Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2020

Ефект на музиката върху болката при недоносени деца

виж като PDF
Текст A
М. Малинова1, Мал. Малинова2, М. Кръстева3, П. Петлешкова4
1Катедра „Акушерски грижи”, ФОЗ, МУ-Пловдив; 2Катедра „Пиано и акордеон”, АМТИИ-Пловдив; 3Клиника по Акушерство и гинекология, УМБАЛ „Св. Георги”, гр. Пловдив


През последните 20 години значително нараснаха знанията ни за болката при новородените. Има различни методи и скали за оценка на интензивността на болката при тези, които не могат да я обяснят. Новородените рутинно претърпяват болезнени инвазивни манипулации, дори и след неусложнено раждане. Инвазивните процедури, които причиняват болка или дистрес, най-често се прилагат при деца, приведени в неонатологични отделения за интензивни грижи (НОИГ). Повечето инвазивни процедури се прилагат при недоносени най-вече през първата седмица от раждането. В НОИГ се извършва поставяне на инжекции, ендотрахеална аспирация, интубация и венозни вливания. Инжектирането води до отговор към стреса (учестяване на сърдечната дейност, намаляване на кислородната сатурация и изразена промяна на лицето и гримаси, изразяващи болка). Овладяване и повлияване на болката при медицински манипулации все още не е оптимална. Резултатите от проучвания показват, че музиката е полезна за намаляване болката при недоносени новородени, причинена от болезнени процедури.

Ключови думи: ефект на музиката, болка при манипулации, недоносени

Болката се определя като неприятен и емоционален опит, свързан с действително или потенциално увреждане на тъканите[1]. Приема се, че има три типа болка при новороденото. Първо има остра болка при манипулации, втора е острата продължителна болка, с ясно начало и очакван край и трета е хроничната продължителна болка[2].

Най-често болката при новороденото се дължи на медицински манипулации, извършвани по време на хоспитализацията в неонатологичните отделения. Това включва и вземането на кръв за лабораторни изследвания, обичайни в клиничната практика. Болката, изпитвана от новородените се изследва в последните години поради риска от възможни неврологични и поведенчески промени, които преживяната болка оказва върху развитието[1]. Tози факт води до нарастваща загриженост в мултидисциплинарния тим, обгрижващ новородените, особено у тези, които извършват тези манипулации. Проучвания при животни и новородени показват, че реакцията на повторни и продължителни болезнени стимули могат да имат последствия върху когнитивното и нервно-поведенческото краткотрайно и продължително развитие.

Известни са множество болезнени ежедневни стимули по време на хоспитализацията, като интубация, аспирация на ендотрахеалната тръба, вземане на венозна кръв, торакален дренаж и други[2]. Изчислено е, че при престой в неонатологично отделение за интензивни грижи (НОИГ), новороденото понася от 50 до 150 потенциално болезнени манипулации дневно[3]. Tози брой варира според клиничното състояние на пациента, продължителността на хоспитализацията, както и от въздействието на външни стимули, като интензивна и продължителна светлина, температура и шум[2]. Акушерките правят инвазивни манипулации, необходими за оздравителния процес на новородените. Тези процедури са главният източник на болка и акушерките носят голяма отговорност в предпазването/намаляването на болката при техните малки пациенти.

Заедно със стремежа за запазване живота на новородените в риск, трябва да се стремим и да намалим болката и страданието им при провеждане на различни медицински манипулации. В практиката все още рядко се прилагат познатите методи за намаляване на болката при болезнени манипулации и процедури. Откриването на ситуации, които могат да бъдат стресови за новородено, приведено в НОИГ е важно, тъй като повлияват неговото нормално развитие. Един от основните методи е адекватна оценка на болката при новородени, тъй като тя зависи от терапевтичните мерки за контрол на болката и минимизиране на страданието. Tова е истинско предизвикателство, поради невъзможността от вербална комуникация между професионалиста и новородените. Трябва да се отбележи, че истинската оценка на болката е важна, защото в зависимост от резултатите е вземането на решение, особено с оглед прилагането на аналгетици, когато болката се прецени за достатъчно силна[3]. Това, от своя страна, изиска добро познаване на проблема и професионален опит и знания. Има поведенчески и физиологични критерии, които се прилагат за оценка интензивността на болката, като Neonatal Facial Coding System, Neonatal Infant Pain Rating Scale, Premature Infant Pain Profile, Visual Analogue Scale[3,4]. Персоналът, обгрижващ новородени трябва да прилага тези методи за системна оценка на болката при новородени по време на медицински процедури, за да се вземат мерки за предпазване, намаляване и отстраняването . Когато се налага могат да се прилагат фармакологични и нефармакологични средства. Първите са показани при сериозна и интензивна болка, причинена най-често от инвазивни продължителни или сложни процедури. Те включват прилагане на опиати, локални анестетици и други.

Нефармакологичните средства се препоръчват за намаляване на болката при процедури, свързани с остра болка със слаб до среден интензитет. Те са с доказан ефект и имат нисък риск за бебетата и нис­ки разходи за НОИГ. Може да се прилага нехранително сучене, 25% разтвор на глюкоза, кърмене, кожа–кожа контакт, аромати, кенгуро-положение на бебето, музикална терапия. При съмнение, че терапевтичното средство за намаление на болката може да има странични ефекти и да застраши развитието на новороденото се препоръчва прилагане на нефармакологични средства. В литературата се посочва, че най-често се прилага комбинация от нефармакологични средства.

Прилагането на глюкоза е най-честият, свързан или не с кърмене и докосване методи[3].

Недоносените деца са групата новородени най-чувствителни на болка. Заради усилията за спасяването им, точно недоносените новородени в неонаталните клиники претърпяват множество болезнени процедури като вземане на кръв, лумбална пункция, трахеална аспирация и други[2,3].

Трябва да се отбележи, че децата с екстремно ниско тегло изпитват болка, но изразяването  става по различен начин от този при доносените новородени, защото те нямат способността да плачат силно. Те не могат да пищят силно или да реагират вокално, признаци, които обичайно отличават дискомфорта от силната болка[4].

Хоспитализираните новородени претърпяват средно 14 болезнени процедури дневно през първите 2 седмици от живота си. Невъзможността да изразят вербално болката не изключва дистреса и силнатa болка, от които страдат тези новородени. Болката причинява поведенчески и физиологични промени, които са маркери за наличието на болка, което трябва да бъде разпознато от лекаря и/или акушерката. Противно на доскорошните предположения, сега е ясно, че всички новородени имат невро-анатомични връзки от периферията до мозъчната кора за усещането на болка. Нещо повече, недоносените деца имат повишен стрес отговор за болка поради незрялост на обрат­ната верига, която потиска чувството за болка. Хроничната болка може да доведе до постоянни промени в мозъчната дейност, нарушава развитието на мозъка, променя чувствителността към болката и до неадаптивно поведение в бъдеще[5]. Съществуват няколко скали за оценка на остра болка при медицински процедури при децата. Американската академия по педиатрия и Канадската педиатрична асоциация препоръчват за предпазване и контролиране на болката при новородени, рутинна оценка на болката. Те предлагат за оценка 9 от най-често използваните скали, оценяващи остра процедур­на болка. По-труден е проблемът с продължителната остра и хронична болка при новородените[6].

Новородените на апаратна вентилация изпитват продължителна остра болка. Първоначално за оценка на болката при манипулации, т.нар. Premature Infant Pain Profile (PIPP) скала широко се прилага в клиничната практика за оценка на продължителната болка. По-късно се въвежда скалата Neonatal Pain, Agitation, and Sedation Scale (N-PASS) като полезна за оценка на продължителната остра болка при вентилация на новородените. Desai и съавт. сравняват двете скали N-PASS с PIPP за оценка на острата продължителна болка при новородени на апаратна вентилация[5].

Усилено се изучава овладяването на болката при новородени, но има разминавания относно качеството на прилаганите средства[6].

Компетентното разпознаване на болката е задължително за правилно определяне нуждите на всяко дете и позволява безопасна и състрадателна грижа[7]. Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale (N-PASS) е въведена за нуждите за комбиниране оценката за степента на болка, възбуда и тревога и нивата на седиране при критично болни деца с остра и/или хронична болка[7].

Както вече споменахме, новородените в НОИГ са подложени на много и различни диагностични и терапевтични медицински процедури, вземане на венозна кръв, инжектиране за имунизации, венепункция за изследвания и лечение, изследване на очите за откриване на ретинопатия при недоносени деца. В допълнение, пункция и въвеждане на централен катетър и ендотрахеална интубация обикновено са силно болезнени хирургични процедури в НОИГ. Проучвания доказват, че чести процедури, причиняващи болка, могат да причинят краткотрайни и дълготрайни промени в поведенческото и неврологично развитие на новородените.


Музика

Музиката е един от многото прилагани методи и грижи, с които акушерките могат да променят заобикалящата среда с цел подобряване здравето и благополучието на новороденото. Музикалната терапия е системно прилагане на музика за положителни промени в поведението и физиологични процеси, като освен забавяне на сърдечната дейност, честота на дишане, намаляване на кръвното налягане, води до метаболитни промени, намаление консумацията на кислород и мускулната скованост. При нормалното обкръжение в майчината утроба, фетусът чува гласа на майката и чувства вибрациите и движенията на гръбначния стълб и диафрагмата. За недоносените деца, обслужващият персонал в НОИГ прекъсва този нормален цикъл на въздействия върху възприятията на плода. Неинвазивното, приятно, гъвкаво, игриво и активно естество на музиката я прави изключително приложима като лечебно средство за деца[9].

Музикалната терапия може лесно да се въведе в акушерските и сестринските грижи, защото се приема като подходящ начин на лечение, икономически възможна и лесно приложима; заедно с тези предимства има и някои културални или морални опасения за прилагането [10].

Изпълнението на живо (като пеене или инструментално) е чудесен тип музика, когато е бавна, тиха, лека и насочена към детето[11].

Проучванията показват, че записаната музика не може да замени човешкия глас в НОИГ; персоналът трябва да дава възможност на детето да слуша гласовете на родителите си, които пеят или тананикат до него[11,12].

Независимо от типа музика, няколко изследвания проучват краткотрайния ефект на музиката върху недоносените, включително подобрение на физиологичните показатели (напр. кислородна сатурация, сърдечна честота, респираторна честота и кръвно налягане), както и поведението (напр. плач, гримаса на лицето, движения на тялото и крайниците) и скор таблици за болка[12]. Например Chou и съавт. показват, че недоносените деца, слушащи музика на запис, която е комбинация на вътреутробни шумове и пеене на майката и на ендотрахеална аспирация, са със значимо по-висока кислородна сатурация в сравнение със случаите, когато не се слуша музика[13].

Butt и Kisilewsky сравняват ефекта върху новороденото на запис на музика с вокално и инструментално изпълнение на приспивна песен на Брамс спрямо новородени без музика. Те намират, че новородени в групата с музика, по-големи от 31 г.с., демонстрират значимо забавяне на сърдечната дейност, намалено стресово поведение и болка[14].

Arnon и съавт. посочват, че новородени, подложени на музика на живо, сравнени с деца, слушащи музика на запис или без музика, имат значително забавяне на сърдечната дейност и промяна в поведенческия скор (behavioral scores) в периода след интервенцията. Живата музика – прис­пивна песен се изпълнява от женски глас под акомпанимент на барабани и арфа. Същото произведение се пуска на втора група новородени на запис. Първото изпълнение показва статистически достоверно по-благоприятно влияние, докато при музиката на запис няма статистическа разлика в сравнение с контролната група без МТ[15].

Teckenberg-Jansson и съавт. доказват, че музикалната терапия (МТ), съчетана с кенгуро-грижи, намалява пулса, забавя дишането и повишава транскутанната кислородна сатурация при недоносени. Използваните музикални инструменти са лира и женски глас с тананикане със затворена уста или пеене[16].

Има доказателства, че музиката положително повлиява дългосрочния изход, вкл. продължителността на хоспитализация, наддаването на тегло и сученето. Например в проучването на Caine преждевременно родените деца получават музикална стимулация, която се състои от записано вокално изпълнение (включващо приспивни песни и музика за деца) и рутинната аудиторна стимулация. Музикалната стимулация има много положителни ефекти върху недоносените деца, като повишено дневно наддаване на тегло, прием на храна, значително намален болничен прес­той и по-малко стресово поведение в сравнение с контролите[17]. В допълнение, според Lubetzky и съавт. слушането на музика от Моцарт намалява енергийния разход сред здрави преждевременно родени деца[18]. Hartling и съавт. публикуват систематичен обзор върху ефикасността на музиката върху медицински процедури при доносени и недоносени новородени. Ефектът на музиката е проследен по време на медицински процедури (вземане на кръв, обрязване) и други. Резултатите от девет рандомизирани проучвания (в периода 1989-2006 г.) показват, че музиката има положителен ефект върху физиологичните параметри и поведението на новороденото, може да намали болката и да подобри пероралното хранене на недоносените деца[19]. Standley и съавт. в клиничен анализ показват, че децата на МТ (музикалната терапия) наддават повече на тегло/дневно в сравнение с контролите, а родените преди 30 г.с. имат по-краткотраен престой от контролите. Колкото по-ниско е теглото на новороденото, толкова МТ е по-ефикасна[20,21]. В проучването си Tekgunduz и съавт. показват при оценка на силата на болката от процедури, че недоносените, слушащи приспивни песни и на глюкозен разтвор изпитват по-слаба болка, от недоносените новородени в контролната група (p<0.05)[22].

Неприятни сензорни стимули могат да навредят на недоносеното бебе поради неговата неврологична незрялост. Проучванията, включващи музика в терапевтичните мероприятия при недоносени новородени, доказват благоприятен ефект върху общото им състояние, апаратните жизнени параметри, особено честотата на дишането и сърдечната дейност и нуждата от кислородна сатурация. Повечето изследвания отчитат средно 3 дни по-малък престой в НОИГ. От финансова гледна точка по-ранното им изписване от болничното заведение също не е за подценяване. Музиката трябва да стане неразделна част от терапевтичния алгоритъм на екипа, полагащ грижи за новородените.

   

   

 
 
книгопис:
1.    Morais A.P.da S., Façanha S.M.de A., Rabelo S.N. et al. Non-pharmacological measures in the pain management in newborns: nursing care. Rev Rene. 2016; 17:(3):435-442.
2.    Carter B.S., Brunkhorst J. Seminars in Perinatology, 2017, 41:(2):111–116.
3.     Lago P., Garetti E., Pirelli A. et al. Non-pharmacological intervention for neonatal pain control. Ital J Pediatr. 2014; 40:(Suppl 2): A52.
4.    Lúcia M.V., Cardoso M.L., Farias L.M., et al. Music and 25% glucose pain relief for the premature infant: a randomized clinical trial. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2014,22:(5):810-818.
5.    Desai S.A., Nanavati R.N., Jasani B.B. et al. Comparison of Neonatal Pain, Agitation, and Sedation Scale with Premature Infant Pain Profile for the Assessment of Acute Prolonged Pain in Neonates on Assisted Ventilation: A Prospective Observational Study. Indian J Palliat Care. 2017, 23:(3): 287–292.
6.    Hall R.W. Pain Management in Newborns. Clin Perinatol. 2014, 41:(4): 895–924.
7.    Hillman B.A., Tabrizi M.N., Gauda E.B., et al. The Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale and the bedside nurse’s assessment of neonatesJ Perinatol. 2015, 35:(2): 128–131.
8.    Liu Y., Huang X., Luo B., et al. Effects of combined oral sucrose and nonnutritive sucking (NNS) on procedural pain of NICU newborns, 2001 to 2016: A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2017, 96:(6):e6108.
9.    Pölkki T., Korhonen A. The effectiveness of music on pain among preterm infants in the neonatal intensive care unit: a systematic review. JBI Library of Systematic Reviews. 2012;10:(58):4600-4609.
10.    Shabani F., Nayeri N.D., Karimi R., et al. Effects of music therapy on pain responses induced by blood sampling in premature infants: A randomized cross-over trial. Iran J Nurs Midwifery Res. 2016, 21:(4):391-396.
11.     Allen K.A. Music Therapy in the NICU: Is there Evidence to support Integration for Procedural Support? Adv Neonatal Care. 2013, 13:(5): 10.1097/ANC.0b013e3182a0278b
12.    van der Heijden M.J., Oliai A.S., Jeekel J., et al. Do Hospitalized Premature Infants Benefit from Music Interventions? A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. PLoS One. 2016, 8:11:(9):e0161848.
13.    Chou L.L., Wang R.H., Chen S.J., et al. Effects of music therapy on oxygen saturation in premature infants receiving endotracheal suctioning. J Nurs Res. 2003, 11:209–216.
14.    Butt M.L., Kisilevsky B.S. Music modulates behaviour of premature infants following heel lance. Can J Nurs Res. 2000, 31:(4):17-39.
15.    Arnon S., Shapsa A., Forman .L, et al. Live music is beneficial to preterm infants in the neonatal intensive care unit environment. Birth. 2006, 33:(2):131-136.
16.    Teckenberg-Jansson P., Huotilainen M., Pölkki T., et al. Rapid effects of neonatal music therapy combined with kangaroo care on prematurely-born infants. Nordic Journal of Music Therapy 2011, 20:(1):22-42.
17.    Caine J. The effects of music on the selected stress behaviors, weight, caloric and formula intake, and length of hospital stay of premature and low birth weight neonates in a newborn intensive care unit. J Music Ther. 1991, 28:(4):180-192.
18.    Lubetzky R. Effect of music by Mozart on energy expenditure in growing preterm infants. Pediatrics. 2010, 125:(1):e24-28.
19.    Hartling L., Shaik M. S., Tjosvold L., et al. Music for medical indications in the neonatal period: a systematic review of randomised controlled trials. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009, 94:(5):F349-54.
20.    Standley J.M., Swedberg O. NICU music therapy: Post hoc analysis of an early intervention clinical program. The Arts in Psychotherapy, 2011, 38:(1):36-40.
21.    Snow S., Bernardi N.F., Sabet-Kassouf N., et al. Exploring the Experience and Effects of Vocal Toning, Journal of Music Therapy, 2018, 55:(2):221–250.
22.    Tekgunduz K.S., Polat S., Gurol A., Apay S.E. Oral Glucose and Listening to Lullaby to Decrease Pain in Preterm Infants Supported with NCPAP: A Randomized Controlled Trial. Pain Management Nursing, 2019, 20:(1):54-61.