Така също те подобряват анемичния синдром, намаляват възможността от кръвопреливане и намаляват размера и обема на миомата, като по този начин има възможност за друг вид оперативен достъп – вагинален или минимално инвазивен. Това определя и по-добрите резултати при последвалата оперативна интервенция. Последното е особено валидно при субмукозни миоми, където заедно с намаляването на размера на възела, оперативното отстраняване чрез хистероскопска резекция се улеснява и от атрофията на ендометриума, съпътстваща приложението на GnRH агонисти. Те не могат и не трябва да се използват за дълъг период от време поради изразените странични ефекти, като топли вълни и остеопороза. Счита се, че максималният ефект от приложението на GnRH агонисти се постига за 3-4 месеца, а горната граница на времетраене на приложението е 6 месеца. Тези странични ефекти могат да бъдат купирани до известна степен с add-back терапия (tibolone, raloxifene) за костната загуба и медроксипрогестирон ацетат и тиболон за топлите вълни. След спиране на лечението миомата възвръща големината си, т.е. те имат временен ефект.

Съвременното медикаментозно лечение на миомата се свързва с приложението на улипристал ацетат (UPA – Esmya®). Това е нов клас медикамент, който се отнася към селективните модулатори на прогестероновия рецептор (СМПР). СМПР се определят като модулатори на прогестероновия рецептор, действието на които се различава в различните тъкани (агонисти в някои и антагонисти в други). Този смесен профил на действие (агонист/антагонист) води до селективна стимулация или инхибиция на прогестероноподобното действие в различни тъкани. По този начин се създава възможност за отделяне на желаните терапевтични ефекти от нежеланите странични ефекти.

Всяка таблетка Esmya® съдържа 5 mg улипристал ацетат (UPA). Улипристал ацетатът въздейства върху:

Миома: инхибиране на пролиферацията, индукция на апоптозата и редукция на екстрацелуларния матрикс, най-вероятно поради повишена експресия на металопротеиназа  (MMP) 2, водеща до редукция на миомите, намаляване активността на растежни и ангиогенни фактори.

Хипофиза: инхибиция или забавяне на овулацията с частично понижени нива на LH, FSH и естрадиол във физиологичните граници (60-150 pg/ml, диапазон по средата на фоликуларната фаза), водещи до контрол над кървенето без наличието на симптоми на дефицит на естроген.

Ендометриум: антипролиферативен ефект и контрол над кървенето.

Тази комплексност на действието на Esmya® определя бързия и продължителен контрол върху симптоматиката, дори и след прекратяване на лечението.

Съвременните знания за действието на Esmya® и множеството клинични проучвания определят и основните начини за приложение на препарата (Фиг. 2):

Фигура 2:



     

  • Еднократно – един курс предоперативно (3 месеца Esmya®).
  • Интермитентно – до 4 тримесечни курса Esmya®, с минимум 2 месеца прекъсване между тях.

Голям брой клинични проучвания доказват, че лечението с Esmya® води до намаляване на обилното менструално кървене, намалява обема на миомите с максимален ефект след 2-рия курс, намалява болката, свързана с миомата, намалява интензивността на кървене, дори по време на периода без прием на лекарства при интермитентно приложение и като цяло подобрява качеството на живот. След лечението намаленият обем на миомата се запазва и ползите, свързани с болката и качеството на живот, се запазват. Страничните действия на медикамента са малко. Специфична промяна се установява в структурата на ендометриума, която е обратима, след приключване на лечението.

С цел подобряване сигурността на пациента при използването на Esmya® се препоръчва изследване на чернодробната функция преди започване на лечението, като пациентите със стойности на тансаминазите над два пъти над горната граница на нормата са противопоказани.

Освен това чернодробната функция трябва да се следи всеки месец през първите два курса. Новите курсове изискват тест за чернодробната функция преди старта на лечението.

Използването на UPA представлява промяна на парадигмата при лечението на маточните миоми. Esmya® е ефикасно средство и с добър профил на безопасност не само за пред­оперативно лечение на умерени до тежки симптоми, свързани с момата, но и дългосрочно медикаментозно лечение.


Заключение

Медикаментозното лечение на миомата е една добра възможност за повлияване симптоматиката, свързана с това заболяване. То предлага терапевтична алтернатива, потенциално с по-малко инвазивна или дори отсъстваща хирургическа интервенция.

  
 
 

 
книгопис:
1.    Donnez J, Dolmans MM. Uterine fibroid management: from the present to the future. Hum Reprod Update. 2016;22(6):665-686.
2.    Laughlin-Tommaso SK. Non-surgical Management of Myomas. J Minim Invasive Gynecol. 2018;25(2):229-236.
3.    Faustino F et al. Update on medical treatment of uterine fibroids.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017;216:61-68.
4.    Rabe T et al. Selective Progesterone Receptor Modulators for the Medical Treatment of Uterine Fibroids with a Focus on Ulipristal Acetate. Biomed Res Int. 2018 Jun 24;2018:1374821.
5.    Stewart EA. Uterine fibroids. N Engl J Med. 2015;372(17):1646-55.