Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2020

Остеопороза значимост на проблема

виж като PDF
Текст A
д-р Радина Димитрова, проф. д-р Кирил Христозов
Клиника по ендокринология и болести на обмяната, УМБАЛ „Света Марина“, гр. Варна


Остеопорозата е скелетно нарушение, характеризиращо се с намаляване на костната маса и нарушаване в микроструктурата на костите, което води до компрометирана здравина на скелета и повишена податливост към фрактури[1]. През 1994 г. СЗО дефинира критерии за диагностика на остеопорозата на базата на костната маса или плътност.

Остеодензитометричното определяне на костното здраве, което се основава на измерените стойности на костната минерална плътност (КМП), е най-достъпният и най-лесен за интерпретация количествен критерий, отразяващ приноса на костните промени към общия фрактурен риск[2,3]. Данните от остеодензитометрията, получени от двойно-енергийна рентгенова абсорбциометрия (DXA), се представят като Т-скор и като Z-скор. Тези параметри са различни в отделните популации, за жени и мъже, за различните раси и етнически групи. При постменопаузални жени и мъже >50 години основна диагностична величина е Т-скорът, докато при пременопаузални жени, мъже <50 години и деца се ползва Z-скорът[2,3]. При анализа на резултатите се взема под внимание най-ниската КМП на ниво прешлени, усреднената стойност от всички зони на проксималния фемур, бедрена шийка или проксималния радиус (Табл. 1)[2,3]. Съобразно етиологията на заболяването се разграничават две форми на остеопорозата – първична и вторична. Първичната включва ювенилна, постменопаузална и сенилна остеопороза, а вторичната се причинява от голям брой заболявания и лекарства[4].

Таблица 1:

 

Отклонение на КМП от средната стойност за млада здрава популация (20-29 г.) = Т-скор

Здрави лица

±1 SD

Остеопения

от -1 до -2.5 SD

Остеопороза

≤-2.5 SD

Тежка остеопороза

≤-2.5 SD с налични вече фрактури при минимална травма

 

Фрактурите могат да се появят в почти всички скелетни сегменти, но предилекционните места са гръбначният стълб, проксималните краища на бедрената кост и хумеруса, както и дисталният край на радиуса. Травмите при падания са най-честите причини за счупвания, засягащи дълги кости. По-трудно могат да се определят причините и точното време на настъпване за вертебралните фрактури, които често остават недиагностицирани. Факторите, които могат да насочат към фрактура на прешлените са: скорошна травма, продължителна употреба на кортикостероиди (КС), възрастта на индивида, наличието на структурна деформация на гръбначния стълб, загуба на височина с >6 cm и разстояние между последното ребро и гребена на илиачната кост <2 пръста. Това налага внимателна оценка за наличието на дорзо-лумбална болка, прогресивна загуба на височина или дорзална кифоза, които могат да доведат до промени в дихателната функция или смущения от страна на стомашно-чревния тракт[4].

Счита се, че 40% от жените и 13% от мъжете в хода на живота си ще получат остеопорозна фрактура[5], а кумулативният риск в хода на живота на едно лице за остеопорозна фрактура е 2-4 пъти по-голям при жените, отколкото при мъжете. Най-значимият рисков фактор за фрактури на гръбначния стълб, бедро или китка остава ниската КМП[6]. Тази връзка е потвърдена чрез използването на калкулатор за оценка на риска от счупване (FRAX score), който включва КМП, определена чрез DXA, както и клинични рискови фактори като фамилна анамнеза, индекс на телесна маса (ИТМ), тютюнопушене и употреба на КС[7]. Но има и други детерминанти на костното здраве, често наричани качествени маркери, като степента на костна обмяна, степента на трабекуларната свързаност, размера на кортикалната и периосталната кост и скелетната морфометрия. Оценката на трабекуларната кост чрез определяне на трабекуларен костен скор (TBS) в прешлените осигурява сравнително бърза преценка на качеството на костите, въпреки че неговата роля при определянето на фрактурния риск подлежи на допълнително уточняване[8]. Предхождаща фрактура при минимална травма допълнително поставя хората в състояние на повишен риск по отношение последващо счупване. Рискът се повишава от 1.5 до 9.5 пъти в зависимост от възрастта на пациента, броя на предхождащите фрактури и локализацията на настоящата фрактура. Освен това опасността от нова фрактура при вече налична такава e толкова по-голяма, колкото по-млад е индивидът[3]. Най-тежки са фрактурите на бедрената кост, а най-чести са тези на прешлените, като и в двата случая е налице висока смъртност или засегнатият индивид остава трайно инвалидизиран, което се отразява върху качеството на живот на страдащия, на неговото семейство и на обществото[9].


Епидемиологични данни за остеопорозата

През 2000 г. остеопорозата бе определена като третото социално-значимо заболяване в света след сърдечно-съдовите и онкологичните заболявания[3]. Днес тя вече е изпреварила онкологичните заболявания в редица страни[3]. Понастоящем се счита, че над 200 милиона души в света имат остеопороза[10]. Изчисленията показват, че около 13-18% от жените и 3-6% от мъжете >50 години са с остеопороза[11]. Други 37-50% от жените и 28-47% от мъжете >50 години имат някаква степен на остеопения[11]. Общият брой на фрактурите в Европа е около 2.7 милиона, а директните разходи за тях възлизат на 36 милиарда евро[12]. Статистиката сочи, че годишно умират около 20% от пациентите с бедрена фрактура или фрактура на прешлен, което прави общо около 150 000 лица за Европейския съюз[3]. Ясно е, че с непрекъснатото напредване на стареенето, остеопорозата се превръща в неотложен проблем. В доклад от 2008 г. на Международната фондация по остеопороза се посочва, че в Европейския съюз се очаква към 2050 г. делът на лицата в напреднала и старческа възраст да се увеличи с 26% за жените и с 36% за мъжете, а годишният брой на бедрените фрактури само в рамките на Европа се очаква да се удвои през следващите 50 години, като се предвижда да нарасне от 414 000 до 972 000[3].

Най-голямото епидемиологично проучване по данни на Националния статистически институт, публикувано през 2005 г. за остеопорозата у нас, включва оценка на КМП на предмишница при 8 869 жени на възраст 20-87 години[13]. То установява, че рязкото повишаване на честотата на остео­пенията и остеопорозата настъпват след 50-годишна възраст, което съвпада с наличието на постменопаузална и сенилна остеопороза.

Резултатите показват, че с напредване на възрастта само около 1/4 от жените имат нормална КМП. При жените >50 години 32.5% са с установена остеопения, а 20.45% са с данни за остеопороза. През 2008-2009 г. в рамките на Националната програма за ограничаване на остеопорозата е проведено Национално проучване за честотата на остеопорозата в България върху представителна извадка на женската популация над 50-годишна възраст. Според Т-скора на бедрена шийка 16.8% от жените са с остеопороза, 45.5% са с остеопения и само 37.7% са с нормална КМП. Според Т-скора на лумбални прешлени 20.6% от жените имат остеопороза, 42.2% имат остеопения и само 37.2% са с нормална КМП[2,3]. По-ново популационно проучване показва, че приблизително 26.6% от българските жени на възраст ≥50 години имат остеопороза на поне една скелетна област[3]. Точни данни за разпространението на ниска костна маса сред българските мъже към момента липсват, но се предполага, че от остеопороза боледуват около 160 000 мъже[2].


Рискови фактори за остеопороза

Известно е, че остеопорозата е мултифакторно заболяване, което се развива на базата на генетични фактори и фактори на околната среда.

Това скелетно нарушение е резултат от дисбаланс между остео­бластното костно формиране и остеокластната костна резорбция[14].

Предпоставка за развитие на остеопороза има при всички индивиди след настъпване на средна възраст, а това води до увеличаване на риска за фрактури както при жените, така и при мъжете[15]. Но редица допълнителни патологични елементи, които могат да доведат до по-бърза загуба на костна маса, трябва да бъдат оценени (Табл. 2).

Таблица 2: Големи и малки рискови фактори за остеопороза[3]

Големи рискови фактори

Малки рискови фактори

Възраст над 65 год.

Ревматоиден артрит

Вертебрална компресионна фрактура

Анамнеза за хипертиреоидизъм

Фрактура след 40-годишна възраст

Противогърчово лечение

Семейна анамнеза за остеопоротична фрактура (особено бедрена фрактура при майката)

Загуба на тегло с над 10% от теглото на възраст 25 год.

Системно КС лечение с продължителност >3 м

Снижен прием на калций с храната

Синдром на малабсорбция

Тютюнопушене

Първичен хиперпаратиреоидизъм

Прекомерна употреба на алкохол

Склонност към падане

Прекомерна употреба на кофеин

Остеопения, видима на рентгенография

Тегло под 57 kg

Хипогонадизъм

Продължително лечение с хепарин

Ранна менопауза

 

 

Различните фактори, които засягат костния метаболизъм и влияят на риска за костни фрактури, са обект на изследване в много проучвания в световен мащаб. Ясно е, че женският пол е засегнат в по-голяма степен от този здравен проблем. Както беше споменато, около 40% от жените в развитите страни ще претърпят фрактура, свързана с остеопороза през живота си, докато мъжете имат приблизително 1/3 до 1/2 от риска на жените[16]. Една от причините е, че жените имат с 30% по-ниска костна маса отколкото мъжете. От друга страна, при жените се наблюдава процес на бърза загуба на костна маса след настъпване на менопаузата и свързаната с нея овариална недостатъчност[17,18]. Това предполага повишена вероятност за реализиране на фрактури при жени в постменопаузална възраст с остеопороза, а настъпилите вече фрактури стават предпоставка за висока заболеваемост и смъртност при тези лица. Обезпокоителен е обаче фактът, че само 3-5% от жените, за които се предполага, че имат остеопороза, се лекуват[3] съобразно международните препоръки (виж Фиг. 1)[19].

Фигура 1: Алгоритъм за поведение при постменопаузална остеопороза (адаптация по Eastell R. et al.)[19]

Използването на този алгоритъм дефинира следните рискови категории според установената КМП на лумбални прешлени и бедро, както и съобразно изчисления FRAX скор:

  • „нисък риск“ – липса на предшест­ващи фрактури на бедро или прешлени; Т-скор на бедро и прешлени >-1,0, 10-год. фрактурен риск за бедро <3%
  • и 10-год. риск за големи остеопоротични фрактури <20%;
  • „умерен риск" – липса на предшестващи фрактури на бедро или прешлени; Т-скор на бедро и прешлени >-2.5, 10-годишен фрактурен риск за
  • бедро <3% и 10-годишен риск за големи остеопоротични фрактури <20%;
  • „висок риск“ – или предхождаща фрактура на прешлени или бедро, или Т-скор на бедро или прешлени ≤-2.5, или 10-годишен фрактурен риск за
  • бедро ≥3% или 10-годишен риск за големи остеопоротични фрактури ≥20%;
  • „много висок риск" – множество фрактури на прешлени и Т-скор на бедро или прешлени ≤-2.5.


Заключение

Остеопорозата е най-често срещаното метаболитно костно заболяване, свързано със сериозни физичес­ки, психосоциални и икономически последици. Доказано е, че тя причинява повече загуби от годините живот, прекарани в инвалидност спрямо всеки вид карцином, с изключение на рака на белия дроб[20]. Често се пренебрегва и не се лекува своевременно, тъй като протича клинично безсимптомно преди да се проявят фрактури. Събраните до момента данни показват необходимостта от комплексно въздействие за ограничаване на остеопорозата и фрактурния риск преди настъпване на първото счупване. Въпреки това много от индивидите, които са високорискови, не провеждат лечение за превенция на големите остеопорозни фрактури и свързаните с тях усложнения.

  
 
  
    

 
книгопис:
1.    Lane NE. Epidemiology, etiology, and diagnosis of osteoporosis. Am J Obstet Gynecol. 2006;194 (2 Suppl): S3–S11.
2.    Борисова А-М, Боянов М, Попиванов П, Коларов З, Петранова Ц, Шинков А. Препоръки за добра клинична практика по Остеопороза. Българско дружество по ендокринология. Българско дружество по ревматология. София 2019.
3.    Борисова А-М, Захариева С, Боянов М, Ковачева Р, Рашков Р, Коларов З и съавт. Препоръки за добра клинична практика по Остеопороза. Българско дружество по ендокринология. Българско дружество по Ревматология. София 2013.
4.    Nuti R, Maria Luisa Brandi ML, Checchia G et al. Guidelines for the management of osteoporosis and fragility fractures Internal and Emergency Medicine. 2019; 14:85–102.
5.    Melton LJ. How many women have osteoporosis now? J Bone Miner Res. 1995; 10:175-177.
6.    Tinetti ME, Speechely M, Gunter SF. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N Engl J Med. 1988; 319:1701-1707.
7.    Miller PD. Guidelines for the clinical utilization of bone mass measurements in the adult population. Calcif Tiss Int. 1995; 57:252-252.
8.    Boutroy S, Bouxsein ML, Munoz F, Delmas PD. In vivo assessment of trabecular bone architecture by high resolution peripheral quantitative CT. J Clin Endocrinol metab. 2005; 90:6508-15.
9.    Borissova A-M, Rashkov R, Boyanov M, Shinkov A, Popivanov P, Temelkova N, Vlahov J, Gavrailova M. Risk factors for osteoporosis and 10-year absolute fracture risk in a national representative sample of Bulgarian women aged 50 years and older. Endokrinologya. 2011; 16 (1), pp.4-18.
10.    Reginster JY, Burlet N. Osteoporosis: a still increasing prevalence. Bone. 2006; 38(2 Suppl 1): S4–S9.
11.    Райкова Е. Остеопороза. Мединфо. 2009; 4.
12.    Kanis JA, Johnell O, on behalf of the Committee of Scientific Advisors of the IOF. Requirements foe DXA for the management of osteoporosis in Europe. Osteopor Int. 2005; 16:220-238
13.    Boyanov M, Popivanov P. Prevalence of low forearm bone density in Bulgarian female referral population. Osteoporisis Int. 2002; 13(4) 288-295.
14.    Chung YS, Lee MD, Lee SK et al. HMG-CoA reductase inhibitors increase BMD in type 2 diabetes mellitus patients. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85 (3):1137–1142.
15.    Henry MJ, Pasco JA, Nicholson GC, et al. Prevalence of osteoporosis in Australian women: Geelong Osteoporosis Study. J Clin Densitom. 2000; 3 (3):261–268.
16.    Kanis JA, Johnell O, Oden A et al. Long-term risk of osteoporotic fracture in Malmo. Osteoporos Int. 2000;11 (8):669–674.
17.    Grgurevic A, Gledovic Z, Vujasinovic-Stupar N. Factor associated with postmenopausal osteoporosis: a case-control study of Belgrade women. Women Health. 2010; 50: 475-90.
18.    The International Classification of Disease 11th. Geneva: World Health Organization, 2012. (htt:// www. who.int/classifications/ icd/ revision/en/index.html)
19.    Eastell R, Rosen CJ, Black DM, Cheung AM, Murad MH, Shoback D. Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2019; 104(5):1595-1622.
20.    Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int. 2006; 17 (12):1726–1733.

фигура 1:
Алгоритъм за поведение при постменопаузална остеопороза (адаптация по Eastell R. et al.)[19]