Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2021

Лечение на хемангиоми с Хемангиол сироп. Откритието на XXI век

виж като PDF
Текст A
Б. Котевска Трифунова, З. Демерджиева
Аджибадем Сити Клиник Токуда болница, София


Хемангиомът е един от най-честите доброкачествени тумори от съдов произход в неонатална възраст. Съдовите аномалии се разделят на васкуларни тумори и васкуларни малформации. Васкуларните тумори се характеризират с пролиферативен растеж и имат потенциал спонтанно да регресират. Характерно за тях е че се появяват през първите няколко дни или седмици след раждане на бебето. Съдовите малформации са налице още при самото раждане, не изчезват спонтанно и не пролиферират[1]. От съществено значение е да се постави правилна диагноза за каква съдова аномалия се касае с цел правилно терапевтично поведение.

Инфантилните хемангиоми (ИХ) са най-често срещаните съдови тумори при кърмачета. Засягат 10% от доносените и 30% от недоносените бебета[2]. Развитието на хемангиомите протича в три фази: пролиферативна фаза (пролиферативен растеж от първите седмици до около 6-ия месец от възрастта на бебето), фаза на стабилизиране (от 6 месец до около 2-рата година) и фаза на инволюция (обратно развитие). При около 90% от случаите хемангиомите изчезват напълно до 9-годишна възраст[3].

Рисковите фактори за развитие на инфантилни хемангиоми са: женски пол, бяла Кавказка раса, ниско тегло при раждане, преждевременно родени бебета, както и многоплодна бременност. Плацентарни аномалии, амниоцентеза, също са свързани с по-честа поява на хемангиоми[4].

Освен че хемангиомите могат да бъдат сериозен естетичен проблем, могат да предизвикат редица усложнения в зависимост от локализацията им. Лицето, аногениталната област, гънките, дихателните пътища са местата, при които се срещат най-често усложнения. Най-честите компликации са: кървене, улцериране на хемангиома, некроза, инфекции, нарушено хранене, нарушено зрение, нарушение на слуха, както и дихателни затруднения. Правилното и навременно лечение на високорисковите хемангиоми е от съществено значение.

Високорисковите ИХ, които изиск­ват системно лечение, са:

  • Хемангиоми, застрашаващи живота или функциите.
  • Улцериращи хемангиоми с болка и/или липса на отговор при обикновени грижи за раната.
  • Хемангиоми, разположени на лицето и по тялото, с риск от постоянни белези или обезобразяване.
  • ИХ с риск от асоциация със структурни аномалии – подозиран PHACE или LUMBAR синдром.

Съществуват няколко скали за оценка на хемангиомите, но с оглед на различната морфология, различния отговор на лечение, тези скали все още не се прилагат рутинно в дерматологичната практика. Такива скали са: Hemangioma Activity Score (HAS), Hemangioma Severity Scale (HSS), Hemangioma Dynamic Complication Scale (HDCS) и Hemangioma Activity and Severity Index (HASI)[5].

Лечението на инфантилните хемангиоми претърпя огромна еволюция. Най-често прилаганите медикаменти за лечение на хемангиоми от началото на 1960 г. са системните кортикостероиди и интралезионални кортикостероиди. Техният механизъм на действие не е напълно изяснен, с оглед на това и на множеството НЛР, които имат, днес това лечение не е на първа линия[6]. Лазерната терапия все още остава средство на избор, но само при хемангиоми при по-големи деца. Други системни медикаменти са винкристин, алфа-интерферон и циклофосфамид, но с оглед на многото сериозни НЛР тяхната употреба не се препоръчва[7].

Първоначалният доклад за употребата на пропранолол за лечение на хемангиоми е от 2008 г. и от тогава до днес се появиха многобройни статии на поредица от случаи, описващи неговата ефикасност и страничните ефекти. От 2014 г. пропранолол е средство на първи избор за лечение на хемангиоми. Пропранолол е синтетичен, блокиращ β-адренергичния рецептор агент, който е класифициран като неселективен, тъй като блокира както β-1, така и β-2 адренергичните рецептори. Основното му действие е намаляване на сърдечната честота и кръвното налягане. В миналото основно се прилага за лечение или профилактика на сърдечни аритмии, хипертония при вродени сърдечни заболявания и хипертрофична кардиомиопатия[8].

Механизмът на действие на пропранолол върху хемангиомите, не е напълно изяснен. Някои от предложените хипотези са: вазоконстрикция, намалено производство на ренин, инхибиране на ангиогенезата и стимулиране на апоптозата[9].

Според данните от редица клинични проучвания най-честите НЛР на пропранол са: хипотония; затруднено дишане, брадикардия, хипогликемия, хиперкалиемия. Други усложнения са: нарушения на съня, сомнолентност, студени крайници, диария и гастроезофагеален рефлукс[10,11].

Днес употребата на пропранолол за лечение на хемангиоми е средство на първи избор при хемангиоми, които нарушават основни витални функции (субглотисна локализация, на гърдите при момичета, локализация в ингвинални и други гънки, локализация върху повърхности, подложени на триене и натиск като ръка, крак, гръб, задната част на главата), улцериращи хемангиоми при които има кървене и лицеви деформации (като палпебрални ИХ, хемангиоми на устните, около и в ушите, с назална локализация) (Фиг. 1).

Множествените хемангиоми, т.нар. хемангиоматоза често е свързана с хемангиоми на вътрешни органи и също е индикация за ранно лечение. Лечението трябва да бъде започнато преди началото на 6-ия месец от възрастта на бебето, когато хемангиомът все още е във фаза на пролиферация и нараства интензивно, с оглед на по-бързото и комплексно повлияване на хемангиома, както и ограничаване на поява на остатъчни белези и последствия.

В България от 2018 г. е реимбурсиран от НЗОК HEMANGIOL 3.75 mg/ml – стандартизиран лекарствен продукт под формата на сироп, адаптиран за педиатрична употреба. Хемангиол е единственият одобрен продукт за лечение на хемангиоми при бебета, като лечението трябва да стартира на възраст от 5 седмици до 5 месеца[12].

При лечение на хемангиомите се налага участие на мултидисциплинарен екип от дерматолог, неонатолог/педиатър и детски кардиолог. Лекарят, който започва лечение извършва обстоен физикален преглед на детето. Проследява се сърдечна честота и артериално налягане. Сърдечна дейност и дихателна честота се измерват преди започване на лечението и през периода на лечението. По преценка се извършват ЕКГ, ехокардиография, ехография на коремни органи.

Хемангиол сироп също се прилага и за лечение на PHACE syndrome (хемангиоми на главата и шията и вродени аномалии на мозъка, сърцето, очите и/или гръдната стена). Лечението на тези болни е задължително да бъде проследявано от детски кардиолог. При тях освен рутинните изследвания се прави и ЯМР на глава и шия[13].

Фигура 1

Трудностите при диагностиката на инфантилните хемангиоми често провокират отлагане на лечението. Целта на навременното разпознаване на детски хемангиоми и терапия е да се сведат до минимум или избегнат дълготрайните последствия. Нелекуваните IH могат да доведат до трайни остатъчни промени, включително фибромастен остатък, белези и телангиектазии. Усложненията на високорисковите ИХ включват обезобразяване, белези, улцерация, кървене, обструкция на дихателни пътища, застойна сърдечна недостатъчност и други в зависимост от локализацията и пролиферацията им.

Ролята на неонатолога, педиатъра или ОПЛ, които са първите лекари на детето, е от изключително значение за проактивно поведение и своевременно лечение, което е залог за успеха на терапията. От съвсем скоро е разработен и вече валидиран инструмент в помощ на лекарите, за по-добро разбиране на ИХ и подпомагане ранното насочване на пациента към експертен център за третирането му. Този инструмент се нарича IHRes (Infantile Hemangioma Referral Score) и съвсем в унисон с настоящото време е напълно дигитализиран.
IHReS е алгоритъм от две части с общо 12 въпроса, лесен за използване инструмент за лекари от първичната медицинска помощ, с цел улесняване на правилното и навременно насочване на пациенти с ИХ. IHReS може да помогне на ОПЛ и педиатри в тяхната преценка на ИХ. Като част от менютата на приложението IHReS са разработени 6 тренировъчни случая на различни типове ИХ.

Фигура 2
PHACE Syndr.

Фигура 2б
След 6 месеца лечение с Hemangiol sir.

Приложението е преведено на български език и може да се достъпи чрез всяко мобилно устройство посредством линка: www.ihscoring.com
IHReS е валидиран инструмент за оценка, разработен от експертна комисия, тестван от педиатри и общопрактикуващи лекари. Целта е да се подобри вземането на решение от здравните специалисти относно насоките за лечение на пациентите с инфантилен хемангиом. Предназначен е само за здравни специалисти.

Разработено с подкрепата на Pierre Fabre Dermatology и 60 лекари от международен експертен съвет, приложението IHRes е наистина полезно постижение в помощ на лекарите от първичната медицинска помощ в тяхната преценка на ИХ.

Лечението трябва да започне при кърмачета на възраст от 5-та седмица до 5-ти месец, от лекари, специалисти с опит в диагностиката, лечението и контрола на инфантилен хемангиом. Провежда се в клинична обстановка, с възможности за проследяване и наличие на подходящи средства за овладяване на евентуални нежелани реакции. Преди започване на лечението трябва да се прецени общото състояние на детето.

Заключение
Лечението на хемангиомите е от съществено значение, не само за да се постигне добър естетичен резултат, a и поради факта че повечето хемангиоми нарушават основни жизненоважни функции (хранене, дишане, зрение, слух). Навременното лечение при специалисти с добър опит в тази област също е изключително важно. Нашият дългогодишен опит показа, че Хемангиол е с висока ефективност, с добра поносимост и е значително по-безопасен от алтернативните терапии, от което следва, че той е средство на първи терапевтичен избор. Хемангиол значително повишава качеството на живот на децата и техните семейства. n

книгопис:
1. Emma F Johnson 1, Dawn M Davis et al. Vascular Tumors in Infants: Case Report and Review of Clinical, Histopathologic, and Immunohistochemical Characteristics of Infantile Hemangioma, Pyogenic Granuloma, Noninvoluting Congenital Hemangioma, Tufted Angioma, and Kaposiform Hemangioendothelioma Am J Dermatopathol 2018;40(4):231-239.
2. Anderson KR, Schoch JJ, Lohse CM, et al. Increasing incidence of infantile hemangiomas (IH) over the past 35 years: correlation with decreasing gestational age at birth and birth weight. J Am Acad Dermatol. 2016;74:120–126.
3. Kristina S. 1, Jana K. et al. Hemangioma Activity and Severity Index (HASI), an instrument for evaluating infantile hemangioma: development and preliminary validation. Int J Dermatol 2015 ;54:494-498.
4. Hoornweg MJ, Smeulders MJ, et al. The prevalence and risk factors of infantile hemangiomas: a case-control study in the Dutch population. Paediatr Perinat Epidemiol. 2012;26:156-162.
5. Kristina S. 1, Jana K. 2 Reaching a consensus on scoring instruments for infantile hemangioma: are we there yet? Comment Int J Dermatol. 2016 ;55:e417-8.
6. Shoshana G., Elisa B. et al. Corticosteroid Suppression of VEGF-A in Infantile Hemangioma-Derived Stem Cells N Engl J Med 2010; 362:1005-1013.
7. Jonathan D. W., Sanjay M. et al.,Vincristine for Successful Treatment of Steroid-Dependent Infantile Hemangiomas Pediatrics June 2015, 135 e1501-e1505.
8. Beth A. D. Initiation and Use of Propranolol for Infantile Hemangioma: Report of a Consensus Conference Pediatrics. 2013 Jan; 131: 128–140.
9. Schiestl C, Neuhaus K, Zoller S, et al. Efficacy and safety of propranolol as first-line treatment for infantile hemangiomas. Eur J Pediatr. 2011;170:493–501.
10. De Graaf M, Breur JM, et al. Adverse effects of propranolol when used in the treatment of hemangiomas: a case series of 28 infants. J Am Acad Dermatol. 2011;65:320–327.
11. Truong MT, Perkins JA, et al. Propranolol for the treatment of airway hemangiomas: a case series and treatment algorithm. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010;74:1043–1048.
12. Floriane Socchi 1, Michele Bigorre 2, et al. Hemangiol in infantile haemangioma: A paediatric post-marketing surveillance drug study Br J Clin Pharmacol 2020 Oct 28.
13. Solomon T, Ninnis J, et al. Use of propranolol for treatment of hemangiomas in PHACE syndrome. J Perinatol. 2011;31:739–741.
14. Léauté-Labreze C. et al – Infantile Haemangioma –Lancet 2017 Jul 1;390 (10089): 85-94.
15. Tollefson M et al – early growth of IH : what parents’ photrographs tell us – Pediatrics – 2012;
16. Hoeger P et al – Treatment of infantile haemangiomas: recommendations of a European expert group – Eur J pediatr 2015; 4 Krowchuk D.P. et al – Clinical Practice Guideline for the Management of Infantile Hemangiomas, Pediatrics, Jan2019, vol 143, Issue 1.
17. Léauté-Labrèze C, Baselga Torres E, Weibel L, et al. The Infantile Hemangioma Referral Score: A Validated Tool for Physicians. Pediatrics. 2020;145(4):e20191628.