Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2021

Интрапартум ултразвук за прогнозиране на вагинално раждане

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Мария Малинова
Катедра „Акушерски грижи”, ФОЗ, МУ-Пловдив


Последната стъпка на успешната бременност е раждането на живо и здраво бебе със здрава майка. Понякога възниква ситуация, поставяща въпроса дали раждането трябва да е вагинално или оперативно. Все по-малко, особено начинаещи лекари, могат да определят правилно положението на главата в малкия таз. Същевременно все повече млади акушери владеят доста добре ехографската техника. В допълнение на прилаганата конвенционална антенатална ехография, в последните години вече се прилага и интрапартум ехография. С нея се оценява предлежанието (тилно предлежание, отстоянието на феталната глава от интерспиналната линия), промените в маточната шийка и отделянето на плацентата[1].

При протрахиране на раждането и/или изява на фетален дистрес, акушерът трябва да избира между оперативно вагинално раждане или Цезарово сечение (Ц.С.). За плода успешното вагинално инструментално раждане е по-щадящо от Ц.С. по спешност. Поради навлизането на главата на плода дълбоко в таза, Ц.С. във втория период на раждането е свързано с повишен майчин риск от голяма кръвозагуба, увреждане на пикочния мехур и травми от преразтягането в маточните кантове, водещо до хематоми в плика лата. Тъй като традиционното клинично изследване има много ограничения, от голям интерес е откриването на нов метод, който може да повиши диагностичните възможности[2].

Напоследък се доказва, че транслабиалната ехография (ТЛЕ) е полезна за оценка ангажирането в таза на феталната глава, както и отстоянието ù от интер-спиналната линия (ИСЛ).

Проучвания доказват, че интрапартум ехографията може да се използва за диагностициране на патологично раждане и предсказване възможността от успешно инструментално раждане, с което да се подобри изходът за майката и плода[2,3].

Интрапартум ехография техника
Tрансдюсерът се позиционира отначало супрапубично за откриване на тила с демонстрация на феталните орбити. След това трансдюсерът се поставя транслабиално в сагитален план, за да се оцени посоката на спускането на феталната глава. Определят се анатомичните точки при бременна жена във втори период на раждането.
ТЛЕ се извършва с 3.5 MHz конвексен трансдюсер (Фиг. 1 и Фиг. 2).

Фигури 1 и 2
Интрапартум ехография. Точна позиция на трансдюсера супрапубично (1) и транслабиално (2)

Анатомични структури

  • Съчленението на пубисните кости – симфизата е важен маркер като лесно различима, овална, нерегулярна ехогенна структура. За стандартизиране трансдюсерът се поставя така, че симфизата да е в хоризонтална позиция.
  • Феталният скалп с лесно визуализирани предна и задна париетални кости, позволява измерването на най-широкия диаметър на главата. Дорзалната част на родовия канал включва меки тъкани и сакро-кокцигеалните кости.
  • Параметри на TЛЕ в сагитален план включва спускане на главата при напъване, отстояние от ИСЛ на най-широкия напречен диаметър на феталната глава, посока на главата (по отношение на пубисната кост), ъгъла на прогресия (ъгъл между симфизата и тангентата на феталния череп) и отстояние на главата от перинеума[4].

Показатели на нормално спускане на главата при различно от­стояване от ИСЛ

При предно-тилно предлежание, феталната глава се спуска успоредно на пубисната кост (на около 5 cm под Инфрапубичната линия (ИНПЛ) и ъгълът на прогресия (ЪП) е около140˚. След това главата се ротира, което прави визуализацията и оценката трудна с ТЛЕ. Точността зависи от отстоянието на главата от ИСЛ. Ротацията на главата трябва да се оценява с напречна ТЛЕ[4].

ЪГЪЛ на прогресия
ЪГЪЛ на прогресията (ЪП) е ъгълът между надлъжния диаметър на симфизата и тангентата, прекарана през най-ниската точка на феталния скалп в сагитален трансперинеален план на ехографското сканиране[5].

Оценка на ангажирането на феталната глава, спускането и ротацията

При обичайното вагинално туше се ценява:

  • Ангажирането на феталната глава.
  • Видът тилно предлежание.
  • Отстояние от интерспиналната линия[6,7].
  • Ангажиране на феталната глава

Палпацията на предлежащата фетална глава и определянето на отношението ù към входа на таза са въведени от Christian Leopold (1846–1911 г.) с т.нар. прийоми на Леополд.

Ангажирането на главата се определя с неговия четвърти прийом[7].

Оценката на спускането на феталната глава, използвайки “ъгъла на прогресия” (ЪП) с транс-перинеална ехография (ТПЕ) става лесно, независимо от отстоянието на главата от интерспиналната линия (ИСЛ) или от опита на ехографиста. На Фиг. 3 схематично се представя спускането на главата в малкия таз[8]. На Фиг. 4 е представена схема, представяща отстоянието на феталната глава от интерспиналната линия (ИСЛ).

Фигура 3
Схематично представяне на спускането на главата в малкия таз

Фигура 4
Схема, представяща отстоянието на феталната глава от интерспиналната линия (ИСЛ), означено с червена линия, където солидната бяла линия е линията, перпендикулярна на надлъжната ос на симфизата (пунктирана бяла линия). Инфрапубичната линия (ИНПЛ); успоредната зелена линия минава през най-външната част на главата

На Фиг. 5 е дадена схема, представяща ъгъла на прогресия на феталната глава (ЪП). Възможни обективни параметри на ТПЕ. Всички количествени параметри изискват точно сканиране по средата на симфизата (Фиг. 6).

Фигура 5
Схема, представяща ЪП означен с червена линия, където двойната бяла линия се свързва с дисталния край на симфизата и тангентата на най-ниската част на феталната глава

Фигура 6
Възможни обективни параметри на ТПЕ. Главен маркер е каудалният ръб на симфизата или по-добре перпендикулярната линия, наречена инфрапубичната линия (ИНПЛ). На 3 cm минава паралелна линия, пресичаща spinа ischiadica, която се приема за отстояване ±0 cm

Посока на главата – техника на сканиране

На Фиг. 7 е представена посоката на главата, като методът на определяне на ъгъла е предложен от Henrich et al. през 2006 г.

Фигура 7
Посока на главата. Вертикална линия през долния ръб на симфизата, после една перпендикулярна линия през средата на най-големия диаметър на феталната глава. Измерва се ъгълът между двете линии

Има два типа посока на главата:

  • Ъгъл ≥30° (главата се дефлектира (глава нагоре).
  • Ъгъл надолу <30°, отговарящ на флектирана глава (хоризонтална посока на главата или надолу)[9].

Отстояние на феталната глава от интерспиналната линия (ИСЛ)

Оценката на отстоянието на феталната глава от ИСЛ с оглед най-тясната плоскост на малкия таз е от важно значение за предприемането на безопасно оперативно вагинално раждане. Случаите на интракраниални кръвоизливи (ИКХ) зависят от начина на родоразрешение, нараствайки:

  • от 1 на 1900 със спонтанно вагинално раждане.
  • до 1 на 860 с вакуум.
  • до 1 на 333 с Ц.С. след неуспешно оперативно вагинално раждане.

Отстояние на феталната глава от ИСЛ се оценява с ТАЕ, съчетана с дигитално вагинално туше, с цел откриване на патологично предлежание на плода (заден вид). Интрапартум ТЛЕ, използвайки секторен трансдюсер, поставен по средата под симфизата, може да визуализира отстоянието на феталната глава от ИСЛ, спускането и посоката на феталната глава през втория период на раждането[9].

На Фиг. 8 се представя преценка на посоката на феталната глава и ъгъла на прогресия.

Фигура 8
Преценка на посоката на феталната глава и ъгъла на прогресия

Aнатомични структури в интрапубичен план (Фиг. 8): oригинален (a) и маркиран (б) ехографски образ. Tрансдюсерът се поставя така, че да се визуализира симфизата в хоризонтален план. ИНПЛ (бялата непрекъсната линия) минава перпендикулярно на симфизата и започва от каудалния ù край. Пунктираната линия обозначава най-големия диаметър на феталната глава. ЪПГ (плътната стрелка) показва отношението на най-широката част на феталната глава към ИНФПЛ (в случая към симфизата, т.е. нагоре. Изразен caput succedaneum (с пунктир), лежащ по-ниско от истинския череп[7-9].

Транслабиална ехография. Интра-партум ТЛЕ

При напъване с ТЛЕ се оценяват три параметра:

  • “Спускане” (оценява се субективно с „да” или „не”).
  • Дали най-широката част е под инфра-пубисната линия (ИПНЛ).
  • „Посока на главата” се определя като посока на линията, перпендикулярна на най-широкия диаметър на феталната глава в инфрапу­бична плоскост, по отношение на инфрапубичната линия[10-12]. Когато тази линия е под ъгъл от ≥30˚, се приема, че главата е насочена нагоре.
    Когато на ТЛЕ няма обективно спускане на главата по време на напън, то и вакуум екстракцията е трудна или неуспешна. Възможностите за вагинална екстракция са малки, когато феталната глава е на ниво по-малко от +2 cm над нивото на spina ischiadica. Когато най-широкият диаметър на главата минава ИНФП линия, и освен това, ако наближава или преминава интерспиналната линия и особено ако посоката на главата е нагоре, може да се очаква благоприятен изход – успешно инструментално вагинално раждане[6,8].

Изводи
Интрапартум ехографията диагностицира отстоянието на феталната глава при предно тилно предлежание. Процесът на раждане е по-сложен и непредвидим при плодове със задно тилно предлежание. ТЛЕ е ново диагностично средство за оценка на втория период на раждането и така оценката на спускането на феталната глава не зависи вече само от мислената линия, прекарана между двете spinаe ischiadicae. С прилагането на интрапартум ехография, акушерството има възможността да се превърне в обективно ръководено умение и изкуст­во. n

книгопис:
Adam G., Sirbu O., Voicu C., et al. Intrapartum ultrasound assessment of fetal head position, tip the scale: natural or instrumental delivery? Current Health Sciences Journal 2014, 40:(1); 18-22.
Khalil O., Elbadawi E., Abdelnaby M., et al. Assessment of the progress of labor by the use of intrapartum ultrasound. Alexandria Journal of Medicine 2012, 48:(4):295–301.
Ahn K.H., Oh M.J. Intrapartum ultrasound: A useful method for evaluating labor progress and predicting operative vaginal delivery. Obstet Gynecol Sci 2014, 57:(6):427-435.
Tutschek B., Torkildsen E.A., Eggebo T.M. Comparison be¬tween ultrasound parameters and clinical examination to assess fetal head station in labor. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41:425-429.
Malvasi A., Stark M., Ghi T., et al. Intrapartum sonography for fetal head asynclitism and transverse position: sonographic signs and compari¬son of diagnostic performance between transvaginal and digital examination. J Matern Fetal Neonatal Med 2012;25:508-212.
Barbera A.F., Pombar X., Perugino G., et al. A new method to assess fetal head descent in labor with transperineal ultrasound. Ultrasound Obstet Gyne¬col 2009;33:313-319.
Hassan W.A, Tutschek B. Intrapartum sonography: an opportunity for objective assessment of labor. Fetal and Maternal Medicine Review 2013; 24:1 2–17.
Duckelmann A. M., Bamberg C., Michaelis S. A. M., et al. Measurement of fetal head descent using the ‘angle of progression’ on transperineal ultrasound imaging is reliable regardless of fetal head station or ultrasound expertiseUltrasound in Obstet Gynecol 2009, 35:(2): 216-222.
Henrich W., Dudenhausen J., Fuchs I. et al. Intrapartum translabial ultrasound (ITU): sonographic landmarks and correlation with successful vacuum extraction. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: 753–760.
Ghi T., Farina А., Pedrazzi A., et al. Diagnosis of station and rotation of the fetal head in the second stage of labor with intrapartum translabial ultrasoundUltrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 331–336.
Zimerman A.L. Smolin A., Maymon R., et al. Intrapartum Measurement of Cervical Dilatation Using Translabial 3-Dimensional Ultrasonography Correlation With Digital Examination and Interobserver and Intraobserver Agreement Assessment. JUM 2009, 28:(10): 1289-1296.
Nowak P.M., Araujo Júnior E. Transperineal ultrasound to predict vaginal deliveries Ann Transl Med 2020;8:(9):574-576.