Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2020

Малнутриция и невиреене в кърмаческа детска възраст. Предизвикателство за педиатъра

виж като PDF
Текст A
д-р Елена Лазарова
СБАЛДБ „Проф. Иван Митев“, Клиника по детска гастроентерология, гр. София


Проблемите с растежа са описани по различен начин в литературата като невиреене, малнутриция, детско недохранване, недостиг на растеж, изоставане в растежа, лошо наддаване на тегло, фалшив растеж, изоставяне и забавяне на растежа. Световната здравна организация (СЗО) определя малнутрицията като „клетъчен дисбаланс между доставката на хранителни вещества и енергия, за да се осигури растеж, поддържане и специфични функции. Невиреене е термин, който обикновено се използва за описание на кърмаче или дете, чието текущо тегло или процент на наддаване на тегло е значително под очакваните за децата на същата възраст, пол и етническа принадлежност. Обикновено при невиреещите кърмачета, линеарният растеж и обиколката на главата не е засегната или е засегната в по-малка степен от теглото. Невиреенето е често срещан проблем, особено в рамките на първите 1-2 години от живота, но може да се наблюдава по всяко време в детството. В повече от случаите невиреенето се дължи на неадекватен прием на калории, причинени от поведенчески и психосоциални проблеми

Kлючови думи: невиреене, малнутриция, хранене

Проследяване растежа и развитието на децата е първа и основна задача на всеки педиатър. Изоставане в развитието или невиреене е описателен термин, прилаган не само по отношение на теглото, но също така и по отношение на ръста, обиколка на глава, както и за други аспекти от детското развитие, отнасящ се предимно за кърмачета и ранна детска възраст.


Честота на невиреене и малнуриция

В световен мащаб 52 млн. деца под 5-годишна възраст страдат от недохранване, а 17 млн. – от тежко недохранване според стандартите на СЗО. По отношение на теглото около 101 млн. (16%) имат изоставане. През 2011 г. 36% от децата под 5-годишна възраст с невиреене са в Африка, а в Азия – 27%. Приблизително 45% от смъртните случаи при деца под 5 години са свързани с недохранване. Този модел се наблюдава главно в страните с нисък и среден доход.

В проучване през 2012 г. в 50% родителите съобщават за проблеми с храненето (отказ от прием на храна, избирателно хранене). В САЩ 5-10% от децата, отглеждани в домашни условия и 3-5% от хоспитализираните са диагностицирани с изоставане в растежа. H. Habibzadeh и автори проследяват 445 кърмачета на възраст от 6-24 месеца в гр. Урмия, Ирак през 2013 г. и въз основа на тегло при раждане, хранене и социално-икономически статус на родителите изчисляват потенциалния риск за невиреене. У 180 кърмачета (40.5%) съществува риск, но от тях 59.5% са здрави. Кърмачета, родени с ниско тегло под 2500 g, преобладаване на женски пол, отглеждани от майки с нисък образователен ценз, некърмени, имат 1.5 пъти по-висок риск за невиреене. Епидемиологични проучвания доказват връзка между ранното изоставане в растежа и наличие на тежки заболявания у родителите като захарен диабет, инсулт, сърдечно-съдови. Заболеваемостта е значително по-голяма в развиващите се страни, където процентът на недохранване е по-висок, както и инфекциозната заболеваемост, включително HIV инфекция.

Семейни проблеми, тревожни родители, повлияващи поведението на децата, депресия у майката, също се асоциират по-често с невиреене.

Теглото, поради широката му достъпност и лекота на измерване в комбинация с височина, телесна и мускулна маса е основен инструмент за оценка на растежа (Табл. 1).

Tаблица 1: Нормален тегловен прираст и мониториране

Тегловен прираст

  • 0-3 месец            20-30 g/дневно
  • 3-6 месеца          15-20 g/дневно
  • 6-9 месеца          10-15 g/дневно
  • 9-12 месеца         10 g/дневно
  • 12-18 месеца       6 g/дневно
  • 18-24 месеца       6 g/дневно

Мониториране

  • Ежемесечно до 12-мес. възраст
  • От 12-24 месеца на всеки 3 мес.
  • От 2-6 год. – един път годишно

  

СЗО и Националният център за здравна статистика (WHO-NCHS) публикува още през 1970 г. т.нар. растежни диаграми за оценка на развитието на децата, прилагани в международен аспект (Фиг. 1).

Фигура 1:

 
Стандартите на СЗО са златен стандарт за оценка развитието на децата при оптимално хранене и добри социално-икономически условия. За мониториране на растежа се прилагат следните показатели:

  • Ръст според възрастта.
  • Тегло според ръст е идеалното тегло за определена дължина на тялото. Това е теглото за растежния персентил, в който детето попада според възрастта си.
  • Тегло според възрастта. Теглото за възрастта има по-малко клинично значение само по себе си и трябва да се интерпретира в контекста на общото здравословно състояние.
  • (Действително тегло ÷ тегло според дължина) × 100 е формула, използвана за изчисляване на отклонение (посочено като процент).
  • BMI – тегло в kg/м2.

Невиреене се определя като:

  • Ръст спрямо тегло под 3-я или под 5-я персентил за съответната възраст.
  • Тегло, спадащо с повече от два персентила на съответната диаграма за растеж, намалена скорост на наддаване, т.нар. catch down, която е непропорционална спрямо ръста.
  • BMI <3-ти персентил.
  • При кърмачета увеличението на теглото е по-малко от очакваното за тяхната възраст.
  • Единично измерване, показващо, че персентилът за тегло значително се различава от другите параметри (височина, обиколка на глава).
    Трябва да се има предвид, че за оценка на растежа на недоносени кърмачета и други заболявания като тризомия 21, синдром на Turner, Silver-Russell се използват специализирани персентилни криви.

Невиреене не е окончателна диагноза, а описание на физическото състояние на детето. Тъй като самото описание не е напълно ясно, са предложени и други термини за това състояние – недостатъчен растеж, малнутриция. Според продължителността на малнутрицията и степента на девиация по отношение на тегло спрямо ръст и стандартно отклонение СЗО разграничава остра малнутриция с давност до 3 месеца, хронична – над 3 месеца, а според степента на отклоненията в показателите на физическото развитие – на три степени (лека, умерена и тежка малнутриция) (Табл. 2). Тегло, спадащо с повече от два персентила спрямо основните (90, 75, 50, 25, 10 и 5), е сигнал, че трябва да се потърси лекарска помощ.

Таблица 2:

Давност

Според пресентилни криви и SD

Остра

под 3 мес.

Лека малнутриция между 80 и 89% тегло/ръст, под 1 SD

Хронична

над 3 мес.

Умерена малнутриция – между 70 и 79% тегло/ръст; под 2 SD

Тежка малнутриция – под 70% тегло/ръст; под 3 SD

  

Много важно е да се имат предвид и факторите, които повлияват растежа като ръст на родителите, пренатална ретардация на плода, недоносеност. Трябва да се отчита и скоростта на растеж в различните възрастови периоди.


Епидемиология и етиология

В исторически план причините за невиреене се разделят на органични и неорганични. Понякога обаче психосоциалното поведение на родителите може да повлиява едно или друго състояние, затова се въвежда и трета категория причини – смесени. В развитите страни психосоциалните причини за невиреене са по-чести, отколкото органичните (Табл. 3).

Таблица 3: Класификация на недостатъчен растеж според етиологията

Неадекватен калориен внос

  • Неподходяща храна или обем (прекалено разредена формула)
  • Бедност и недостиг на храна
  • Липса на грижи
  • Неправилна техника на хранене, насилствено хранене

 

Липса на апетит

  • Хронично заболяване
  • Психосоциално разстройство, поведенчески затруднения при хранене (отказ от прием на храна)

 

Фини оромоторни проблеми, затрудняващи прием на храна

  • Дисфункция или орални малформации

 

Нарушена асимилация и абсорбция на хранителни вещества

  • Панкреатична недостатъчност: муковисцидоза
  • Нарушен вилозен апарат на тънко черво

- Цьолиакия

- Алергия към протеина на кравето мляко

- Недостиг на витамини или минерали

  • Холестаза

Прекомерна загуба на хранителни вещества

  • Повръщане

- Гастро-езофагеален рефлукс

- Други причини за повръщане: централна нервна система, метаболитно заболяване

  • Малабсорбция/диария

- Възпалително заболяване на червата

- Синдром на късо тънко черво

  • Бъбречни загуби

- Бъбречна недостатъчност или тубулна ацидоза

- Захарен диабет или диабет insipidus

 

Нарушена утилизация

  • Хромозомна или генетична аномалия
  • Метаболитно разстройство
  • Ендокринни разстройства
  • Вродени инфекции

 

Повишен метаболизъм

  • Хронична инфекция или възпаление
  • Хипоксемия (вродено сърдечно заболяване, хронична белодробна болест)
  • Хипертиреоидизъм
  • Злокачествено заболяване

  

Клинична картина

Варира от недостигане на нормите за височина и тегло за съответната възраст и пол, суха и напукана кожа, рядък растеж на коса, липса на подкожна мастна тъкан, редуцирана мускулна маса, тънки крайници, тясно лице, проминиращи ребра, хлътнали бузи, подут корем при малабсорбция, клинични белези на хиповитаминоза (чупливи нокти, рахит, улцерации в устна кухина). При хиповитаминоза А са водещи очните промени – суха конюнктива или корнеа, точки на Bitot, корнеални улцерации, кератомалация. При тежка малнутриция се наблюдава тежка дехидратация, шок (студени крайници, слаб и ускорен пулс, бавно капилярно пълнене). В развиващите страни невиреенето обикновено се изявява с маразъм и квашиоркор, протичащи и с рекурентни инфекции. Малнутрицията често се асоциира и със забавено говорно развитие и проблеми в социалното функциониране, липса на очен контакт, безизразно лице, хипотония и др. Обикновено при невиреене първо изостава процентът на теглото за възрастта, а след това на ръста. При децата с хронично недохранване често отношението Т/Р е нормално.


Диагноза

Основава се на внимателно снета анамнеза, обективно състояние, наблюдение върху грижите и храненето на детето, особено при съмнение за психосоциални фактори, отговорни за невиреене. По отношение на лабораторните изследвания клиницистът първо трябва да се ръководи от симптомите, анамнезата и преценката трябва да бъде индивидуална (Табл. 4).

Таблица 4: Изследвания, подпомагащи диагнозата невиреене в кърмаческа възраст

Първа стъпка

Втора стъпка

Трета стъпка

При отклонения в първите две

  • ПКК; CRP, СУЕ
  • Албумин
  • Електролити
  • Урея, креатинин
  • Желязо, феритин, трансферин
  • Вит. B12
  • Кръвна захар
  • Чернодробна функция
  • Урина и урокултура
  • КАС
  • Имуноглобулини
  • Имунология за целиакия (ако консумира глутен)
  • Тиреоидна функция
  • Костна възраст
  • Изследване на изпражнения (микробиология, еластаза)
  • Метаболитен скрининг – кръв и урина за органични киселини, аминокиселини, амоняк, лактат, пируват
  • IGF (insulin-like growth factor)
  • IGFBP-3 (insulin-like growth factor-binding protein-3)
  • Кариограма
  • Потен тест
  • рН-импеданс метрия ендоскопия

   

Индикации за хоспитализация

  • Изключителна родителска тревожност.
  • Изключително лошо взаимодействие родител-дете.
  • Необходимост от точна документация за приема на хранителни вещества и начина на хранене.
  • Неуспех от извънболничното лечение.
  • Психосоциални фактори, които излагат на риск безопасността на детето.
  • Сериозно основно заболяване или медицински проблем.
  • Тежко недохранване или дехидратация (Табл. 5) (Фиг. 2).

Таблица 5: Рискови фактори за невиреене

Медицинско състояние

Психосоциални (семейни) проблеми

  • Вродени аномалии (например церебрална парализа, аутизъм, тризомия 21)
  • Забавяне в развитието
  • Гастроезофагеален рефлукс
  • Ниско тегло при раждане (<2500 g)
  • Лош дентален статус, зъбен кариес
  • Недоносеност (<бременност на 37 седмици)
  • Език (противоречиво)
  • Техники на неправилно хранене
  • Семейна стресова среда
  • Родителска или семейна история на насилие или насилие на интимни партньори (извършител или жертва)
  • Лоши родителски умения
  • Следродилна депресия
  • Бедността
  • Социална изолация на детегледач
  • Злоупотребата с наркотични вещества
  • Необичайни здравословни и хранителни вярвания (напр. диети с ограничен достъп)

    
Фигура 2: Алгоритъм за поведение при незадоволителен растеж

 
Лечение

Лечението зависи от основните причини за състоянието. Понякога се налага мултидисциплинарен екип, имайки предвид честите психосоциални отклонения. В повечето случаи състоянието може да бъде повлияно с промяна в поведението на хранене. За кърмачета, хранени с майчино мляко – оценка на кърменето и лактацията или корекция на концентрацията на кърмаческата формула. Кърмачетата с невиреене се нуждаят от 150% от препоръчания дневен калориен прием въз основа на очакваното, а не актуално тегло. Тъй като при тях липсва желание за хранене, повишен калориен внос може да се постигне с повишаване калоража на кърмаческите формули (1 мер. л. от формулата в 20 ml вода повишава калоража до 105 ксаl/100 ml); добавяне на въглехидрати (Duocal – 5 g/20 ксаl) или липиди (МСТ олио 2 ml – 16 ксаl), използване на висококалорийни млечни напитки (Infantrini, Pediasure), които осигуряват 1.0-1.5 kcal/ml. Добавянето на витамини и минерали също понякога е наложително. При незадоволителен ефект се прилага и сондово хранене. Препоръчва се храненията да имат продължителност 20-30 мин. Твърдата храна трябва да се предлага преди течностите. Трябва да се сведат до минимум разстройващите фактори от околната среда. Децата трябва да се хранят с други хора и да не бъдат насилствено хранени. Трябва да се намали приемът на вода, сокове, сода и други безалкохолни напитки и да се увеличи приемът на висококалорийна храна като фъстъчено масло, пълномаслено мляко, сирене, сушени плодове. Медикаментозно лечение със стимуланти на апетита по принцип не се препоръчва, но при някои пациенти успешно се прилага ципрохептадин и може да бъде полезен за конкретни популации със значими основни заболявания (химиотерапия, хронично бъбречно заболяване).


Прогноза

Невиреене в кърмаческа възраст, независимо от причината, е алармиращо състояние. Максималният растеж на мозъка постнатално настъпва от 1-я до 6-я месец след раждането. Около 1/3 от децата с психосоциално невиреене имат и изоставане в развитието, емоционални и социални затруднения. Прогнозата на невиреенето при подлежащи медицински състояния зависи от тяхната специфика и ход. При всички случаи е необходимо редовно проследяване и оценка на когнитивното и емоционалното развитие.
 
 

  
 
 
 
книгопис:
1.    Parminder S. Suchdev, What Pediatricians Can Do to Address Malnutrition Globally and at Home, PEDIATRICS Volume 139, number 2, February 2017.
2.    Elizabeth Ross et al., Failure to thrive: Case definition & guidelines for data collection,analysis, and presentation of maternal immunisation safety data, Vaccine 35 (2017) 6483–6491.
3.    Nasibeh Shams et al., Determinants of complementary feeding practices among mothers of 6–24 months failure to thrive children based on behavioral analysis phase of precede model, Journal of Education and Health Promotion | Vol. 5 | June 2016.
4.    Lay Hoon Goh et al., Failure to thrive in babies and toddlers, Singapore Med J 2016; 57(6): 287-291.
5.    GRETCHEN J. HOMAN, MD, Failure to Thrive: A Practical Guide, American Family Physician, Volume 94, Number 4 August 15, 2016.
6.    Ji Sun Jung, MD et al., Children With Feeding Disorders and Their Medical Conditions Ann Rehabil Med 2016;40(4):692-701.
7.    H.Habibzadeh et al, Determinants of failure to thrive /FTT/ among infants aged 6-24 months: a case-control study, J PREV. MED HYC, 2015, 56:E180-186.
8.    Patricia Becker et al., Consensus Statement of the Academy of Nutritionand Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Indicators Recommended for the Identification and Documentation of Pediatric Malnutrition (Undernutrition) Nutrition in Clinical Practice, Volume 30 Number 1February 2015 147–161.
9.    Alfredo Guarino and Anupam Sibal, Introduction to the FISPGHAN Working Group Reports, JPGN _ Volume 55, Number 5, November 2012.
10.    Jose Manuel Moreno, Isabel Polanco,Pediatric gastroenterology, 2009, Oxford press.
11.    Su Jin Jeong, MD, Nutritional approach to failure to thrive, Korean J Pediatr 2011;54(7):277-281.
12.    Jolley CD: Failure to thrive. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2003; 33:183-206.

фигура 2:
Алгоритъм за поведение при незадоволителен растеж