Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2021

Бронхоскопско лечение на бенигнена трахеобронхиална стеноза

виж като PDF
Текст A




Определение и епидемиология

Определение
ТБС е клинично състояние, представляващо сигнификантно стеснение на трахеалния/бронхиалния диаметър с характерно фиксирано ограничение на въздушния поток в двете фази на дишане[1]. Определението изключва стеснение, дължащо се на съдова компресия или трахеомалация, въпреки че тези състояния могат съществуват едновременно с друга причина за стеноза[2].

Етиология
БТБС има вродена (дилатирана аорта, уголемен тимус и др.) или придобита генеза[2,3]. Придобитите ТС най-често са ятрогенни – поражения на лигавицата и трахеалната стена от ръба на интубационна тръба, след трахеотомия със супрастомен колапс или А-образна деформация или стенози, причинени от интратрахеален стент. Неятрогенните увреди включват изгаряне и директни травми[2]. Много по-рядко ТБС е причинена от инфекции (напр. Туберкулоза) или от възпалителни болести като грануломатоза на Wegener, колагеноза, саркоидоза и хроничен атрофичен полихондрит[4-6]. Други по-редки причини са бенигнените тумори на трахеята, асоциирана ТС при ГЕРБ и болест на Крон[7-9]. При липса на установена причина ТБС се приема за идиопатична, което е 3 до 5% от всички трахеални стенози[6].

Честота
Някои автори съобщават за честота на ПИ/ПТ стеноза между 10 и 19%[10-12]. Стенозите, които действително влошават белодробните функции и причиняват клинични симптоми до дихателна недостатъчност, едва надхвърлят 1% от случаите[13,14]. В миналото честотата на ТС е била значителна, но въвеждането на съвременните ендотрахеални тръби с балони с ниско налягане/висок обем действително намалява възникването и усложненията на ТС, въпреки че все още това зависи най-вече от качеството на проведените медицински и сестрински грижи[15].

Патологоанатомия и патофизиология на БТБС след интубация и трахеотомия
Трахеалните усложнения след ендотрахеална интубация са добре познати и включват ТС, пръстенообразен трахеит, гранулаци, трахеомалация, фистула между трахея и безименната артерия и трахеоезофагеална фистула[14].

Постинтубационната трахеална сте­ноза (ПИТС) е „прекомерен” оздравителен процес, следствие от различно по степен увреждане на трахеалната стена. Високото налягане на мястото на ендотрахеалния балон предизвиква исхемична некроза на трахеалната лигавица и подлигавица с последващи: оголване на хрущяла, хондрит и перихондрит. В процеса на оздравяване формирането на фиброзен белег в съчетание с нестабилността на трахеалната стена след алтерация на хрущяла води до типична концентрична трахеална стеноза.

При посттрахеотомната стриктура се добавя разцепване или разкъсване на интактната лигавична и подлигавична бариера или инфектиране на трахеалната стена[16]. Промените в крикоидния хрущял и разтягането от трахеотомията обичайно оздравяват с контракция на тъканите, формираща характерна триъгълна стеноза (А-подобна форма)[17]. Тези цикатрициални стенози често са придружени от различна по степен хондромалация, която нарушава поддръжката на трахеалната стена[17,18].

Едно от най-значимите функционални изследвания при стеноза на ЦДП е динамичната дебитообемна крива, получена от измерване на форсирания експираторен и инспираторен витален капацитет. Това изследване може да диференцира нивото (интра- или екстраторакална) и вида (фиксирана или динамична) на стенозата[18]. При фиксираната стеноза на

ЦДП няма промяна в тежестта на обструкцията в двете фази на дишане, изява на което е характерното плато, показващо ограничението на въздушния поток при вдишване и издишване (Фиг. 1).

Динамичната централна обструкция на ДП засяга различно фазите на дишане. Намаляването на инспираторния или експираторния въздушен поток зависи от локацията на лезията[3,10,17].

Класификация на БТБС
Всички съвременни диагностични терапевтични алгоритми използват предложената от Brichet и Marquette класификация на ТС[10,17,19-21]:

  • Проста стеноза – с форма на ципа (web-like стеноза), резултат от циркумферентен цикатрикс на лигавицата. Трахеалната стена, както и крикоидните хрущяли не са увредени и стенозата остава функционална. Тези лезии се характеризират с ендолуменна обструкция на къс сегмент (<1 сm дължина), липса на трахеомалация или загуба на хрущялна поддръжка.
  • Сложна (complex) стеноза – с по-голяма дължина (>1 сm), абнормни ръбове и съчетание с различна по степен трахеомалация. Стенозата въвлича цялата дебелина на трахеалната стена и хрущялните пръстени (Фиг. 2).

Диагноза на бенигнената трахеобронхиална стеноза

Клинични признаци и симптоми
Клиничната диагноза на ПИТС се поставя въз основа на комбинацията от инспираторна брадипнея с тираж и хриптене при пациенти с анамнеза за интубация или трахеотомия.

Фигура 1
Характерно плато на дебитообемната примка в двете фази на дишане при фиксирана ТС

Фигура 2
Проста и сложна трахеални стенози

Понякога диагнозата е трудна, но трябва да се има предвид при всеки пациент с предходна интубация/трахеотомия и новопоявила се диспнея.

Клиничното представяне на пациента зависи от локализацията и темпото на прогресия на обструкцията и свързаните със стенозата състояния като постобструктивна инфекция[17,20,22]. Ако обструкцията не е значителна и ограничава въздушния поток в лека степeн, пациентите са почти асимптомни. Възпалението, свързано с респираторна инфекция, може да причини лигавичен оток и слузоотделяне, което в последствие оклузира лумена на ДП[22]. Хриптенето се дължи на преминаване на въздушния поток през стеснен отвор, но локализацията му не винаги отговаря на мястото на обструкцията. Стридорът е признак на тежка ларингеална или трахеална обструкция. Други неспецифични симптоми са диспнея при усилие и позиционно хриптене. При анатомично фиксирана обструкция задухът и хриптенето не реагират на бронходилататори и именно липсата на подобрение подсказва наличието на стеноза на ЦДП. Важно е да се отбележи, че диспнея при усилие се проявява при стеноза 8-10 mm, при диаметър под 5 mm симптомите са налични и в покой[23,24].

Фигура 3
Ендоскопски образ на трахеална стеноза

Най-честите симптоми са диспнея при усилие (54%), задух в покой (44%), стридор (27%), хриптене (22%), хронична кашлица (13%) и шумно дишане (7%)[8]. Други по-рядко срещани симптоми включват дрезгав глас, затруднена експекторация, умора и хемоптиза.

Функционални изследвания

Изследването на белодробната функция е метод за установяване степента на обструкция на ЦДП, както и за мониториране на терапевтичния ефект на стентирането при малигнени и бенигнени ТБС.

Функционално изследване на дишането (ФИД)
ФИД отразява подлежащата физиология на стенозата, докато образните и директните ендоскопски изследвания не дават информация за функционалното състояние на стриктурата.
Първоначалните резултати след стентиране демонстрират значително подобрение на параметрите, отразяващи обструкцията на ДП (ФВК, ФЕО1, МЕД 25-75 и ВЕД)[25]. Използването на стентове с по-голям диаметър логично води до относително по-голямо подобрение на обструкцията.

Оценка на степента на диспнея по MRC скала
Стенозата причинява различна по степен диспнея, която предизвиква ограничената физическа активност на пациента. За обективизиране на качеството на живот при пациентите с БГБС най-често използвана и стандартизирана е Medical Research Council (MRC) скалата за оценка на диспнеята[26]. Тя е лесна за прилагане и позволява на пациента да обективизира степента, до която диспнеята засяга способността му за движение с точкова система.

Оценка на физическата активност с 6-МТВ и скалата на Borg
Шест-минутният тест с вървене (6-МТВ) е едни от най-популярните клинични тестове с натоварване и е „лесен за изпълнение, по-добре толериран и по-добре отразяващ обичайната дневна активност от останалите тестове с вървене”[27]. Този тест измерва разстоянието, което пациентът може да извърви бързо по равна, твърда повърхност за период от 6 минути и отразява функционалното ниво на натоварване за индивидуалната дневна активност. Тестът се прилага за пред- и следоперативна оценка при пациенти с ТБС и за измерване на отговора от терапевтични интервенции[28].

Ендоскопско изследване
Бронхоскопията (флексибилна или ригидна) е метод на избор за обективизиране и оценка на стенозата на ДП. С ФБС се потвърждава диагнозата, локализира се лезията, определя се диаметърът на най-тесния участък, броят на засегнатите трахеални пръстени, дължината на стенозата, уточнява се видът (проста или сложна) и значимостта (степента) и се преценява терапевтичният подход (Фиг. 3)[2,10].

Възможно е ФБС да се окаже трудна и потенциално опасна процедура при високостепенна обструкция, тъй като инструментът допълнително изпълва лумена и затруднява вентилацията. Прилагането на седация допълнително потиска вентилацията и отпуска дихателната мускулатура, което превръща относително стабилни ДП в нестабилни. ФБС при рискови пациенти с ТБС винаги трябва да се извършва от опитен екип, разполагащ с необходимото инструментално оборудване за спешно възникнали усложнения.

Образни изследвания
Конвенционалната торакална рентгенография няма диагностична стойност при ТБС, но дава информация относно придружаващи проблеми в ДП и белодробния паренхим (напр. постстенотична пневмония), особено в условия на спешност при пациенти с диспнея[22].

Стандартната компютърната томография (КТ) има редица предимства, позволяващи визуализация на фиксирани и динамични стенози на ДП, както и да се оцени отговора към лечението[22,29]. Новите методики позволяват дву- и триизмерна реконструкция с вътрешно (виртуална бронхоскопия) и външно представяне на отлични образи, постигнати с нискодозови техники (Фиг. 4 и 5)[22,24]. Модерните образни изследвания дават надеждна и точна информация за характеристиките на стенозата, вътрелуменно разположение или външна компресия, проходимост на лумена след стенозата. Информацията за дължината и диаметъра на стенозата и отношението ù към околните структури (съдове, лимфни възли) е много важна преди терапевтични процедури[24].

Дву- и триизмерната реконструкции изобразява дори и минимални вариации в размера и формата на ДП. Тези образи се използват за предоперативно планиране или преценка за стентиране, оценка на усложненията, свързани със стента – миграция, счупване и развитие на гранулации[30,32].
Виртуалната бронхоскопия (ВБ) позволява неинвазивна интралуменната оценка на ТБД, изграждайки образи от данните на конвенционалната КТ[24,32]. Този метод дава възможност за движение в ДП по начин, подобен на конвенционалната бронхоскопия и изобразява лумена и диаметъра на трахеята, главните и дисталните бронхи. ВБ допълва ендоскопията в оценката на високостепенните стенози, особено за оглед на просвета, дистално от стенозата[31,32].

Лечение на проста стеноза
Лечението на простата (web-like) стеноза е изключително бронхоскопско, чрез ригидна механична дилатация. Извършват се радиални разрези на мембраноподобната стеноза с лазер (Nd:YAG) в позиции, съответстващи на 3, 6 и 9 часа (Фиг. 6). След инцизиите се прави лека дилатация с ригиден бронхоскоп. Постига се терапевтичен успех в 60% от случаите с 1 до 3 сесии[32]. Лазерната резекция може да се замени с електронож и/или балонна дилатация. Употребата на електронож има някои преимущества пред лазер-резекцията (Nd:YAG или CO2). И двете процедури – електрорезекция и балонна дилатация могат да се извършват през флексибилен бронхоскоп, цената им е много по-ниска, но по-често се установяват рецидиви на стенозата.

фигура 4:
Триизмерна (А) и двуизмерна (В) реконструкции на трахеална стеноза

Фигура 5
Виртуална бронхо-скопия при трахеастеноза

Лечение на сложна стеноза
Определянето на терапевтичния подход при пациенти със сложна стеноза зависи от характеристиките на стенозата и в голяма степен от пациента – общо състояние в момента на оценката, коморбидност и лично решение след подробна информация за лечебните възможности.

Фигура 6
Радиални разрези с Nd:YAG лазер при проста стеноза

Хирургично лечение
Най-честата индикация за трахеална резекция и реконструкция остава постинтубационната стеноза[33,35,36]. Обичайно използваните техники са sleevе резекция и анастомоза край в край на засегнатия трахеален участък[20,37,38]. Очакваният успех е приблизително 94%[34,35]. Дългосрочно проследяване след оперативни интервенции при БТС отчита честота на рецидивите около 15% и постоперативна смъртност – 1.8 до 5%[39-42]. Съвременните хирургични техники при бенигнена ларинго-трахеална стеноза включват: ларинготрахеопластика (ЛТП), крикотрахеална резекция (КТР) и трахеална резекция (ТР)[43]. Дългосрочните резултати са задоволителни при 90% от пациентите. Въпреки добрите постижения от хирургичното лечение, се препоръчва то да се извършва само в специализирани центрове с опитни хирурзи.

Фигура 7
Дилатация на трахеална стеноза с АПК

Фигура 8:
Поставен стент Dumon при постинтубационна ТС

Бронхоскопско лечение

Ендоскопското лечение при БТБС е комплекс от интервенции, чрез които се постига дилатация и възстановяване на стенотечния участък – механична дилатация, лазер- или електрорезекция и стентиране. Дилатиращите процедури освен преди стентиране се прилагат и при лечение на усложненията.

Дилатация на стенозата. Дилатацията на стенозата може да се извърши с тръбите на ригидния бронхоскоп или балонен катетър[22]. Балонната дилатация е лесно приложима, не води до значимо лигавично увреждане и има бърз ефект, но резултатите обичайно са нетрайни. Самата лигавична травма може да доведе до формиране на гранулации и ускорява рестенозата. По тази причина обичайно след дилатацията следват лазер или стентиране[44-46].

Електракаутеризацията е техника за тъканна деструкция чрез електрически ток. Ефектите варират от обикновена десикация (изсушаване) до вапоризация на патологичната тъкан[47]. Страничните ефекти на електрокаутеризацията включват кървене, перфорация на стената на ДП, ендобронхиално възпламеняване, а е възможно да се увреди и самият бронхоскоп[48-50].

Аргон плазма коагулацията (АПК) е начин за неконтактна електрокоагулация. Въпреки че по-често се прилага при малигнени лезии, APC има място и за лечение на бенигнени обструкции на ЦДП – стенози след интубация/трахеостомия, гранулации на мястото на хирургична анастомоза, както и за респираторна папиломатоза[51-53]. АПК се използва успешно и при пациенти със стент без видима увреда на ендопротезата[54,55]. На Фиг. 7 е показана дилатация с електрокоагулация на БТБС.

Лазер резекция
Най-често прилаган в бронхоскопската практика лазер за резекция при БТБС е Nd:YAG с дължината на вълната 1064 nm. Има невидимо лъчение в инфрачервената зона и може да се използва през флексибилен бронхоскоп. Тъй като има по-малка абсорбция от хемоглобина, се постига тъканна пенетрация над 10 mm. Обичайно лазерът се прилага с мощност около 40W, с времетраене на пулса 0.1-2.1 секунди и винаги трябва да се насочва паралелно на ДП[56,57]. За пациентите с бенигнени ТС се препоръчва комбинация от лазер терапия и ригидна дилатация[57]. Този комбиниран подход за трахеална стеноза води до 100% успех при над 17 месечно проследяване и съответно 83% подобрение в диаметъра на ДП[56-58]. Прилагането на 10W от разстояние от 10 mm е безопасно за резекция на гранулационна тъкан около непокрит метален и силиконов стент; същевременно покритите метални стентове могат да се възпламенят и счупят при тази мощност. Препоръчително е лазерната фоторезекция да се извършва през ригиден бронхоскоп под обща анестезия за контрол на вентилацията и кървенето. Лазер-резекцията може да се комбинира с механична дилатация и стентиране[57,59].

Стентиране
Дълготрайно стентиране при БТБС се постига с три вида силиконови протези: Т-образна тръба (стент) тип Montgomery, стентна Dumon и Dynamic стент. Т-стентът е подходящ и препоръчителен при дълги стенози (>5 cm) при наличие на вече съществуваща трахеостома, при некооперативни пациенти с неефективна кашлица и при пациенти с предходна миграция на Dumon стент[59]. Y-образният стент (Dumon или Dynamic) е запазен за лезии в долна трета на трахеята, карина и главни бронхи; в останалите случаи се поставя цилиндричен стент на Dumon[60,61]. Всички силиконови стентове се поставят с ригиден бронхоскоп (по описаната по-долу техника) под обща анестезия. Преди поставянето на стента се прави адекватна дилатация на стенотичния участък от ТБД за възстановяване на лумена (бужиране, балонна дилатация, ригидна дилатация с нарастващ размер на ригидните тръби, лазер-, електрорезекция или АПК).

Видове стентове
Различните видове стентове могат да се класифицират по различни критерии – материал, форма и предназначение. Според материала, от който са изработени, се разделят на полимери или метали. Изцяло металните стентове имат съществени недостатъци, поради което в последните години се изработват „хибридни” (комбинирани) стентове[62,63]. Според формата и предназначението стентовете се разделят в три категории: i) Т-образен стент, който изисква трахеостома и се прилага при субглотична стеноза; ii) прав, цилиндричен стент, който се задържа на място, благодарение на налягането при контакт със стената на ДП (стент на Dumon), и iii) бифуркационен стент, който „шинира” трахеалната карина и главните бронхи (Y-образен стент)[64].

Избор на стент и техники на поставяне

Избор на стент
Изобразяването на анатомичните особености и размерите (дължина и диаметър) на ТБС е ключов момент при избора на стент. Неинвазивното измерване на стенозата се базира на КТ и съвременните ù производни – МДКТ и ВБ. Единствено бронхоскопията обаче позволява оценка на лигавицата и признаците на възпаление, наличието на секрети, некротични тъкани и кръвни съсиреци и точно измерване на стенозата на ДП след отстраняването им[29]. Обичайно се избира стент с широк диаметър за превенция на миграцията, но твърде широките стентове могат да индуцират гранулации или лигавична исхемия. Дължината на стента трябва да надвишава поне с 0.5 cm проксимално и дистално дължината на стенозата (Фиг. 8). Стентовете обичайно се поставят в ЦДП – трахея, двата главни бронха и интермедиерния бронх. Физичните характеристики на силиконовите стентове позволяват по-лесно персонализиране в сравнение с металните стентове.

Фигура 9
Секрети по стената на покрит метален стент

Фигура 10
Образуване на гранулации и структура под дисталния край на покрит метален стент

Въпреки разработването на различни видове стентове, двете основни категории стентове все още са силиконови стентове и саморазтварящи се метални стентове (SEMS). За разлика от силиконовите, металните стентове индуцират растеж на гранулационна тъкан през мрежата, правейки изваждането им трудно или невъзможно, свързано със сериозни усложнения[71-77]. Понастоящем се използват предимно саморазтварящи се метални стентове, които са покрити (комбинирани). В случаите на обструкция на ЦДП или на фистула, трябва да се използват силиконов или покрит метален стент. Екстралуменната обструкция, без ендолуменни промени е показана за силиконов или непокрити метален стент[74].

Усложнения при стентиране
Стентовете, макар и лечебно средство, са най-разпространеното „ятрогенно чуждо тяло” и неизбежно водят до някои проблеми и усложнения в ДП. Средната честота на усложненията от стентиране остава около 15% и зависи от вида на стента, локализация и вида на стенозата[74]. Най-често съобщаваните усложнения са миграция на стента, формиране на гранулации (Фиг. 9), обструкция от секрети (Фиг. 10), туморен растеж през и около стента при неоплазми, инфекции, трахеална или бронхиална перфорация на стената и фрактура на стента[21,69,74]. Бронхоскопията е стандарт за установяване и разрешаване на усложненията от стентиране.

Грижи след поставяне на стента. Продължителност на стентирането

Наблюдение и справяне с усложненията
След поставянето на стента пациентът получава специално изработен „паспорт на стента” – формуляр, съдържащ необходима информация относно вида, размерите и локализацията на стента, дата на поставяне, специфични препоръки за пациента и телефонни номера за контакт в спешни ситуации. След поставяне на стента, пациентът трябва да инхалира физиологичен разтвор с едри частици (небулизация) по 4-5 пъти на ден[21,68,78].

Решението за контролни бронхоскопии зависи от клиничните признаци. Персистираща кашлица след поставянето на стента е подозрителна за миграция, особено ако е придружена от прогресиращо влошаване на дихателната функция. Стент, който е разместен трябва да се репозиционира или премахне. Внезапно възникнала диспнея е подозрителна за обструкция на стента от секрети. Назначава се увеличаване на аерозолните инхалации, а при липса на ефект се прибягва до ФБС с терапевтичен лаваж. Неприятна миризма при дишане е признак на колонизация с бактерии или гъби и стентът трябва да се смени[1]. Прогресивното влошаване на дихателните функции предполага формиране на гранулации или рестеноза в двата или в единия край на стента. Установяването на гранулации невинаги означава отстраняване на стента. Ако пациентът се чувства добре, се планират контролни ФБС[21].

Продължителност на стентирането и критерии за снемане на стента
Препоръчителната продължителност на стентирането е средно 12-18 месеца[79,80]. Оптималният период на стентиране е свързан с тежестта на лезията. При увреждане на цялата дебелина на стената стабилизацията и ремоделирането на трахеята обичайно отнема няколко години. Напълно възстановяване на трахеобронхиалния просвет след стеноза и малацията рядко е изцяло достижимо, но за среден период от 18 месеца може да се постигне адекватен лумен на ДП[81]. Само дълготрайното стентиране може да осигури стабилен и отворен лумен на ДП. Общото състояние и физическата активност също влизат в съображение, тъй като резидуалната трахеална структура би могла да се толерира добре от пациенти с намалена дневна активност поради коморбидност[82].

Трябва внимателно да се оценят епителизацията, диаметърът на ДП и резидуалната хондромалация. Степента на резидуалните промени не трябва да се оценява непосредствено след изваждане на стента. Задоволителното възстановяване на лумена на този етап не трябва да се счита за дефинитивно поради възможността от последващо стеноза. При първи признаци и симптоми на обструкция на ДП (рецидив) пациентът трябва да се насочи за нова клинична и функционална оценка и ново стентиране. Повторното стентиране невинаги означава неуспех на лечението. Стабилизация и възстановяване на трахеалния/бронхиалния лумен в някои случаи се постига след 25 месеца, а понякога и след години[78,82].

Диагностично-терапевтичен алгоритъм при БТБС, избор на терапевтичен подход в зависимост от вида на стенозата
В Клиниката по пневмология и фтизиатрия на ВМА-София е разработен алгоритъм за диагностично и терапевтично поведение при БТБС. При правилно подбрани пациенти с прецизна класификация на стенозата бронхоскопското лечение, включително и стентирането е основен терапевтичен подход.

Първоначално при всички пациенти се извършва ФБС за идентификация на стенозата. Определят се вида, характеристиките (наличие на лигавично възпаление, брой обхванати пръстени, размери) и локализацията на стенозата. Обичайно КТ на шия предхожда ФБС за пространствена оценка на трахеалната стена. Чрез тези изследвания се класифицира и стратифицира установената патологията и се обсъжда терапевтичния подход. В зависимост от морфологичните аспекти, стенозата е класифицирана в две групи – проста и сложна.

Простата стеноза включва гранулации, мембраноподобна (web-like) и концентрична цикатрициална стеноза в къс сегмент (<1 cm) без трахеомалация. Като сложни са определени лезии с дължина >1 cm, с обхващане на трахеалната стена и формирана плътна цикатрициална маса, често придружена от малация. Диференцирани са два терапевтични подхода за двете групи. Простата стеноза се третира с механична ригидна дилатация, която се предхожда от лазер- или електрорезекция на тънката тъкан с три напречни разреза. В случаи на рецидив, пациентите се подлагат на повторно ендоскопско лечение (до три сесии). При рецидив след третата сесия, се обсъжда хирургичното лечение или стентиране. Лечението на сложната стеноза при противопоказания или други причини за отлагане на хирургична резекция е ендоскопско – поставяне на силиконов стент. Средната продължителност на стентирането е 1.5 години (18 месеца). Препоръчва се планиран контрол с ФБС на 1-ви, 3-ти, 6-ти, 12-ти и 24-ти месец след първоначалното лечение. Пациентите се считат за излекувани при липса на рецидив след 1 година от първата терапевтична сесия. В случаите на рестеноза пациентите се подлагат на преоценка – за вероятно хирургично лечение или стентиране. 

книгопис:
На разположение в редакцията.