Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2020

Поведение при тежка астма. Препоръки на European Respiratory Society и American Thoracic Society

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Владимир Ходжев, дм
УМБАЛ „Свети Георги” ЕАД, МУ-Пловдив


Тежката астма се дефинира като астма, която изисква лечение с високи дози инхалаторни костикостероиди + втори контролер (или системен кортикостероид), за да се предотврати тя да стане „неконтролирана“ или тя остава „неконтролирана“ въпреки тази терапия или се влошава при опити за намаляване на терапията[1].

Неконтролираната астма се дефинира като астма, която има следните характеристики[2]:

  • Лош контрол ACT<20 или ACQ>1.5 (или изпълнение на критериите за недобре контролирана астма според GINA).
  • Чести тежки екзацербации – два или повече приема на системни кортикостероиди (>3 дни всеки) в предходната година.
  • Сериозни екзацербации – най-малко една екзацербация наложила хоспитализация, прием в спешно отделение или механична вентилация през последните 12 месеца.
  • Ограничение на въздушния поток: FEV1<80% предв. с FEV1/FVC<70% или под LLN (долна граница на нормални стойности).

Пациентите с тежка астма са с повишен риск от смърт, имат лошо контролирано заболяване и са изложени на страничните ефекти на високодозовите кортикостероидни режими[3]. Икономическата тежест на тежката астма е висока поради разходите за лекарства, хоспитализациите и отсъствието от работа[4].

През 2020 г. бяха публикувани препоръките за поведение при тежка аст­ма от European Respiratory Society и American Thoracic Society[1]. От двете научни дружества е излъчена експертна група от 23 клиницисти и изследователи, двама пациенти с тежка астма и двама методолози.

Осъществен е систематичен прег­лед на литературата (базата данни Medline, Embase и Cochrane) от 2008 г. до 27 септември 2018 г.

Работната група търси отговори на шест въпроса. Всеки отговор е придружен с оценка на качеството на доказателствата (Табл. 1) и „сила на препоръките” (Табл. 2).

Таблица 1: Качество на доказателствата

Високо

Последващи проучвания е малко вероятно да променят увереността ни в оценката на ефекта.

Средно

Последващи проучвания вероятно ще имат важно въздействие върху нашата увереност в оценката на ефекта и може да доведат до нейната промяна

Ниско

Последващи проучвания е много вероятно да окажат значително въздействие върху нашата увереност в оценката на ефекта и вероятно ще доведат до нейната промяна

Много ниско

Всяка оценка на ефекта е много несигурна

 
Таблица 2: Интерпретация на препоръките

Препоръки

Клиницисти

Пациенти

Силни

(за или против)

Повечето хора трябва да получат препоръчаната интервенция

Повечето хора в тази ситуация биха желали препоръчаната интервенция и само малка част от тях не биха я пожелали

Условни

(за или против)

Приемаме, че различните решения ще бъдат подходящи за различни пациенти и че трябва да помогнем на всеки пациент да стигне до решение за дадена интервенция, съответстващо на неговите ценности и предпочитания

По-голямата част от лицата в тази ситуация биха желали препоръчаната интервенция

   

Въпрос 1

Трябва ли моноклонално анти-IL5 антитяло да се използва при възрастни и деца с тежка астма?

Препоръка:

  • Ние предлагаме анти-IL5 стратегия като допълнителна терапия за възрастни пациенти с тежка неконтролирана еозинофилна аст­ма.

Условни препоръки:

  • Критериите за включване в проучванията не съответстват последователно на определението за тежка астма на ERS/ATS.
  • Високата цена на тези лекарства и тяхното въздействие върху ефективността на разходите.
  • Поради ограничения брой лекувани юноши или деца не се дава препоръка за анти-IL5 стратегия в тази възрастова група.

Какво казват другите?

  • GINA 2019 и NICE включват mepo­li­zu­mab, reslizumab и benra­li­zumab ка­то до­пъл­нителна терапевтична опция за тежка еозинофилна астма (в стъпка 5 на GINA).

 
Въпрос 2

Трябва ли да се използва измерване на специфичен биомаркер за започване на лечение с моноклонално анти-IL5 или IL5Rα антитяло при възрастни и деца с тежка астма? (биомаркерите са NO в издишания въздух, Ео в серум или спутум и серумен периостин)

Препоръка:

  • Ние предлагаме при брой на еозинофилите в кръвта ≥150/µL да се започва анти-IL5 терапия при възрастни пациенти с тежка астма и анамнеза за предишни екзацербации на астма.

Условни:

  • Ниско качество на доказателствата.
  • Ограничени данни за сравнение на серумната към спутумната еозинофилия към FeNO.
  • Ниско качество на данните за сравнение на еозинофилните прагове.

Какво казват другите?

  • GINA 2019 препоръчва използването на анти-IL5 и анти-IL5Ra стратегия при пациенти, които продължават да получават тежки екзацербации, въпреки терапията на стъпки 4 или 5 и имат серумни Ео≥300/µL.

 
Въпрос 3

Трябва ли да се използва измерване на специфичен биомаркер в допълнение към общото ниво на IgE, за да се започне лечение с моноклонално анти-IgE антитяло при възрастни и деца с тежка астма (биомаркерите са NO в издишания въздух, Ео в серум или спутум и серумен периостин)?

Препоръки:

  • Ние предлагаме използване на праг (cutoff) за Eo в серум от ≥260/μl и праг (cutoff) за FeNO от ≥19.5 ppb за идентифициране на юноши (>12 год.) и възрастни с тежка алергична астма, които по-вероятно ще имат полза от анти-IgE лечение.

Условни:

  • Ниско качество на доказателствата.
  • Праговете не са проспективно оценени и са на база едно проучване.
  • Данните за periostin са изключени поради ниска клинична наличност.

Какво казват другите?

  • В насоките на GINA за 2019 г. за диагностика и поведение при тежка астма при юноши и възрастни пациенти се посочва, че нивото на серумни Ео≥260/μl и FeNO≥20 ppb са фактори, които могат да предскажат добър отговор на лечението.
  • Нито Британското торакално общество, нито насоките за астма на NICE не коментират биомаркерите за прогнозиране на отговора към анти-IgE лечението.

 
Въпрос 4

Трябва ли да се използва инхалаторен мускаринов антагонист (LAMA) при възрастни и деца с тежка астма?

Препоръка:

  • За деца, юноши и възрастни с тежка астма (неконтролирана) въпреки терапиите на стъпка 4-5 на GINA, ние препоръчваме добавянето на tiotropium.

Силна:

  • Умерено качество на доказателствата.

Какво казват другите?

  • GINA 2019 г. препоръчва използването на tiotropium като допълнителна терапевтична опция на стъпка 4 или 5 за пациенти с екзацербации въпреки лечението с ICS и LABA.

     
    Въпрос 5

Трябва ли макролиди (azithromycin, clarithromycin) да бъдат използвани при възрастни и деца с тежка астма?

Препоръки:

  • Ние предлагаме лечение с макролиди за намаляване на екзацербациите при персистентно симптоматични или неконтролирани възрастни астматици на стъпка 5 на GINA.
  • Ние сме срещу хронично лечение с макролиди при деца и юноши с тежка неконтролирана астма.

Условни:

  • Ниско качество на доказателствата.
  • Антибиотична резистентност.

Какво казват другите?

  • GINA 2019 препоръчва ниска доза макролид при пациенти, които не реагират на стандартно лечение, но класифицират употребата му като „off-label“ и предлага претегляне на ползите спрямо потенциала за развитие на антибиотична резистентност.
  • В насоките BTS/SIGN 2019 дългосрочната употребата на макролидни антибиотици при тежка астма не се препоръчва.
  • FDA не одобри използването хроничната макролидна терапия за астма.
      

Въпрос 6

Трябва ли да се използва антиинтерлевкин 4/13 стратегия за възрастни и деца с тежка астма?

Препоръки:

  • Ние предлагаме dupilumab като допълнителна терапия за възрастни пациенти с тежка еозинофилна астма, както и за тези с тежка кортикостероидна астма, независимо от нивата на еозинофилите.

Условни:

  • Лимитирани данни за юноши, не е проучван при деца.

Какво казват другите?

  • GINA 2019 препоръчват dupilumab като допълнителна опция за пациенти с тежка еозинофилна астма или астма тип 2, неконтролирани с високи дози ICS и LABA или изискващи поддържаща терапия с перо­рални кортикостероидни.
  • NICE понастоящем не включва dupilumab,като допълнителна терапевтична опция за астма.

В обобщение експертната група дава:

  • Условни препоръки за използване на анти-IL5 и анти-IL4/13 стратегии и azithromycin и силна препоръка за tiotropium.
  • Условни препоръки за използване на биомаркери за предсказване на отговора към анти-IL5 стратегии (серумни Ео) и за анти-IgE (серумни Ео и FeNO).
     
     

 
книгопис:
1.    Holquin F, Cardet JC, Chung KF et al. Management of severe asthma: a European Respiratory Society/American Thoracic Society quideline. Eur Respir J 2020;55:1900588.
2.    Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J 2014; 43:343-373.
3.    Sweeney J, Patterson CC, Menzies-Gow A, et al. Comorbidity in severe asthma requiring systemic corticosteroid therapy: cross-sectional data from the Optimum Patient Care Research Database and the British Thoracic Difficult Asthma Registry. Thorax. 2016;71(4):339–346. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207630
4.    O’Neill S, Sweeney J, Patterson CC, et al. The cost of treating severe refractory asthma in the UK: an economic analysis from the British Thoracic Society Difficult Asthma Registry. Thorax. 2015;70(4):376–378. doi:10.1136/thoraxjnl-2013-204114.

Интерпретация на препоръките