Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2021

Биологичните средства в терапията на псориазис вулгарис

виж като PDF
Текст A
чл. кор. проф. д-р Николай Цанков, дмн
Аджибадем Сити Клиник Токуда болница, София


Псориазисът е болест стара, колкото човечеството. Описание за него намираме още в Библията, където той се описва в съчетание с проказата.

През 1808 г. R. Willan отделя псориазиса от проказата и обособява самостоятелното му съществуване, като го разделя на две клинични форми – дискоидна и фигурирана. През 1841 г. Ferdinand von Hebra обединява описаните от R. Willan клинични форми в една – псориазис, на която дава подробно клинично описание[1].
В наши дни псориазисът се счита за системна болест, която освен кожата и нейните придатъци, засяга сърдечно-съдовата система, ставите, ендокринната система (диабет тип 2 и метаболен синдром), предизвиква нарушение в обмяната на липидите и хиперлипидемия, засягане на стомашно-чревната система (Болест на Крон), депресии[2]. Без съмнение, те са най-новото и успешно достижение на медицината в лечението на псориазиса през XXI век.

Днес псориазисът се счита за Th-1 медиирано имунологично заболяване. Характеризира се с хроничен възпалителен процес, като неговите причинители (инфекциозен агент или непознат антиген) не са известни на науката до днес[3].

Като известни провокиращи фактори се сочат инфекции, медикаменти, травми, които са причина за каскада от събития[4] – на първо място активиране на клетки (плазмоцитоидни дендритни клетки), осъществяващи вродения имунитет. Те започват да произвеждат цитокини – TNF-α (тумор некрозис фактор алфа), IFN-γ (интерферон гама); интерлевкин-1-бета; интерлевкин-6 (IL-6), които дават началото на активирането на миелоидните дендритни клетки, разположени в дермата. Те изпълняват ролята на антиген-представящи клетки и секретират IL-12 (интерлевкин-12) и IL-23 (интерлевкин-23). Вследствие на това се активират Т-лимфоцитите и се модифицират в Т-лимфоцити тип 1 (Tx-1) и Т-лимфоцити тип 17 (Тх-17). В кожата Tx-1 и Tx-17 секретират медиаторите на IFN-γ, IL-17 (интерлевкин-17) и интерлевкин-22 (IL-22), които активират пролиферацията на кератиноцитите, привличат полиморфонуклеарни левкоцити и заедно стимулират продукцията на проинфламаторни цитокини TNF-α, IL-1β, IL-6, антимикробни пептиди, хемокини и S-100 протеини от кератиноцитите (Фиг. 1).

Това сложно взаимоотношение между вродената и придобитата (адаптивна) имунна система определя възпалителния процес при заболяването псориазис.
Биологичните лекарства са протеини, които се произвеждат от живи клетки (от животни или човек), с високомолекулно тегло и сложна и хетерогенна структура. Те оказват специфично потискане на отделни реакции на имунния отговор, а не върху цялата имунна система[3,5].

Биологичните средства (БС) са много скъпи и много малко заболели от псориазис в света биха могли да си позволят да ги закупят.

Ето защо в целия свят цената им се покрива от здравноосигурителните системи. В България Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) заплаща лечението на тежко протичащи форми на псориазис.

В България има БС, които се заплащат от НЗОК (изредени по азбучен ред): Адалимумаб (Humira®), Гюзелкумаб (Tremfya®), Етанерцепт (Enbrel®), Иксекизумаб (Taltz®),

Ризанкизумаб (Skyrizi®), Секукинумаб (Cosentyx®), Устекинумаб (Stelara®), Цертулизумаб пегол (Cimzia®).

Адалимумаб (Humira®) – моноклонално антитяло, блокиращо TNF-α. Препаратът се инжектира подкожно, като в началото се инжектират 80 mg, след което 40 mg, а впоследствие по 40 mg през седмица.

Гюзелкумаб (Tremfya®) – моноклонално антитяло, блокиращо IL-23. Прилага се в подкожни инжекции – първата доза е 100 mg, втората доза се поставя 4 седмици след първата, след което се инжектират по 100 mg на всеки 8 седмици.

Етанерцепт (Enbrel®) – моноклонално антитяло, блокиращо TNF-α. Прилага се в подкожни инжекции 25 mg два пъти седмично или след преценка 50 mg един път седмично. При пациенти с наднормено тегло или по-тежко протичащо заболяване дозата е 50 mg, инжектирани 2 пъти седмично.

Иксекизумаб (Taltz®) – моноклонално антитяло, блокиращо IL-17. В началото се инжектира подкожно по 160 mg (2 пъти по 80 mg) през първата седмица, след което по 80 mg на 2, 4, 6, 8, 10 и 12 седмица. При добро повлияване, поддържащата доза е 80 mg на всяка четвърта седмица.
Ризанкизумаб (Skyrizi®) – хуманизирано антитяло, блокиращо IL-23. Прилага се в подкожни инжекции (2 пъти по 75 mg през първата седмица), след което в същата дозировка на 4-та седмица и на всеки 12 седмици.

Секукинумаб (Cosentyx®) – моноклонално антитяло, блокиращо IL-17. Прилага се в подкожни инжекции по 300 mg (2 пъти седмично по 150 mg) през седмица 1, 2 и 3. От седмица 4 се прилага в същата доза, по един път месечно[6].

Устекинумаб (Stelara®) – моноклонално антитяло, което блокира IL-12 и IL-23. Прилага се в подкожни инжекции – 45 mg при първия прием, след което през 4-та седмица и на всеки изминали 12 седмици. При пациенти с тегло над 100 kg дозата се удвоява.

Цертулизумаб пегол (Cimzia®) – блокира TNF-α. Прилага се като подкожни инжекции в областта на корема в доза от 400 mg през седмица (2х200 mg), както при тежки форми на псориазис, така и в ревматологията и гастроентерологията.

Изборът на подходящия БМ при лечение на болни с псориазис е труден и изисква добре подготвен дерматолог, който е наясно с клиничната форма на псориазиса, придружаващите заболявания, ефективността и бързината на действие на БМ.

Лечение с БМ не трябва да бъде започвано при активна и латентна туберкулоза, бременност и кърмене, тежкопротичащи инфекциозни заболявания и сепсис, вирусни заболявания – вирусен хепатит, СПИН, апластична анемия, гранулоцитопения, злокачествени заболявания, сърдечна недостатъчност в напреднал стадий, лимфоми, миелофиброза, някои автоимунни заболявания.

Фигура 1
Имунологична каскада при псориазис

БП подобряват много бързо клиничната картина на болните с псориазис – нещо, което не сме наблюдавали досега при конвенционалната използвана до сега терапия.
Известно е, че болните с псориазис имат лошо качество на живот, научните проучвания го определят като по-лошо дори от това на засегнатите от злокачествени заболявания.
Непрекъснатата локална терапия води до зацапване на личното и спално бельо, налице е понижено самочувствие, когато лезиите са по откритите части и капилициума, заболяването е пречка, която в някои случаи е непреодолима при социалното и сексуалното общуване.

Приложението на БС води до бързо подобрение, локалната терапия в повечето случаи се оказва ненужна, самочувствието на болните и качеството им на живот се подобряват.
От средата на 80-те години на миналия век съм бил участник в клиничното изпитване на почти всички медикаменти, които по-късно са били внедрени в дерматологичната практика – нови антибиотици, нови класове локални кортикостероиди, ретиноиди, калциневринови инхибитори, имуносупресори.

Никога досега не съм бил свидетел на такъв неконтролиран възторг при докладването на действията на БС както в Европа, така и в нашата страна, като страничните им явления почти не бяха споменавани.

Спомням си нашия учител (проф. Владимир Андреев), който непрекъснато повтаряше при консултациите и научните срещи в университетската клиника по дерматология и венерология в София: „Лекарствата без странични действия са като хората без недостатъци, т.е. те нямат и положителни качества.“

От началото на 2019 г. страничните ефекти на БС се отразяват адекватно.

Описват се болка на мястото на поставяне, главоболие, инфекции на горните дихателни пътища, диария, гадене, гастроинтестинални смущения, ставни болки, кандидоза, херпесни инфекции, повишен риск от развитието на инфекциозни заболявания, активиране на туберкулоза, злокачествени заболявания[6]. Терминът „парадоксални реакции“ включва индуциране (поява за първи път) или екзацербация на псориазис при пациенти, лекувани с TNF-α антагонисти за болест на Крон. Описани са и случаи на развитие на хидраденитис супуратива, болест на Крон, увеит и васкулити[7].

В медицинската литература няма описани медикаменти без т.нар. „странични действия“.

Посочените странични действия ни най-малко не внасят сянка на съмнение в неоспоримия прогрес, който БС осъществиха в терапията на различни форми на псориазис.
Считам, че в областта на дерматологията БС заемат първо място като терапевтичен агент в първите две декади на XXI век.

Във века на пандемията, предизвикана от Covid-19, има много въпроси, на които няма отговор. Например:

Могат ли да се ваксинират срещу Covid-19 псориатици, които провеждат или ще провеждат лечение с БС?

Какво ще бъде поведението към деца при продължителна терапия с БС и особено към момичета, които след израстването си ще забременяват?

От друга страна, в началото на пандемията с Covid-19 се считаше, че терапията с БС трябва да бъде преустановена. Днес обаче международният опит и нашите проучвания показват, че тези, които продължиха терапията, не получиха съществени промени в състоянието си, а единични случаи получиха „парадоксално“ подобрение, когато болният с псориазис е бил заразен с Covid-19[8].

Прогресът в медицината изисква време, в което научната дискусия върху неясните и неразрешени проблеми ще доведе до изводи, които след години вероятно отново ще бъдат оспорвани. 

книгопис:
Цанков Н. Предговор. В: Псориазисът системно заболяване. П/р Н. Цанков. С., Спейс Вижън, 2013: 3-4.
Grozdev I., Korman N., Tsankov N. Psoriasis as a systemic disease. Clin Dermatol, 2014; 32 (3): 343-350.
Гроздев И. Патогенеза на псориазис. В: Псориазисът системно заболяване. П/р Н. Цанков. С., Спейс Вижън, 2013: 48-53.
Антонов Д., Цанков Н. Провокиращи фактори за псориазиса: инфекции, травми, лекарства, стрес. В: Псориазисът системно заболяване.П/р Н.Цанков. С., Спейс Вижън, 2013: 22-47.
Гроздев И., Богданов И. Биологични средства. В: Всичко за прориазиса. П/р Н. Цанков, И. Богданов. С., Фондация Псориазис. 2020: 22-25.
Grozdev I., Bogdanov I. Biologic and biosimilar agents for the treatment of psoriasis. In: Psoriasis as a systemic disease. N. Tsankov (Ed), Saarbrücken, Lambert Ac. Publ., 2016: 181-196.
Къчева М., Митова В., Карагьозов П., Богданов И. Pustulosis palmoplantaris като парадоксална реакция от лечение с Infliximab. Дерматол и Венерол, 2019; 59(3): 37-40.
Богданов И. Как да изберем оптималната биологична терапия при пациенти с Псориазис. Дерматология и Венерология, 2019; 59(2): 3-12.