Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2020

Рехабилитационно лечение (кинезитерапевтични средства) при болестта на Бехтерев. Кратък обзор

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Тройчо Троев дмн, д-р Вера Георгиева
МБАЛ „Св. София“, гр. София


Провеждането на една каузална терапия при болестта на Бехтерев е невъзможно, тъй като етиопатогенезата на заболяването е все още ненапълно проучена. Ранното комплексно етапно лечение дава възможност да се спре или забави развитието на болестта с десетилетия, да се запази доброто функционално състояние на гръбначния стълб и периферните стави. Постигането на тези резултати трябва да бъде основна цел на дългосрочната лечебно-рехабилитационна програма. От изключително значение за нейното изпълнение е приложението на активна кинезитерапия, в частност – лечебната физкултура. Разгледани са основните форми на кинезитерапията, прилагани при болестта на Бехтерев: лечебна физкултура, подводна лечебна физкултура, елементи на спорт, трудотерапия, масаж, мануална терапия, позиционно лечение.

Ключови думи: Болест на Бехтерев, активна кинезитерапия, лечебно рехабилитационна програма

Болестта на Бехтерев (ББ) e хронично системно възпалително заболяване, което засяга основно ставния и лигаментарен апарат на гръбначния стълб, сакро­илиачните стави, ставите на крайниците, със силно подчертана тенденция към анкилозиране и осификация, възможни очни и други висцерални увреждания. Установената висока асоциация на ББ с антигена на тъканната съвместимост (HLA-B27) между 82-97% потвърждава наследствения характер на заболяването. Въз основа на съвременните генетични, клинични и рентгенологични (вкл. ЯМР и КАТ) изследвания, е установено, че ББ не е толкова рядко диагностицирано заболяване[10].

То се среща в 0.05 до 0.4% от населението, предимно при лица от мъжки пол, в съотношение мъже:жени 3(6.9) към 1, като най-висока е честотата на заболяването между 15 и 35-годишна възраст[7]. Разнообразието в терминологията на заболяването (някои термини вече са останали в историята) се дължи на различни автори, описвали болестта върху скелета, както и правилно допълвали клинична интерпретация на страданието. С цел уеднаквяването на цитираното заболяване според нас е най-уместно използването на термина болест на Бехтерев или Spondylitis ankilopoetica (А. С). Това е и становището на водещите наши ревматолози[4,5,12].

Провеждането на една каузална терапия при ББ е невъзможно, тъй като етиопатогенезата на заболяването е все още ненапълно проучена.

Методите на лечението, прилагани в медицинската рехабилитация, се групират както следва:

  • Медикаментозни.
  • Хирургично-ортопедични, рентгенови (радиологични).
  • Физикално-рехабилитационни (вкл. естествени и преформирани фактори)[10].

Последните са с най-голямо значение при описания серонегaтивен спондилоартрит. Ранното комплексно етапно лечение дава възможност да се спре или забави развитието на болестта с десетилетия, да се запази доброто функционално състояние на гръбначния стълб, периферните стави и да се съхрани за най-продължително време трудоспособността на болните. От изключително значение за решаването на тези задачи е предварителното запознаване на пациента със същността на страданието, потенциалната възможност от инвалидизаране и голямото значение на активната кинезитерапия (в частност лечебната физкултура – ЛФК). Върху последната ще се спрем подробно. Ефективното лечение се улеснява от една ранна диагностика и е в зависимост и от отношението на самия болен към болестта[13]. Болните, които провеждат целогодишно ЛФК (най-често в домашна обстановка), трябва да бъдат трайно убедени в необходимостта от нейното непрекъснато приложение в целия им съзнателен живот (т.е. касае се за саморехабилитация). Трябва да „сътрудничат” за забавянето на развитието на болестния процес и за запазване подвижността на гръбначния стълб и съседните стави.

Кардиално място при лечение на ББ заема правилно изграденият активен двигателен режим, т.е. рехабилитационното лечение (използваните кинезитерапевтични средства).

За точната рехабилитационна програма от съществено значение са клиничната форма, стадий и протичане на заболяването, активността на възпалителния процес, висцералните увреждания, функционалната годност на ОДА[3]. Основната цел на активната кинезитерапия (АК) е съхраняване подвижността на отделите на гръбначния стълб и периферните стави, предотвратяване деформацията на гръбнака и атрофията на гръбначната мускулатура, запазване максимално във времето стойката и походката на болния, както и съхраняване дихателните функции на гръдната клетка. Спокойствието и имобилизацията се отразяват катастрофално на болните от ББ[14]. Те водят до бързоразвиваща се анкилоза. Авторите съобщават само за три индикации, оправдаващи покоя: атланто-окципитална дислокация, спондилодисцит и високоградусен остеопоротичен гръбначен стълб, при който съществува опасност от фрактура.

Лечебно-рехабилитационната програма е описана под различни форми и последователности във всички учебни помагала по физикална медицина и кинезитерапия. От друга страна, клиниката при ББ често се разделя на стадии (продромален, ранен, втори, трети – късен, изострен стадий), което според нас не е най-точното описание в протичането на клиничната картина.

Нашите съображения за това са:

  • Обикновено диагнозата се поставя с известно закъснения във времето (3-5 години).
  • Има често разминаване между Ro-стадий и обективното клинично проявление на болестта.
  • Не винаги са изявени основните Римски или Нюйоркски критерии при дебюта на страданието.
  • Поява на ювенилна, скандинавска, висцерална или HLA B-27 отрицателна проба.
  • ББ при жените, наличие на атипични форми.

Във всички ревматологични учебни помагала ББ се разглежда като заболяване, при което в зависимост от локализацията на пораженията, стадия и активността на процеса, се описват основните клинични форми на болестта, с изключение на висцералната форма.

Медикаментозното лечение и задачите на активната кинезитерапия не се различават чувствително. Предвид това че обзорът ни не е пропедевтично помагало по кинезитерапия, а от друга страна с цел систематизирането на прилаганата кинезитерапия, ще се постараем да отбележим формите, включени в лечебно-рехабилитационната програма предвид нашия дългогодишен опит. Кои са формите на кинезитерапия (КТ), допълващи лечебно-рехабилитационната програма при ББ.

Лечебна физкултура

Лечебната физкултура (ЛФК) е прилагане на общо развиващи и на специални за гръбначния стълб и съседни стави упражнения, засилващи гръбначния стълб и коремните мускули. Трябва да се направи опит за ограничаване на коремно-диафрагмалната компенсация и за задвижване на ребреното дишане, особено чрез инспираторните мускули. Препоръчваме от рано да се започнат активни упражнения за запазване на нормална стойка, за предпазване на деформации. При засягане съседни на гръбначния стълб стави се използват свободни махови упражнения. Значително място заемат упражнения с уреди и на уреди – гимнастически тояжки, медицински топки, шведска стена и др.

Препоръчваме и т.нар. упражнения на „четири крака” – гмуркания, „котешки гръб“ (метод на Клап) и др.

Предлагаме използването на груповия метод за приложение на ЛФК, под ръководството на лекар и кинезитерапевт (рехабилитатор-ерготерапевт) до 50-60 мин., в продължение на десет дни, с включена и хидротерапия (басейн). Съветваме пациентите с ББ да изпълняват специалните упражнения неколкократно дневно. По-добре се понасят занятията по ЛФК няколко пъти дневно, но с по-малко натоварване, отколкото дълготрайните натоварвания.

Предлагаме и комплекс от ЛФК, съобразен за изпълнение при домашни условия, без да са необходими специални уреди, шведска стена и др.

Комплек­сът се изпълнява изключително от легнало и седнало положение, съчетан с триетапното дишане на йогите.

Препоръчваме всекидневната утринна гимнастика и специалните упражнения за гръбначния стълб да станат ежедневно помагало в целия съзнателен живот на болните[11]. Появата на поносима до умерена болка не е противопоказание. Американската школа ни „обвинява“ в щадене на болния[15].

Запознаването на пациентите със страданието, дълбоката им мотивираност в изпълнението на активния кинезитерапевтичен комплекс, беседите с пациентите, контролните прегледи от специалисти по физикална и рехабилитационна медицина, са основа за нейното ежедневно изпълнение. R. Walter et col. (2008) съветват включването и на т.нар. стреч упражнения (задължително с дихателна гимнастика). За бедрената мускулатура също регулярни стреч упражнения с прилагането на контракция – релаксация (стреч техника). Стречингът на екстензорите на гърба и на бедрената мускулатура трябва да следват упражненията за флексибилност (гъвкавост). Ние обръщаме изключително внимание на упражненията за гръдния кош (дихателните), които поддържат и подобряват респираторната подвижност на торакалната клетка.
S. Cuccurullo (2004) заключва, че няма категорични доказателства, че един или друг тип аеробни упражнения превъзхождат другите. Въпреки това има специфични програми от упражнения, които целят „разтягане“ и подобряване еластичните свойства на скъсен от контрактура мускул.

Подводна лечебна физкултура

Много добре се понасят упражненията в топла вода, предизвикваща релаксация и позволяваща активни движения за екстензия на различните гръбначни сегменти, а също така и активна мобилизация на ставите на крайниците (ако са засегнати). Подводната ЛФК (успоредно с елементи на спорт – плуване) е задължителен елемент от нашата комплексна рехабилитационна програма, наложена и описана още преди 15 години[7].

Елементи на спорт

Редовно плуване в стил „кроул“ засилва мускулатурата, а движенията на двете ръце изправят дорзалната флексия. Ние поддържаме становището на S. Cuccurullo (2004) и сме го реализирали в груповия метод за лечение при болни с ББ – редовното плуване е най-важният елемент на спорт при това серонегативно заболяване.

От игрите с топка препоръчваме волейбол, тъй като изисква движения на хиперекстензия на гръбначния стълб. Подходящи са също хандбал и водна топка. Противопоказни са спортовете, свързани със силни сътресения или резки движения (на тласъци или поривисти движения) – тенис, водни ски, яздене. Разграничаваме се от съобщението на други български автори за включването на колоезденето към елементите на спорт при ББ – довежда до допълнителни промени в гръбначния стълб (торакален отдел) и се нарушава нормалното дишане. При дозирането на натоварванията да се има предвид, че се касае за спорт-терапия, а не за състезателна тренировка.

Трудотерапия

От голямо значение е за възстановяване и поддържане функциите на засегнатите мускули и стави. При висока активност на заболяването се цели подпомагане функционалното възстановяване на пациентите. Обръщаме внимание на т.нар. „скандинавска форма“ на ББ. Тук се налага пациентите да се обучават във всекидневно – битова дейност (ДЕЖ). Трудовите дейности са за самообслужване, всекидневна битова дейност, трудообучение, професионални дейности в зависимост от предишната трудова заетост[3]. Ние споделяме мнението на М. Рязкова (2002), Ив. Колева (2011), че в напреднал стадий на заболяването (с анкилозиране) трудотерапията има не само функционален характер, но и преценява трудоспособността на болните, с евентуално ново ресоциализиране.

Масаж

Масажът намалява мускулните спазми и облекчава провеждането на последващите занимания с ЛФК. Лечебният масаж може да се провежда в различните си видове – класически и рефлекторен. П. Николова-Яръм­лъкова (2003) препоръчва 4-те основни спомагателни и комбинирани похвати: разтриване, омачкване, вибрации, почукване. Правилното изпълнение на акупресурата довежда до бързо обезболяване, релаксиране и успокояване. Акупресурата е най-често прилаганият точков масаж при ББ.

Мануална терапия, екстензионна терапия

Въпросът за приложението им е доста спорен и при включването им в рехабилитационната програма трябва да се извършват от много добре подготвен специалист по физикална медицина, след ЯМР (или КАТ) в съответния сегмент на гръбначния стълб. Главната терапевтична цел на екстензионната терапия е да се намалят или ликвидират явленията на компресия и дразнене на нервните елементи и съдове, и свързаните с тях болка, нарушена циркулация, едеми, нарушена трофика. Екстензията трябва да се провежда бавно и внимателно с прогресиращо увеличаваща се сила, като се следи за поносимостта на процедурата – най-добре хоризонтална екстензия във вода или кални апликации[3]. С мануална терапия се деблокират функционалните блокажи, най-често в сакроилиачните стави (СИС). Техническа трудност е деблокирането мануално на торакалните прешлени (Th4-Th6) – не го препоръчваме. Мануалната терапия намира приложение (с всички рискови моменти) при блокажи в цервикалния отдел (особено в прехода шийно-гръден), поясния дял и СИС (най-често). Ив. Колева (2011) също съобщава за приложението на вертебротерапията при ББ тракции, мобилизации, автомобилизации.

Последните съобщения на J. Taurog (2008) обръщат внимание на костната плътност на гръбнака и на плътността на проксималния фемур при ББ – тя намалява в хода на заболяването. Отделно C. Conen et A. Seified (1990) препоръчват да се има предвид, че манипулациите и „опъванията“ са строго противопоказни поради наличието на остеопороза при това заболяване. Според тях манипулациите, приложени на пациенти с напреднала ББ, са твърде оспорвани – гръбнакът е слаб и податлив на фрактури. В същото време отбелязват, че пасивните прогресиращи мобилизации, провеждани бавно, в извънпристъпен период, могат да направят скования гръбначен стълб по-гъвкав и да подготвят по-нататъшна рехабилитация на болния. Според нас показанията за евентуална мануална терапия при ББ са: ранни стадий на заболяването, съхранен минимален резерв на движение, сравнително не висока степен на активност на процеса, задължително реализиран ЯМР в съответния сегмент на гръбнака.

В обобщение, екстензията и мануалната терапия не са основен метод за лечение, включен в рехабилитационната програма при ББ.

В заключение на нашия обзор е необходимо на отбележим и значението на позиционното лечение и превантивните мерки, реализирани със съдействието на лекарите специалисти по ФРМ, както и трудотерапевтите. L Simon et al. (1984), C. Conen et al. (1990), J. (Calabro (1995), R. Walter et al. (2008), М. Рязкова (2002), П. Николова (2003), Ив. Колева (2011) и др., които препоръчват задължително позиционно лечение при тежки периферни и скандинавки форми на болестта. Позиционното лечение и задължителните препоръки към болните с ББ (като спането на твърд матрак, да се спи по гръб или корем с ниска възглавница, вреда от дългото стоене с наведен гръб, избягване на физическа преумора, застояване на едно място неподвижни, вреда от тютюнопушене, ползване на ергономичен стол и други) сме ги описвали подробно в друга наша монография[10].

В обобщение приложението на кинезитерапията (масаж и лечебна физкултура) е удачно и задължително в решаването на задачите на дългосрочната лечебно-рехабилитационна програма. Кинезитерапевтичният курс довежда до облекчаване характера на болковия синдром, както и намаляване на сутрешната скованост.

Като самостоятелен лечебен фактор тя може да се прилага при клинична ремисия или минимална активност на ББ. При случаите с умерена или изразена активност на процеса е уместно включването на допълнителни лечебни фактори (физиотерапевтични и медикаментозни) с цел доброто терапевтично повлияване.

 

  
 
 
книгопис:
1.    Венова, В. Схема и комплекс за лечебна физкултура при болестта на Бехтерев . I и II стадий. В Ръководството за практически упражнения по лечебна физкултура – София:Мед и физк.,1992.157-161.
2.    Колева, И. Основи на физикалната терапия и рехабилитация МУ Плевен, 2011.
3.    Николова-Яръмлъкова, П. Болест на Бехтерев. Диагноза, лечение, рехабилитация-София, 2003.
4.    Стоилов ,Р. Спондилоартропатии: В – Вътрешна медицина. Под ред на З. Кръстев, София, 2005 г.
5.    Стоилов, Р. Спондилоартропатии: В – Вътрешна медицина. София 2010, с 604-609.
6.    Троев, Т. Съвременни терапевтични аспекти при болестта на Бехтерев (обзор). Курортология и физиотерапия 1991, 1992, с 33-37.
7.    Троев ,Т. „Съвременни физикални методи (сауна и динамични термостимулации) за лечение на болестта на Бехтерев при болни предимно в млада възраст „.Дис. труд за присъждане на образователна и научна степен „Доктор по медицина“, София, 1994.
8.    Троев ,Т. Указания за практиката с цел своевременно диагностициране и комплексно лечение на болни с болестта на Бехтерев. Военна медицина, 1994 г, с 74-76.
9.    Троев ,Т. Влияние кинезитерапии на подвижности позвоночника у бол. Болезн. Бехтерева.Въпр курортологии,физиотерапии и лечебной физической култьтурь, Москва, 1995,2, с 18-19.
10.    Троев,Т. Съвременни аспекти при болестта на Бехтерев (монография), София, 2013.
11.    Михайлова,В., М. Льочкова, М. Тодоров. Основни концептуални подходи при мениджмънта на рехабилитационния процес при лица в напреднала възраст. Управление и образувание, IV, 2008, с 168-173.
12.    Рашков,Р., Й. Шейтанов. Практическо ръководство по ревматология. София, 2002, с 92-95.
13.    Calabro J. Sastained-release indomethacin in the management of ankylosing spondylitis.Amer.Journal of medicine,79,1995,p.39-49.
14.    Braun J., J. Brandt et al Treatment of active ankylosing spondylits with infliximab: a randomised controlled multicentre trial. Lancet, 2002, 359(9313).
15.    Walter R.,T.D., pain and rehabilitation. In: Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation. Canada 2008.