Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2021

Какво ново се случи в кардиологията през последните 20 години

виж като PDF
Текст A
проф. д-р И. Даскалов, доц. д-р Л. Демиревска, д-р Т. Вълова, д-р Ж. Гатева, д-р Б. Григорова
Клиника по кардиология, ВМА, гр. София


Сърдечно-съдовите заболявания винаги са заемали водещо място като причина за висока заболеваемост и смъртност в световен мащаб. По тази причина те са били винаги обект на дискусия, анализ и проучвания. През последните 20 години основната промяна, която настъпи не само при сърдечно-съдовите заболявания, а изобщо, е пълното въвеждане на работа въз основа на медицина на доказателствата. За разлика от близкото минало, когато се разчиташе на споделения опит на водещи центрове, на настоящия етап се прилагат ръководни линии (Guidelines) и/или препоръки (Recommendations) за поведение при болестите на сърцето, основани на многоцентрови рандомизирани клинични изпитвания (РКИ), установили ползата от определен метод, процедура, терапия и влиянието им върху сериозните сърдечно-съдови събития.

Медицината на доказателствата е правилната посока, която трябва да се следва заедно с успешно провежданата профилактика, за да се обърне негативната тенденция за висока заболеваемост и смъртност при сърдечните болести. В тази статия е невъзможно да се направи обзор на ръководните линии и препоръки с техните корекции направени в кардиологията през последните 20 години. Ще се постави акцент върху някои актуални последни проучвания по групи заболявания, включително в контекста на световната пандемия от Covid-19. Пациентите със ССЗ попадат във високорисковата група, където болестта може да протича в тежка форма, а възстановяването да трае месеци. От тази гледна точка проучванията как се засяга сърцето при Covid-19 и има ли ефективен начин да се противодейства са от особен интерес сред специалистите.

Болести на миокарда и перикарда

Колхицин за лечение на миокардно увреждане при пациенти с коронавирусна инфекция 2019 г. (COVID-19). Старо лекарство с нов живот? (June 24, 2020).
Въпреки че са били формулирани няколко възможни механизма как SARS-CoV-2 може да увреди белите дробове, сърцето и други органи, водещата хипотеза е за абнормен клетъчен и/или хуморален имунен отговор със значително повишени възпалителни биомаркери, включително цитокинова буря. Съвсем скоро е проведено РКИ, GRECCO-19, в което се предоставят първоначални данни за ефекта на колхицин върху клиничния ход и миокардното увреждане при пациенти с COVID-19. Пациентите (n=105) са били рандомизирани 1:1 за лечение с колхицин и без лечение (контролна група), в 16 клинични центъра в Гърция. Дизайнът е бил отворен, което е позволило на участниците да бъдат включени и в други РКИ и да получават различни изпитвани терапии за COVID-19. Критериите за участие са били инфекция със SARS-CoV-2, потвърдена с PCR и два допълнителни показателя. Анализът е извършван по две крайни точки, за ранна биохимична фаза, сравняваща пиковите нива на високочувствителен тропонин и късна крайна точка за клинично влошаване. Авторите правят заключението, че въпреки сходните биохимичните резултати за миокардно увреждане, пациентите, получавали колхицин, са имали по-малко епизоди на клинично влошаване (1 пациент [1.8%] срещу 7 пациенти [14.0%]; коефициент на вероятност; 0.11; 95% CI, 0.01-0.96; P=0.02). Изследователите докладват, че клиничното влошаване в контролната група е било главно поради необходимостта от механична вентилация. Не се съобщават значими разлики в СRP, но са установени значимо по-ниски нива на димеризиран плазмен фрагмент D в групата с Колхицин. Това предполага по-благоприятно повлияване на протромботичните събития. По този повод изследователите предполагат, че освен възпалението и други процеси, включително тромбоза, могат да бъдат важни фактори, определящи прогнозата. Необходими са обаче бъдещи проучвания, където да се оцени има ли колхицин кардио­протективен ефект при пациенти с COVID-19 и механизмите чрез които се осъществява. При тълкуването на резултатите трябва да се имат предвид няколко съществени ограничения. Дизайнът е позволявал лечение и с други изпитвани медикаменти; почти всички пациенти са получавали хидроксихлорохин и азитромицин (103 – 98.1%), една трета са получавали лопинавир или ритонавир (34 – 32.4%), половината са получавали антикоагулантна терапия (57 – 54.3%), и нито един участник не е получавал ремдесивир. Въпреки че не са наблюдавани значими разлики при използването на тези терапии, анализът е трудно обобщим поради разсейване на данните. Обемът на извадката е малък, което в съчетание с ниската честота на регистрирани събития, правят изводите недостатъчно убедителни, така че проучването генерира главно хипотези. Независимо от това резултатите предполагат, че колхицин е безопасен и може да подобри клиничния ход при пациенти с COVID-19. Тези данни ще трябва да бъдат потвърдени от по-мащабни и дългосрочни проучвания. За тази цел има 12 текущи проучвания, изброени в ClinicalTrials.gov, които активно набират пациенти.

Грип и остри сърдечно-съдови събития (септември 2020 г.)

Респираторната заболеваемост и смъртността от грип са добре поз­нати, сърдечно-съдовата тежест също, но последната често остава неразпозната. В проучване с напречно сечение, включващо над 80 000 възрастни с грип, близо 12% са имали остро сърдечно-съдово събитие, най-често остра сърдечна недостатъчност (aHF) и остра исхемична болест на сърцето (aIHD)[18]. Сред изследваните пациенти, хоспитализирани с грип, тези, които са ваксинирани, са били значително по-малко склонни да развият aHF и aIHD отколкото тези, които не са били ваксинирани. Тези наблюдения подчертават значението на ваксинацията като вторична превенция за свързани с грип остри сърдечно-съдови събития.
Намаляване процента на хоспитализации при остър миокарден инфаркт по време на пандемията от COVID-19 (юни 2020 г.)
Многобройни обсервационни проуч­ва­ния докладват за намалени хоспитализации от остър миокарден инфаркт (МИ) след началото на пандемията с COVID-19. Анализ на дан­ните от интегрираната система за здравни грижи в Северна Калифорния сравнява честотата на хоспитализация за МИ за 2020 г. преди и след 4 март 2020 г. (датата на първата съобщена смърт от COVID-19 в този регион) и установява спад с приблизително 48%[5]. В допълнение, честотата на хоспитализация за остър МИ е била по-ниска през 2020 г. в сравнение със същия период на 2019 г., но едва след 4 март. Изводът, който се прави е, че пациентите със симптоми, предполагащи остър МИ, се бавят по субективни причини, преди да потърсят бърза медицинска оценка по време на пандемията.

Коронарна болест на сърцето

Напредъкът в инвазивната кардиология през последните 20, даже дори 10 години, не може да бъде сравняван вероятно с нищо друго в кардиологията. Смениха се поколения стентове, техники, подходи, апаратура и медикаменти, които доведоха до промяна в концепциите за лечението на КБС и значим спад в заболеваемостта и смъртността главно при острите форми. Въпреки всичко от интерес са някои интересни факти от проучвания, проведени през последното десетилетие и предизвикали сериозни дискусии сред специалистите.

ORBITA: Стент или без стент при стабилна ангина (2018 г.). Проучването ORBITA е проведено от д-р Раша Ал-Лами (Импириъл колидж, Лондон), при пациенти със стабилна ангина пекторис, които са били лекувани само със симптоматична терапия. Резултатите са показали, че при едноклонова КБ стентирането не подобрява значимо физическия капацитет и гръдната болка в сравнение с т.нар. лъжлива процедура (sham procedure, т.е. пациентът бива подготвен за стентиране, но самата интервенция не се извършва). Тези резултати са предизвикали дълго дискусии сред кардиолозите поради морално-етични въпроси. Въп­реки това ORBITA се счита за едно от най-сензационните през десетилетието. Изследването COURAGE от 2007 г. установява, че стентирането на коронарните лезии при стабилна стенокардия, не намалява честотата на миокарден инфаркт и не допринася за удължаване продължителността на живота.

Не добри резултати от биоразградимите стентове (BVS). Досегаш­ният опит и проведени проучвания показват, че тези стентове не са достатъчно надеждни. На срещата на Американската колегия на кардиолозите бе представено проучването The ABSORB-3 (2017 г.), според което BVS се представят по-незадоволително от обичайно използваните медикамент-излъчващи стентове. Два месеца по-късно датски изследователи в своя статия в The New England Journal of Medicine докладват за най-тежкото възможно усложнение – тромбоза на стента, което е четирикратно по-често наблюдавано при BVS в сравнение с обикновен стент.

Клопидогрел е разумна алтернатива на Тикагрелор или Прасугрел за по-възрастни пациенти с остър коронарен синдром без ST елевация (август 2020 г.).
За повечето пациенти с остър коронарен синдром без ST елевация (NSTE-ACS) се препоръчва лечение с аспирин и P2Y12 инхибитор на тромбоцитите (тикагрелор или прасугрел) в продължение на 6 до 12 месеца. Оптималната антитромбоцитна стратегия при по-възрастните обаче не е напълно изяснена. В проучването POPular AGE над 1000 пациенти на възраст над 70 години с NSTE-ACS са разпределени на случаен принцип с клопидогрел или с P2Y12 инхибитор (най-вече тикагрелор) за една година; и двете групи са получили аспирин[4]. На първата година честотата на исхемичните събития е била сходна между двете антитромбоцитни стратегии, но тази на кървене е била значимо по-ниска в групата с клопидогрел. Тези резултати предполагат, че за по-възрастни пациенти с NSTE-ACS, клопидогрел е разумна алтернатива на тикагрелор или прасугрел.

Белодробна тромбемболия. Дълбока венозна тромбоза

Механичното отстраняване на съси­­реци от артерии и вени не е ефективна стратегия (декември 2017 г.). За пореден път механичното отстраняване на тромби не можа да докаже ефективността си в клинично изпитване. В рамките на ATTRACT стана ясно, че добавянето на фармакомеханична, водена от катетър тромболиза към антикоагулантната терапия, не намалява рис­ка от посттромботичен синдром и същевременно увеличава вероятността за масивно кървене при пациенти, лекувани за дълбока венозна тромбоза.

Контрастиндуцирана нефропатия (кин)

Реналната протекция не върши работа (май 2017 г.). През 2017 г. бяха публикувани две изследвания, които показаха, че някои от конвенционалните методи за превенция на индуцираната от контрастно вещество нефропатия, просто не са ефективни. В рамките на AMACING, предпроцедурното интравенозно въвеждане на бримков диуретик не е по-ефективно от липсата на лечение при високорискови пациенти (скорост на глоремулната филтрация eGFR 30-59 mL/min/1.73 m2). В PRESERVE, нито натриевият бикарбонат, нито ацетилцистеин имат благоприятно въздействие при високорискови пациенти (eGFR 15-45 mL/min/1.73 m2).

Атеросклероза и липидни нарушения

При дислипидемиите някои лекарствени молекули са отдавна утвърдени в РКИ като високоефективни, докато други са в процес на разработване. Статините са доказано средство на първи избор в липидопонижаващата терапия. Те намаляват синтезата на холестерол в черния дроб чрез конкурентна инхибиция на скоростопределящия ензим в синтезата на холестерола HMG-CoA редуктаза. Това повишава експресията на LDL-рецептора по повърхността на хепатоцитите и намалява плазмените концентрации на LDL-C. От изключително значение са плейотропни ефекти (противовъзпалителни, антиоксидантни, антитромбозни), чрез които статините доказано спомагат за регресия на атеросклерозата, големите съдови, вкл. и коронарни усложнения, смъртността от КАБ, инсулти, общата и сърдечно-съдова смъртност. Езетимиб е медикамент, който се добавя към статините/или самостоятелно при невъзможност да се постигнат таргетните стойности, когато са налице нежелани реакции към статините. Той инхибира интестиналното усвояване на хранителен и жлъчен холестерол на нивото на четковидната граница на червата, чрез взаимодействие с Niemann-Pick C1-подобен протеин 1 (NPC1L1). В отговор на това се повишава експресията на LDL-рецептора и се повишава клирънсът на LDL-C от кръвта. В РКИ се доказа, че Езетимиб в комбинация със статини редуцира честотата на нежеланите сърдечно-съдови събития. Нов клас достъпни медикаменти са пропротеин конвертаза субтилизин/кексин тип 9 инхибиторите (PCSK9), които са насочени срещу протеина PCSK9. Повишената концентрация или функция на този протеин (ензим) редуцира експресията на LDL-рецептора и засилва катаболизма му. Това води до нарастване на концентрациите на LDL-C. Обратното, по-слабата концентрация на PCSK9 е свързана с високи ниво на LDL-рецептора и по-ниски нива на LDL-C. Терапевтични стратегии са разработени към използване на моноклонални антитела (mAbs), чийто механизъм на действие е редукция на плазмените нива на PCSK9. Понастоящем са одобрени две човешки mAbs: алирокумаб и еволокумаб. Те се инжектират подкожно през една седмица или веднъж месечно. Използват се за първична или вторична превенция на пациенти с много висок риск, вкл. фамилна хиперхолестеролемия, при невъзможност да се достигне прицелната стойност на LDL-C в комбинация със статини и/или Езетимиб.

Атеросклероза и възпаление (септември 2017 г.)

Възприето е схващането, че възпалението играе роля в процеса на развитие на атеросклерозата. Това, което буди съмнение е защо не се прилага противовъзпалителна терапия. Канакинумаб е човешко моноклонално антитяло срещу интерлевкин-1β, което се използва при лечението на редки имунни заболявания. В проучването CANTOS се изследват три дозови режима на Канакинумаб при пациенти, лекувани със статини, преболедували миокарден инфаркт (МИ) и имащи серумна концентрация на С-реактивния протеин ≥2 mg/L. Установено е, че медикаментът потиска възпалението в средна доза от 150 mg и води до значима редукция на честотата на нефаталния МИ, инсулт и внезапната сърдечна смърт.
PCSK9 инхибиторите значително понижават LDL-C при пациенти с хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия (юли 2020 г.).
В проучването ODYSSEYHoFH 69 пациенти с фамилна хиперхолестеролемия са получавали LDL-C понижаваща терапия и са рандомизирани към PCSK9 инхибитор (Алирокумаб) или плацебо за 12 седмици. Установено е, че Алирокумаб намалява LDL-С с 36% в сравнение с плацебо[11]. Въпреки това може да са необходими допълнителни терапии за понижаване на липидите и конкретно LDL-C, и сърдечно-съдовия риск при тези пациенти.

Новопроучвана терапия за паци­енти с хомозиготна фамилна хиперхо­ле­стеролемия (септември 2020 г.)

Ефикасността и безопасността на евинакумаб, моноклонално антитяло към ангиопептинподобен 3 (ANGPTL3), е оценена във фаза 3 на проучване при 65 пациенти с фамилна хиперхолестеролемия, провеждащи стабилна липидопонижаваща терапия и при които са били назначени интравенозна инфузия на този агент или плацебо на всеки четири седмици[10]. На 24-та седмица пациентите на лечение с евинакумаб са имали по-голяма редукция на LDL-C спрямо изходното ниво в сравнение с плацебо. Неблагоприятните ефекти са били сходни в двете групи. Евинакумаб все още не се предлага в търговската мрежа и са необходими по-дългосрочни проучвания, за да се оценят ефектите му върху сърдечно-съдовите събития.

Inclisiran ефективно понижава LDL-C при лекувани със статини, високорискови пациенти със сърдечно-съдови заболявания (май 2020 г.)
Малките интерфериращи РНК (siRNA) инхибитори на PCSK9 са потенциална възможност за лечение на пациенти с висок риск от сърдечно-съдови заболявания, които са на терапия със статини и се нуждаят от допълнително понижаване на LDL-C. В проучванията ORION-9, 10 и 11 фаза 3, са участвали пациенти лекувани със статини с установено ССЗ или с висок риск от ССЗ, като са рандомизирани към PCSK9-siRNA (Инклизиран) или плацебо. Лечението с инклизиран е демонстрирало понижаване на LDL-C с приблизително 50% за 510 дни[12,13]. Честотата на нежеланите събития е била сходна между двете групи. Анализът на резултатите ще помогнат да се определи ролята на инклизиран.

Периферна артериална болест

Ривароксабан плюс аспирин след реваскуларизация на долните крайници (май 2020 г.). За лица с периферна артериална болест (PAD) проучването COMPASS установи, че добавянето на ривароксабан към аспирина подобрява превенцията на бъдещи сърдечно-съдови събития, но увеличава риска от кървене. Скорошно РКИ – VOYAGER PAD, потвърди тези изводи след реваскуларизация на долните крайници[16]. В сравнение с аспирин, комбинацията ривароксабан/аспирин намалява честотата на сърдечно-съдовите събития (17.3 срещу 19.9%), острата исхемия (5.2 срещу 7.8%) и нуждата от ревас­ку­ла­ризация на крайниците за повтаряща се исхемия (20.0 спрямо 22.5%). Рискът от голямо кървене е сходен в двете групи или се увеличава в зависимост от използваната дефиниция.

Клапни болести на сърцето

Антитромботична терапия след транскатетърно имплантиране на аортна клапа при пациенти, изискващи антикоагулация (май 2020 г.).
Не е установен оптималният антитромботичен режим за пациенти след транскатетърно имплантиране на аортна клапа (TAVI), които имат едновременно показание за антикоагулация (напр. предсърдно мъждене). Клиничната практика варира. За сравнение на режимите, над 300 пациенти с TAVI и приемащи перорална антикоагулация, са били произволно назначени да получават клопидогрел в продължение на три месеца или да не получават[17]. Кървенето е по-често в групата с клопидогрел, но размерът на популацията е недостатъчен за оценка на потенциалните разлики в риска от инсулт. Предвид наличните доказателства, решението дали да се включи антитромбоцитен агент е според вида и степента на едновременна антикоагулация и прогнозния риск от кървене.

Новите орални антикоагуланти (НОАК)

Новите орални антикоагуланти съвсем вече не са толкова нови, по-скоро има утвърждаване и разширяване на индикациите за приложение. Първоначално бяха проучвани единствено като алтернатива на витамин К антагонистите, при неклапно предсърдно мъждене, за тромбоемболична профилактика на мозъчния инсулт с основното предимство, че не се изисква мониториране на INR. Сега индикациите, при които могат да бъдат използвани, постепенно се разширяват. Някои примери са при кардиоверзио, при ДВТ и БТЕ, но не и когато са налице доказателства за тромбофиличен статус, при КБС и стентинг при съпътстващо предсърдно мъждене в двойна или тройна антитромботична комбинация и др.

Аритмии и кардиостимулация

Безопасност и ефикасност на подкожни срещу трансвенозни имплантируеми кардиовертер дефибрилатори (август 2020 г.)
Подкожните имплантируеми кар­ди­о­вертер дефибрилатори (S-ICD) са съвременна алтернатива на кон­венционалните трансвенозни (TV-ICD), при които се избягва необходимостта от ендоваскуларен достъп. Данните, сравняващи двата вари­анта, се ограничават до обсервационни проучвания. В PRAETORIAN, което е изследвало приблизително 850 пациенти с индикация за имплантация на S-ICD или TV-ICD, честотата на първичната крайна точка за съдови усложнения и неподходящи шокове, свързани с устройството, е сходна между двете групи за период от 49 месеца[1]. Съдовите усложненията, в това число и хеморагии, свързани с имплантация устройствата са по-чести при TV-ICD, докато неподходящите шокове са по-чести при S-ICD. Изборът между TV-ICD и S-ICD зависи от специфични фактори при конкретния пациент. Крайният извод е, че и двете устройства изглеждат ефективни и безопасни.

Оценка на риска при пациенти с пейс­мейкъри и дефибрилатори, които не са одобрени за ЯМР изследване (февруари 2017 г.).
В рамките на проспективно многоцентрово проучване MagnaSafe Re­gistry, публикувано в The New England Journal of Medicine, 1200 пациенти с пейсмейкъри и дифибрилатори са подложени на 1500 ЯМР изследвания, при което се установява, че няма камерни аритмии или каквито и да било ритъмни нарушения, както и смъртни случаи.

Артериална хипертония

Нови препоръки за поведение (2018 г.). Артериалната хипертония (АХ) е значим медицински и социален проблем, защото е най-разпро­страненото сърдечно-съдово заболяване, което обичайно протича безсимптомно и по тази причина води в крайната си фаза до инвалидизираща болестност и висока смъртност. В последните 20 години се направиха много промени в препоръките. Идеята на всички тези промени беше да се скъси времето за диагноза и назначаване на лечение, да се подобри контролът и да се намали честотата на усложнения от болестта. Новият документ касае отново промени в прицелните стойности на артериалното налягане (АН) и предизвика противоречиви мнения сред специалистите, тъй като свали границата за диагноза на АХ и определи много пациенти като таргет за терапия. Девет медицински асоциации подкрепиха новите препоръки, но не и Американската академия на семейните лекари, откъдето излязоха със становище, че голямата част от изводите в документа са на базата на единствено проучване SPRINT, на което се придава голямо значение. На сегашния етап се препоръчва диагностиката да се базира на повторни измервания на АН в офиса (кабинета) или измерване извън офиса, чрез амбулаторно мониториране (ABPM) и/или домашно мониториране на кръвното налягане (HBPM). По-широката употреба на извънофисното измерване на АН (особено HBPM), като начин за потвърждаване на диагнозата, позволява по-лесно откриване на АХ на бялата престилка и маскираната хипертония. Според последните препоръки е необходимо да се инициира лечение при пациентите с високо-нормално АН, когато сърдечно-съдовият риск е много висок, поради съпътстващо ССЗ, особено КАБ. При пациентите с лека АХ и нисък или умерен риск, без данни за хипертонично органно увреждане, се препоръчва кратък период на немедикаментозно лечение, включващ корекция на рисковите фактори и начин на живот. След този период, ако пациентът остава с абнормни стойности на АН, следва задължителна лекарствена терапия. Антихипертензивно лекарствено лечение и намесата в начина на живот се препоръчват и при по-възрастни пациенти в добра кондиция (между 65 и 80 години), когато САН е в границите на лека степен АХ, при условие че лечението се понася добре. В последните години се препоръчва по-либерален подход в лечението при по-възрастни и много стари пациенти, като стремежът е към по-нис­ки прагове на АН. При пациентите под 65 години САН трябва да бъде в граници 120-129 mmHg, при по-възрастни пациенти (65-80 години) САН трябва да е 130-139 mmHg. Същите таргетни стойности се отнасят и за по-възрастните от 80 години, но ако се понасят добре. Акцентът е върху съобразяването най-вече с био­логичната, а не с хронологичната възраст, т.е. по-голямо значение се отдава на поносимостта към лечението. Препоръките са лечението никога да не бъде спирано на базата на възрастта, при условие че се понася добре. Препоръчва се иницииране на антихипертензивно лечение с комбинация от две лекарствени средства, за предпочитане в едно хапче. Изключение могат да се направят при по-възрастни и уязвими пациенти, както и при тези с нисък риск и лека хипертония (особено ако САН е под 150 mmHg). Алгоритмите са опростени, като се предпочита употребата на РААС блокер в комбинация с калциев антагонист и/или тиазиден/тиазидоподобен диуретик като основна стратегия при повечето пациенти. Бета-блокерите в комбинация с диуретик или друго лекарство от останалите основни класове е алтернатива, когато има специфично показание, например ангина, преболедуван миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност или е необходим контрол на сърдечната честота. Ако АН не се контролира оптимално с двойна комбинация, лечението трябва да бъде оптимизирано с трети медикамент. Ако отново липсва оптимален отговор, се препоръчва добавянето на спиронолактон или при непоносимост към него еплеренон, амилорид, по-висока доза тиазиден/тиазидоподобен диуретик или бримков диуретик, или бизопролол или доксазозин.

Сърдечна недостатъчност

Риск от сърдечни усложнения при пациенти със Саркоидоза (септември 2020 г.). Сърдечно засягане се среща при около 5% от пациентите със системна саркоидоза, въпреки че аутопсиите и образните изследвания показват, че разпространението е по-често. В регистъра на датско национално проучване, рискът от неблагоприятни сърдечни събития е оценен при близо 12 000 пациенти със саркоидоза и над 47 000 контроли[14]. Резултатите са показали, че пациентите със саркоидоза имат значимо по-висок 10-годишен риск от развитие на сърдечна недостатъчност и аритмии. Предвид тези данни, независимо от липсата на насочващи симптоми, пациентите със саркоидоза, трябва да бъдат изследвани за сърдечно засягане.

Емпаглифлозин за лечение на паци­енти със сърдечна недостатъчност при редуцирана фракция на изтласкване на лявата камера (септември 2020 г.).
Рандомизирани проучвания са установили, че инхибиторите на натрий-глюкоза котранспортер 2 (SGLT2, дапаглифлозин, емпаглифлозин или канаглифлозин) намаляват рис­ка от хоспитализация при сърдечна недостатъчност (СН) при възрастни пациенти със захарен диабет тип 2 (повечето без предистория за СН). Проучването DAPA-HF установи, че дапаглифлозин намалява хоспитализациите за СН и сърдечно-съдовата смърт при пациенти със СН с редуцирана фракция на изтласкване (HFrEF), със или без захарен диабет. Това проучване включва предимно пациенти с лека до умерена систолна дисфункция на лявата камера. В скорошното проучване EMPEROR-Reduced се оценяват ефектите на емпаглифлозин при пациенти с по-тежка систолна дисфункция, като се установява, че медикаментът значимо намалява честотата на хоспитализациите за СН, независимо от наличието на диабет, но честотата на сърдечно-съдовата смърт не се различава значимо между групите[6]. Въз основа на тези резултати, SGLT2 инхибитор се включва сред вторичните терапии за HFrEF при пациенти с (дапаглифлозин, емпаглифлозин, канаглифлозин или ертуглифлозин) и без диабет от тип 2 (дапаглифлозин или емпаглифлозин).
Инхибитори на SGLT2 и риск от диабетна кетоацидоза (септември 2020 г.). В популационно кохортно проучване от Канада и Обединеното кралство, включващо повече от 350 000 пациенти и 500 събития с диабетна кетоацидоза (DKA), инхибитори на SGLT2 (емпаглифлозин, дапаглифлозин, канаглифлозин) в сравнение с инхибитори на дипептидил пептидаза 4 (DPP-4) са свързани с повишен риск от DKA (честота 2.03 срещу 0.75 на 1000 човеко-години)[7]. Инхибиторите на SGLT2 не трябва да се използват при лица с диабет тип 1 или при лица с диабет тип 2, които имат фактори, предразполагащи към DKA (напр. панкреасна недостатъчност, употребата на наркотици или алкохол).

Очаквана полза от цялостна фармакологична терапия при сърдечна недостатъчност с редуцирана фракция на изтласкване (юли 2020 г.)

Рандомизирани проучвания показват, че три класа лекарства (антагонисти на минералокортикоидните рецептори [MRA], блокер на ангиотензин рецеп­торите/неприлизин инхибитор [ARNI] и инхибитори на натрий/глюкоза котранспортер 2 [SGLT2]) намаляват смъртността при пациенти със СН с редуцирана фракция на изтласкване (HFrEF) извън конвенционалната терапия, включваща инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) или блокер на ангиотензин-рецепторите (ARB) плюс бета-блокер. Техните комбинирани ефекти обаче все още не са количествено определени. При анализ на данни от три РКИ, изчислените съвкупни ползи (включително намаляване на смъртността и прием в болница за СН) са значително по-големи при по-цялостна терапия (включително ARNI, MRA, инхибитор на SGLT2 и бета-блокер), отколкото при конвенционалната терапия; обаче въздействието на разходите или придържането в клиничната обстановка не е оценено[8]. Оптималната терапия на HFrEF включва цялостен подход към лекарствената терапия, включващ посочените класове лекарства.


Vericiguat за лечение на пациенти със сърдечна недостатъчност с редуцирана фракция на изтласкване на ЛК (май 2020 г.).

Стимулаторите на гуанилат циклаза са потенциална терапия за пациенти със СН. Тяхната роля обаче остава все още недостатъчно изяснена. В рандомизирано проучване при над 5000 високорискови пациенти с хронична СН и междинно редуцирана фракция на изтласкване на лявата камера (<45%), лечението с перорален стимулатор на гуанилат циклаза е довело до редукция на хоспитализациите за СН и сърдечно-съдовата смърт за медиана от 11 месеца в сравнение с плацебо[9]. Необходими са допълнителни проучвания за определяне на клинични показания и протоколи за използване на Vericiguat при пациенти със СН.

Вместо заключение може да се обо­б­щи, че напредъкът, който се пос­тигна в последните години в кардио­логията е свързан както с бързото въвеждане на високотехнологична, свръхмодерна диагностична апаратура, така и с нови лекарствени молекули и терапевтични процедури. Колкото и позитивен да е този пе­риод, през него може да се забележи лека тенденция за загуба на кли­ничното начало и замяната му с високотехнологично при оценка на пациента. Класическите методи на изследване се заменят с бързо из­пълними и високоинформативни тех­ни­ки. Разбира се, бъдещето ще покаже накъде вървим. n


книгопис:
1. Knops RE, Olde Nordkamp LRA, Delnoy PHM, et al. Subcutaneous or Transvenous Defibrillator Therapy. N Engl J Med 2020; 383:526.
2. Strik M, Caillol T, Ramirez FD, et al. Validating QT-Interval Measurement Using the Apple Watch ECG to Enable Remote Monitoring During the COVID-19 Pandemic. Circulation 2020; 142:416.
3. Kim HS, Kang J, Hwang D, et al. Prasugrel-based de-escalation of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome (HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS): an open-label, multicentre, non-inferiority randomised trial. Lancet 2020; 396:1079.
4. Gimbel M, Qaderdan K, Willemsen L, et al. Clopidogrel versus ticagrelor or prasugrel in patients aged 70 years or older with non-ST-elevation acute coronary syndrome (POPular AGE): the randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2020; 395:1374.
5. Solomon MD, McNulty EJ, Rana JS, et al. The Covid-19 Pandemic and the Incidence of Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2020; 383:691.
6. Packer M, Anker SD, Butler J, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med 2020; 383:1413.
7. Douros A, Lix LM, Fralick M, et al. Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors and the Risk for Diabetic Ketoacidosis : A Multicenter Cohort Study. Ann Intern Med 2020; 173:417.
8. Vaduganathan M, Claggett BL, Jhund PS, et al. Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials. Lancet 2020; 396:121.
9. Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2020; 382:1883.
10. Raal FJ, Rosenson RS, Reeskamp LF, et al. Evinacumab for Homozygous Familial Hypercholesterolemia. N Engl J Med 2020; 383:711.
11. Blom DJ, Harada-Shiba M, Rubba P, et al. Efficacy and Safety of Alirocumab in Adults With Homozygous Familial Hypercholesterolemia: The ODYSSEY HoFH Trial. J Am Coll Cardiol 2020; 76:131.
12. Raal FJ, Kallend D, Ray KK, et al. Inclisiran for the Treatment of Heterozygous Familial Hypercholesterolemia. N Engl J Med 2020; 382:1520.
13. Ray KK, Wright RS, Kallend D, et al. Two Phase 3 Trials of Inclisiran in Patients with Elevated LDL Cholesterol. N Engl J Med 2020; 382:1507.
14. Yafsova A. Long-term adverse cardiac outcomes in patients with sarcoidosis. J Am Coll Cardiol 2020; 76:767.
15. Baxter BT, Matsumura J, Curci JA, et al. Effect of Doxycycline on Aneurysm Growth Among Patients With Small Infrarenal Abdominal Aortic Aneurysms: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2020; 323:2029.
16. Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, et al. Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med 2020; 382:1994.
17. Nijenhuis VJ, Brouwer J, Delewi R, et al. Anticoagulation with or without Clopidogrel after Transcatheter Aortic-Valve Implantation. N Engl J Med 2020; 382:1696.
18. Chow EJ, Rolfes MA, O'Halloran A, et al. Acute Cardiovascular Events Associated With Influenza in Hospitalized Adults : A Cross-sectional Study. Ann Intern Med 2020; 173:605. Topic 8353 Version 9865.0.