Ендоскопия в оториноларингологията. Има ли граници?

доц. д-р Николай Сапунджиев, дм
УС по УНГ болести, МУ-Варна, Варна

В оториноларингологията се използват всички познати видове ендоскопски системи. Ригидните ендоскопски системи без собствена оптика включват трахеобронхоскопи и директни ларингоскопи. Ригидните системи с вградена оптика се състоят от ригиден външен цилиндър, обектив, система от щаб-лещи, система за интракавитарно осветяване и окуляр. В оториноларинголгията широко се използват ангулирани системи със зрителна ос, отклонена на 30°, 45°, 75°, 90° и 120° спрямо оста на инструмента.

Най-новото техническо усъвършенстване се явяват оптиките с променлив ъгъл на зрителното поле (напр. EndoCAMeleon, Karl Storz GmbH & Co. KG). Голямо е приложението и на фексибилни ендоскопи. Те се състоят от корпус и гъвкава част, съдържащи сноп коаксиални оптични влакна за предаване на изображението. В системите с камера на върха (chip-on-the-tip) фиброоптичният сноп е заменен от видеокабел.

Източниците на ендоскопска светлина извървяват дълъг път, съответстващ на достиженията на техниката за съответната епоха. Първоначално се използват свещи и керосинови лампи[2]. Ерата на електрическите крушки започва през ранната 1883 г. и продължава почти до наши дни[3]. През последното десетилетие крушките се заменят бързо от LED.

Специфични ендо­скопски приложения в отологията
В продължение на десетилетия отологията е разчитала на микроскопи. Първата публикация за използване на ендоскоп при отохирургия е от 1977 г.[4]. Бумът настъпва след 1980 г.

Отоендоскопите позволяват еднакво добър оглед на мезо-, про-, епи-, ретро- и хипотимпанум дори и с оптика 0° – нещо, което не е възможно с операционен микроскоп. Безспорно отоендоскопът е най-полезен за инспекция на ретротимпанума. Трансканално без отстраняване на костна маса от задна канална стена се визуализират всички тесни рецесуси, в които може да се задържат остатъци от холестеатом. Могат да бъдат проследени и инфракохлеарните клетки към апекса в област­та на хипотимпанума[5].

Отоендоскопите улесняват достъпа до предните участъци на тъпанчевата мембрана и до протимпанума. При използване на ендоскоп необходимост от частично редуциране на предна канална стена има само в около 20% от случаите, докато при използване на микроскоп подобна манипулация се налага в до 60% от случаите[6]. Индикациите за изцяло ендоскопска отохирургия включват: тимпанопластика тип I, тимпаноскопия при перилимфатична фистула, адхезивен среден отит, ограничен в епитимпанума холестеатом, конгенитален холестеатом без засягане на мастоида, ревизии, оглед на ganglion geniculi при фрактури. Микроскопската и ендоскопската хирургия на средното ухо и мастоида не се конкурират, а трябва да се разглеждат като два комплементарни достъпа, които трябва да се комбинират в зависимост от конкретното състояние и операция[5].

Ендоскопската тубопластика представлява балонна дилатация на Евстахиевата тръба под ендоскопски контрол. След множество проучвания един строг консенсус подкрепя използването на ендоскопската тубопластика при възрастни пациенти с клиника на дисфункция на Евстахиевата тръба, рецидивиращ серозен среден отит и при затруднения за изравняване на налягането при резки смени на атмосферното налягане[7].

Ендоскопската хирургия на ларинкса и хипофаринкса са стандарт от десетилетия. В исторически план дори тя е втора единствено след урологичната. Прилага се за резекция на бенигнени лезии, разширяване на ларинкса при парализи на гласни връзки и стенози и фониатрични корекции[8]. В последно време симбиозата между оперативен микроскоп и управляван чрез микроманипулатор CO2-лазер дава изключително широки допълнителни възможности, особено по отношение на онкологичната ендоскопска хирургия в областта.

Пионерите в използването на този нематериален режещ инструмент с възможности за изключително остро фокусиране и много добра локална коагулация са Strong и Jako[9]. При ранните карциноми микроскопското увеличение позволява in-vivo оценка на туморната инфилтрация към околните тъкани и резекция с минимални граници в здрави тъкани. Фонаторната функция се запазва в максимална степен[10]. Докато първоначално индикациите за лазерна хирургия на ларинкса и хипофаринкса са били ограничени до ясно видими малки тумори, днес те са приложими и при авансирали стадии (до Т3)[11]. В практиката навлизат постоянно нови самозадържащи ендоскопски екартьори, осигуряващи по-широко работно поле, допълнителна свобода на движение на инструментите и нови хирургични възможности[12]. Нашият опит след внедряването в практиката ни на системата на Weerda показа, че основните ù предимства включват много широкото оперативно поле, което се получава при върха на инструмента в отворено положение, превъзхождащо по площ в пъти това на хирургичната система тип Kleinsasser. Появяват се първите разработки за компютърно-автоматизиран анализ на ендоскопски ларингеални изображения[25].

Специфични ендоскопски приложения при заболявания на хранопровода
Първите документирани опити за гастроскопия са осъществени от Adolf Kussmaul. Преразказани истории посочват, че един от асистентите на проф. Kussmaul – д-р Keller, довежда в клиниката вариететен артист – гълтач на саби. Медиците и артистът успяват да въведат куха тръба на дълбочина от около 50 cm в хранопровода, но експериментът не успява – осветлението не е достатъчно[13].

Днес от оториноларинголози се извършват само езофагоскопия с ригиден ендоскоп. По-специфичните показания включват оглед и биопсиране на тумори на входа на хранопровода и ретрокрикоидната област. Това е единствената индикация, при която ригидната техника има подчертани преимущества пред флексибилната[14]. Ригидната езофагоскопия е част от процедурата за вторична трахеоезофагеална пункция за поставяне на гласова протеза при ларингектомирани пациенти[15]. Езофагоскопията като част от панендоскопията остава неотменим елемент при диагностиката на онкологичните заболявания на горния аеро-дижестивен тракт. Особено в ситуацията на карцином в областта на главата и шията с неизвестно първично огнище панендоскопията, включваща и (ригидна) езофагоскопия продължава да е с по-добра диагностична стойност дори в сравнение с позитрон-емисионната компютърна томография[16].

Относителна новост за страната ни е ендоскопският подход за лечение на Zenker-овия дивертикул. Основава се на прекъсване на долния фарингеален констриктор. Класическата отворена екстрамукозна миотомия със или без отстраняване на дивертикулния сак днес все повече отстъпва място на трансмукозната миотомия с трансорален достъп. Ендоскопските техники водят до драматично съкращаване на оперативното време, минимизират оперативната травма, скъсяват постоперативния болничен престой и намаляват процента на тежките усложнения, характерни за отворените техники[17]. Всичко това е от особено значение при пациентите, които по-често са в старческа възраст, в увредено състояние или имат значими придружаващи заболявания.

От ендоскопските техники в област­та на шийната трахея по-специален интерес представлява перкутанната дилатационна тархеостомия (ПДТ). За първи път е описана през 1969 г. от Toy и Weinstein, но първата широкоразпространена техника е тази на Pat Ciaglia[18]. С оглед анатомичните характеристики и функционалните натоварвания на органа най-щадяща теоретично изглежда техниката на дилатация чрез балон в една равнина писана от Gromann през 2007 г.[19]. С натрупване на опит в световен мащаб може да се обобщи, че ПДТ не намалява честотата на периоперативната смъртност и тежките животозастрашаващи усложнения като травма на трахея или хранопровод, тежко кървене или проблемите, свързани с канюлата. Има обаче данни за по-редки раневи инфекции[20].

Фигура 1
Първият ендоскоп „Lichtleiter”. Оригинална медна литография от книгата на Bozzini[1] и съвременен chip-on-the-tip ларингофарингоскоп за еднократна употреба (доставя се стерилен)

Фигура 2
Ендоскопска отохирургия – рядък случай на вродена аномалия – агенезия на стапеса (собствен случай)

Фигура 3
Ендоскопска фонохирургия на ларинкса с микроларингохирургична техника (полип на дясна гласна връзка, собствен случай)

Фигура 4
Ендоскопска интервенция при Zenker-ов дивертикул с автоматичен съшивател (собствен случай)

Ендоскопската функционална хирургия на носа и околоносните синуси основно цели възстановяване на нарушените дренаж и вентилация на синусите, отстраняване на необратимо увредени тъкани (лигавица, кост), патологични натрупвания на секрети или конкременти и тумори при максимално запазване на здравата и обратимо увредена мукоза и на анатомичните структури. През 70-те години на XX век Walter Messerklinger и асистентът му Heinz Stammberger от клиниката в Грац, Австрия, стават основоположници на това направление. По-късно този подход се популяризира в САЩ от David Kennedy[21]. Ендоскопската хирургия може да се разглежда като метод на избор при лечението на назална полипоза, хроничен риносинуит, муко- и пиоцеле, доброкачествени тумори[22]. Все повече се разширяват и възможностите за онкологична хирургия на околоносните синуси и базата на черепа.

У нас вече са рутинна практика ендоскопски интервенции, излизащи извън границите на околоносните кухини – медиална декомпресия на орбитата при малигнен екзофталм или орбитални усложнения тип II-IV по Chandler, дакриоцисториностомия при хроничен дакриоцистит. Технологична новост в последните години са опитите за роботизирано водене на ендоскопа, което да освободи втората ръка на оператора за втори инструмент без необходимост от асистент[23].

Началото на роботизираната ендоскопска хирургия в областта на главата и шията е проправено от разработките върху манекен и в последствие – върху кадаври на Hockstein[24].

Приема се, че първата реална оперативна интервенция в УНГ домейна с робот е осъществена 2003 г. от McLeod и Melder (ексцизия на валекуларна киста)[25]. Днес, 15 години по-късно, трансоралната роботизирана хирургия (Transoral Robotic Surgery – TORS) е основен момент при хирургичното лечение на почти целия спектър заболявания. Най-често използваната платформа е da Vinci Surgical System (Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, CA, USA). В орофаринкса TORS е доказан и все повече утвърждаващ се хирургичен метод със сходна онкологична резултатност, съпоставима честота на усложненията и много по-ниска функционална увреда[26]. TORS осигурява много добър контрол върху онкологичните заболявания на супраглотиса[27]. На този фон не по-малко важни са и много добрите до отлични функционални резултати по отношение на постоперативната дисфагия и аспирация след парциални ларингеални резекции[28].

Фигура 5
Инвертен папилом в лява ноздра (собствен случай)

Фигура 6
Достъпи за ендоскопска и роботизирана хирургия на латералната шия. Точките за въвеждане на ендоскопа са отбелязани с Х, а точките за въвеждане на инструментите със стрелки. Съответната област, в която може да се оперира с дадения ендоскопски достъп е маркирана в сиво. Достъпи за шийна дисекция: разрез за постаурикуларен face-lift по Tae (a)[32], преаурикуларен face-lift по Thuy-Anh (b)[33], TARA достъп по Kim (c)[34], Cougard (d)[35], Dulguerov (e)[36] и Werner (f)[30]

Трансоралната роботизирана ларингетомия е свързана с намален риск от фарингокутанни фистули особено при пациенти с предходна лъче/химиотерапия[29]. Роботизираната хирургия на шията се прилага при заболявания на щитовидната жлеза, вторични малигноми[30]. На графиките са представени схематично възможностите за приложение на трансаксиларен, ретроаурикуларен и супрастернален достъпи. Съществува и трансорален достъп към шията, който е фокусиран основно към структури по и около срединната линия – ретрофарингеални ЛВ, щитовидна и паращитовидни жлези. Активно се проучва потенциалната роля на TORS за деескалация на терапевтичните протоколи при HPV-позитивни карциноми в областта на главата и шията[31].

Заключение
Оториноларингологията представлява най-привилегированата специалност по отношение диагностичното и терапевтично приложение на ендоскопски техники. В домена на специалността попадат анатомични области с най-много естествени отвори, позволяващи транслуминален ендоскопски достъп за диагностични и хирургични цели. Ендоскопските техники водят до драматично съкращаване на оперативното време, минимизират травмата, скъсяват постоперативния болничен престой и намаляват процента на тежките усложнения, характерни за отворените техники. Самата светлина, която се използва в диагностичните изследвания в оториноларингологията се превръща сама по себе си в допълнително диагностично средство. Различни нейни характеристики могат да се използват за получаване на допълнителна информация за изследваните структури. n

книгопис:
Книгописът е на разположение в редакцията