Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2021

Моторна спирална ентероскопия като революционен напредък във възможностите на ендоскопското изследване и лечение в най-трудно достъпните части на стомашно-чревния тракт

виж като PDF
Текст A
П. Пенчев, И. Лютаков, Х. Вълков, Н. Колев, Б. Владимиров
1Катедра по гастроентерология, МУ-София, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“, гр. София


Въведение
Разработването на ендоскопски методи за оглед на тънкото черво започва почти едновременно с флек­сибилната колоноскопия. Първата успешна тотална ентероскопия е била докладвана през 1971 г. с помощ­та на въжена линия, а също и метод „sonde”[1]. И двата метода обаче са тромави, отнемат много време и са технически предизвикателни и затова не са достигнали до широко приложение в клиничната практика. За около 30 години “Push” ентероскопията беше предпочитаният метод, оставяйки по-дисталната част от тънкото черво невидимо и недо­стъпно за ендоскопска оценка.

Появата на видео-капсулната ендо­скопия (VCE) като нов неинвазивен и надежден метод за визуализация на цялата мукозна повърхност на тънкото черво през 2000 г. доведе до значителна промяна в диагностиката на пациенти със съмнения за патологични промени в тънкото черво[2]. Повишената степен на откриване на заболявания на тънкото черво последователно доведе до увеличаване нуждата от надежден метод за директен ендоскопски достъп до тънкото черво за хистопатологично потвърждение и/или извършване на ендоскопско лечение, т.е. практически възможно в клинична рутина. Разработването на ентероскопия с помощта на устройства (Device Assisted Enteroscopy – DAE) през 2001 г. от екипа на Ямамото[3] установи практически метод за изследване на тънките черва и доведе до промяна на парадигмата в диагностичния и терапевтичния подход при пациенти със съмнение за заболявания на тънкото черво.

В момента съществуват три платформи за ентероскопия: Двубалонната ентероскопия (DBE, Fujifilm, Токио, Япония) е първата описана от Ямамото през 2001 г.[3], еднобалонна ентероскопия (SBE, Olympus Medical Systems Corporation, Токио, Япония) през 2007 г.[4] и спирална ентероскопия (SE, Spirus Medical, LCC, West Bridgewater, MA, САЩ) през 2008 г.[5]. Водената с балон през инструменталния канал ентероскопия (BGE, DMI, NaviAid, SMART Medical Systems Ltd, Ra'anana, Израел) не е утвърден метод в клиничната практика, въпреки че няколко публикувани проучвания съобщават за добра диагностична точност и DMI не отстъпва на стандартния DAE[6,7]. Двойният балон (Fujifilm, Токио, Япония)[3] и единичният балон (Olympus Medical Systems Corporation, Токио, Япония)[4] са най-често използваните в Европа ентероскопски системи. След задълбочена клинична оценка Спиралната ентероскопия (SE) получи широко признание в Северна Америка, но по-малко в Европа. Въпреки тези съществени подобрения в областта на директната ентероскопия, дори в наши дни дълбокият ендоскопски достъп до дисталните отдели на тънкото черво с всички налични методи все още е трудна процедура, тромава, отнема много време и изисква високи ендоскопски умения.

През месец ноември 2015 г. се извършва в клиничната практика за първи път от групата на Neuhaus et al.[8] моторизирана спирална версия на SE система, като това дава началото на първите тестове при хора с Power Spiral Enteroscopy (PSE, Olympus Medical Systems Corporation, Токио, Япония). Оттогава до сега се увеличава ролята на капсулната ендоскопия и моторизираната PSE моторна за диагностика и лечение на патология на тънкото черво. Тези новости са отразени в серия консенсуси и гайдлайни, издадени от Европейското дружество по гастроинтестинална ендоскопия (ESGE)[9,10], Американско дружество на гастроинтестинална ендоскопия ASGE[11] и Японското дружество по гастроинтестинална ендоскопия (JGES)[12]. Този обзорен материал преглежда наличните в момента техники за дълбока ентероскопия и обсъжда допълнително ролята на новите технологии за спирална моторна ентероскопия и приложението ù в Република България.

Диагностичен алгоритъм при извършване на ендоскопска ентерография
Всички ендоскопски техники за DAE-ентероскопия са трудни за изпълнение, инвазивни, нуждаят се от дълбока седация или анестезия и са свързани с риск от перфорация, инвагинация, кръвоизлив, а балонните техники – и панкреатит от раздуване на балона в зоната на папила Фатери. Затова в диагностичния алгоритъм преди ентероскопията се включват стандартните ендоскопски методи езофагогастродуоденоскопия и колоноскопия, както и неинвазивни методи – идео-капсулна ендоскопия (VCE), Компютъртомографска ентероклиза (СТЕ), Магнитно резонансна ентерография (MRI-E). При недостатъчна информация от споменатите методи или при находка, предполагаща ендоскопско лечение, се назначава ентероскопия. В рамките на изясняване на причина за хронична желязонедоимъчна анемия се назначават ангиографски изследвания – ангио-КАТ или селективна ангиография преди или след ентерографията.

Техники
Принципно директен ендоскопски достъп до тънкото черво може да се постигне по перорален път (антерограден) или анален път (ретрограден). За ентероскопията има уникално предизвикателство поради дължината на тънкото черво и трудностите, срещани при опит за прокарване на тънък, гъвкав инструмент през устата до 300-400 cm в тънко черво. Различни устройства и техники за ентероскопия са се развили доста през последните години и улесняват въвеждането на ендоскоп в тънкото черво. Те са създадени да помагат минимизиране на цикъла, което е стъпка, ограничаваща скоростта за push ентероскопията. При антероградния подход: ендоскопът се въвежда през устата, преминава през хранопровода и стомаха и чак тогава може да се влезе в тънкото черво. Дълбочината на въвеждане в тънкото черво зависи много от доброто позициониране и обикновено се свързва с правилното интубиране на пилора или правилното достигане до ligamentum Treitz. При ретроградния подход ентероскопът първо трябва да премине дебелото черво, след това – илеоцекалната клапа, чието преминаване стабилизира апарата и улеснява достъпа до илеума.

Решението да се започне антерограден или ретрограден достъп зависи от данните от предварителните изследвания за локализация на търсените изменения и от конкретни противопоказания, например езофагеални варици и стриктури са противопоказание за антерограден достъп, тежко възпалително заболяване на колона – за ретрограден. Наличието на тежки следоперативни сраствания в коремната кухина силно ограничават възможностите и са релативно противопоказание изобщо за извършване на DAE. DAE с DBE, SBE или конвенционалната SE позволява диагностична и терапевтична дълбока ентероскопия, а ентероскопията може да има приложение и при пациенти, нуждаещи се от ендоскопска ретроградна холангио-панкреатикография (ERCP) при пациенти с променена анатомия[13,14]. Понастоящем се предлагат едно- и двубалонни ентероскопи с работна дължина 200 cm на апарата, които имат работен канал от 2.8 mm[15].

Конвенционалната спирална ентероскопия (SE) носи същите ограничения, тъй като Endo-Ease overtube (Spirus Medical, LCC, West Bridgewater, MA, САЩ) обикновено се използва със стандартен тънък 200 cm дву- и еднобалонен ентероскоп, освен това за извършването ù са необходими задължително двама ендоскописти – единият оперира с ендоскопа, другият придвижва механично нахлузената върху ендоскопа спирала[16]. За да се преодолеят ограниченията, наскоро са разработени нови терапевтични ентероскопи за дву- и еднобалонна платформа с по-големи работни канали от 3.2 mm за намаляване на триенето по време на въвеждането на аксесоарния консуматив и за улесняване на терапевтичните интервенции[17,18]. Намаляването на дължината на работния канал позволява използване на стандартни инструменти за терапевтични интервенции, например сфинктеротоми, инструменти за клипсиране или саморазширяващи се метални стентове. Изборът на устройството, използвано за DAE, зависи главно от опита и оборудване на ендоскопския център и индикация за ентероскопия при всеки индивидуален пациент. По принцип техники, базирани на балон (DBE, SBE) и BGE, трябва да се разграничават от техниките, базирани на въртяща се спирала (SE, PSE). Двубалонна (DBE), еднобалонна (SBE) и SE са били изследвани в множество неконтролирани и ограничен брой контролирани проучвания[19-29].
Техническите параметри на сега използваните техники на DAE са обобщени в Табл. 1 и информацията е заимствана от няколко реферирани научни статии[15,30-36].

Двубалонна ентероскопия (Fujifilm Inc, Токио, Япония)
Системата DBE съчетава гъвкав ендоскоп и балон-помпа система. DBE използва дистален и проксимален балон, монтирани съответно върху дисталния край на ендоскопа и на тръба, нахлузена върху ендоскопа (overtube). Балоните могат да бъдат напомпани и издути независимо един от друг, за да „закотвят” и да преместят червото, като по този начин подпомагат оператора при напредване на ендоскопа, като събира червото върху тръбата чрез вмъкване и прибиране (техника „push-and-pull“). Налични са три вида DBE и те включват диагностична, терапевтична и къс модел (EN-580T, EN-580XP, EI-580BT). „Късият“ двоен балон е проектиран за преодоляване на технически предизвикателни терапевтични ERCP процедури при пациенти с хирургически променена анатомия като Roux-en-Y реконструкция след билиопанкреатична, стомашна или бариатрична хирургия.

Еднобалонна ентероскопия (Olympus Medical Systems Corporation, Токио, Япония)
Освен DBE, SBE е най-популярното DAE устройство, използвано в Европа. За разлика от DBE, SBE има само един балон в дисталния край на тръбата overtube, което от една страна опростява подготовката преди започване на процедурата[4]. От друга страна, техника за закрепване на върха на ендоскопа се различава от DBE. При SBE се използва върхът на апарата и засмукване вместо надуване на балон, за да се поддържа стабилна позиция (техника „закачане и смучене“). С такъв ендоскоп Катедрата по гастроентерология разполага от няколко години. С него са извършени редица изследвания, но успеваемостта за оглед на цялото тънко черво е ниска, а продължителността на процедурата под анестезия често е над 2 часа. Наличните еднобалонни ендоскопски системи са SIF-Q180 и SIF-H290S.

Балонна ендоскопия (NaviAid, SMART Medical Systems Ltd, Ra'anana, Израел)
BGE използва специален балон с обхват, който се въвежда в работния канал на ендоскопа. Балонът помага за стабилизиране на стандартен ендоскоп, напр. колоноскоп в тънкото черво. Напредването се постига чрез многократни постъпателни движения с балона и ендоскопа (ендоскопски маневри). В публикуваните проучвания с BGE се използва с антерограден и ретрограден достъп. При терапевтични процедури балонният катетър може да бъде изваден и отново въведен за продължаване на напредването. Предимство е, че BGE се добавя към стандартни ендоскопи, което поевтинява значително процедурите. Недостатък – трудното извършване с по-малък успех от останалите техники[6,7,37].

Спирална ентероскопия (Spirus Medical, LCC, West Bridgewater, Massachusetts, САЩ)
Ендоскопията с помощта на спирала (SE), която се нахлузва върху тялото на ендоскопа, се основава на съвсем различна концепция за напредване на ендоскоп чрез нагъване на червата върху overtube, чрез активно въртене на мека силиконова спирала вместо да се прилага сила на натискане и дърпане (push and pull). Принцип на SE е преобразуването на ротационната енергия на спиралата в линейна сила за изтегляне на червото върху ентероскопа[16]. Тази техника е по-широко използвана за антероградна ентероскопия[20,21,24,26,28]. При тази система, предназначена за ръчно въртящата се Endo-Ease Overtube (Spirus Medical, LCC, West Bridgewater, MA, САЩ), се използва със стандартен тънък гъвкав ентероскоп. Дисталният край на тази специална тръба съдържа гъвкава спирална резба за „плисиране“ на тънкото черво над тръбата. Чрез ръчно завъртане на тръбата, спиралата захваща тънкото черво, което по този начин се нагъва или се разгъва върху набраното черво от тръбата в зависимост от посоката на въртене на спиралата. Асистираната спирална ендоскопия е одобрена също и за ретроградна ендоскопия пер ректум[24]. Използването на Endo-Ease Overtube обаче изисква помощ от втори ендоскопист за правилно извършване на ентероскопията.

Нова технология: PowerSpiral Enteroscopy (Olympus Medical Systems корпорация, Токио, Япония)

Новата моторизирана спирална ендоскопска система (Olympus Medical Systems Corporation, Токио, Япония) е въведена в клиничната оценка през ноември 2015 г.[8]. PSE се състои от 168 cm дълъг гъвкав ендоскоп, който е с най-новата система за ендоскопия EXERA III (Olympus Medical Systems Corporation, Токио, Япония). Той е подобен на другите използвани в момента ендоскопи, тъй като включва гъвкава работна част, възможности за 4-посочно отклонение, изображения с висока разделителна способност, оптично изображение с филтри и възможности за подобряване на технологията (NBI), работен канал с голям калибър от 3.2 mm и допълнителен канал за промивка под налягане „Хидро Джет“ технология.

Системата е уникална с това, че включва вграден в тялото на апарата електрически мотор, който върти спиралата за плисиране на червото. Самата гъвкава спирална тръба (за еднократна употреба) е прикрепена към въртящ се съединител, разположен на външната страна на тялото на апарата. Посредством крачен педал се контролира от извършващия процедурата ендоскопист моторно завъртане на спиралата по часовниковата стрелка или обратно на часовниковата стрелка. Чрез движението на спиралата се постига напредването на ентероскопа в дълбочина на тънкото черво.

Всъщност активното въртене на спиралата тръба предизвиква набиране, плисиране на червото върху ендоскопа. По този начин през по-голямата част от времето не апаратът напредва в дълбочина, а самото черво се „катери“ върху апарата. Системата измерва и дава обратна връзка на съпротивлението, за което се отнася спиралното въртене чрез LED дисплей и автоматично спира при по-голямо съпротивление, за да се предотврати усукване на червата[38]. PSE понастоящем е оценена за нейната ефикасност и безопасност в две проспективни клинични изпитвания в Европа. Предварителните данни са достъпни само като абстракт[39]. Те показват, че PSE изглежда без­опасен и ефективен за дълбока ентероскопия.

Основните предимства на PSE пред другите техники на DAE e значимо по-бързото извършване на процедурата, по-лесното усвояване от страна на ендоскописта (по-къса крива на натрупване на опит), възможност за използване на стандартни инструменти през инструменталния канал. Известен недостатък е необходимостта от интубация на пациента при антероградната PSE, но и това изискване търпи ревизия според опи­та на водещия ендоскопски център в Дюселдорф. Осъществяването на пълна PSE антероградно е около 60%, ако се комбинира с ретроградна достига 85-90%.

Опитът до момента на Катедрата по гастроентерология, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ с моторната спирална ентероскопия
Извършени са до декември 2020 г. пет антероградни спирални моторни ентероскопии, при двама от пациентите са проведени и ретроградни спирални ентероскопии в една сесия.

При първия пациент беше огледано цялото тънко черво и достигнато до в. Баухини, като пациентът беше с доказана фамилна аденоматозна полипоза и се установи аденоматозен полип в дистален дуоденум, който се отстрани чрез мукозна резекция. При втория пациент със синдром на Peutz-Jeghers под ендотрахеална анестезия се осъществи антероградна спирална моторна ентероскопия, като се достигна до 1 метър дистално от направената анастомоза след илеална резекция. Близо до лалеро-латералната анастомоза в отводящия край се намериха четири полипа, които се полипектомираха и екстрахираха за хистологично изследване. При третия пациент с хеморагия от ГИТ с неясен произход, след негативни гастро- и колоноскопии, постъпва за моторна ентероскопия и в дистален йеюнум/проксимален илеум, където се намери кървящ участък от лигавицата (капково кървене – необилно), след промивка с хидроджет се изобразява ясно съдова лезия тип Dieulafoy лезия в илеума.

Кървенето се преустанови след аблация с аргон-плазмена коагулация и последвана от „haemostatic powder spray“. На контролните изследвания и последваща контролна капсулна ендоскопия, кървенето беше преустановено и пациентът беше изписан в подобрено общо състояние. При четвъртия пациент с хронична диария не беше установена причина за хроничната диария. При петия пациент като причина за кървенето бяха установени дивертикули на дебело черво, като при него беше осъществена и ретроградна ентероскопия. При един пациент с ХБН и черно­дробна цироза, опериран от „тумор на цекума“, с хронично рецидивираща желязонедоимъчна анемия, се проведе само ретроградна PSE поради наличие на варици на хранопровода. Намериха се множествени капилярни хемангиоми в илеума, проксимално от направената анастомоза.

Дискусия
В клиничната практика съществуват три утвърдени техники за ентероскопия: DBE, SBE и SE[4,5,40]. Има няколко неконтролирани и само ограничен брой контролирани проучвания, сравняващи различните видове техники за ентероскопия[10,15,19-36]. Сравнението на тези техники е трудно поради разликите в критериите за подбор на индикации и крайни цели на наличните проучвания. Дълбочината на максимално въвеждане на апарата (DMI) се използва като индикатор за способността на всяко устройство за дълбочина на достъпа в тънкото черво и при сравняване на различните техники. DMI обаче има няколко ограничения на точното измерване и това води до грешно интерпретиране на изминатото разстояние в червото в повечето проучвания[31]. Консенсусите и техническите обзори, публикувани от ESGE за 2018 г. намират, че DBE изглежда има по-висока DMI, но диагностичната чувствителност, както и профилът на безопасност на DBE, SBE и SE изглеждат еднакви. ESGE заключава, че тези техники изглеждат еквивалентни за рутинна клинична практика[10].

Систематичен от Baniya et al.[15] на 8 проучвания с включени 615 процедури, не откриват значителна разлика между ентероскопията с балон и конвенционална спирална ентероскопия SE по отношение на DMI. Не се открива разлика и в диагностичния и терапевтичен успех, както и процента усложнения въпреки значително по-краткото време за осъществяване на процедурата при спиралната ентероскопия. Друго проспективно рандомизирано контролирано проучване от Moran et al.[35] не показа значителни разлики в DMI, диагностичната чувствителност, време на процедурата и нежелани събития (AE), сравняващи антероградната SBE със спиралната ентероскопия (SE). В това проучване средният DMI варира от 330 cm за SE в сравнение с 285 cm за SBE отвъд пилора. За разлика от това систематичен обзор на 68 проучвания и само два мета-анализа с рандомизирани контролирани проучвания, с подобни резултати за дълбочина на въвеждане, диагностична и терапевтична точност дава съпоставими резултати при различните техники[29,41,42].

През 2011 г. е публикуван систематичен обзор на 23 проучвания с включени 1143 процедури. Резултатите показват максимално достигане до Баухиновата клапа при антероградна DBE само в 1% от случаите. Въпреки това в 44% от случаите е била възможна визуализация на цялото тънко черво впоследствие с добавяне на ретрограден достъп[44]. Повечето неблагоприятни странични ефекти (АЕ) са свързани с терапевтичните интервенции – до 10% от терапевтичните манипулации, предимно от перфорации и кървене[10,44,45-48]. Xin et al.[44] показа в систематичен преглед на 12 823 процедури на DBE процент от 9.1% усложнения. Честотата на основните усложнения е 0.72%. Това включваше перфорация (0.24%), панкреатит (0.2%), кървене (0.07%) и други (0.21%)[44]. При сравняване на DBE и SE Despott et al.[49] съобщават в многоцентровия регистър на DBE основно усложнение процент от 0.8% при 950 процедури.

Германският регистър DBE дава по-висок процент от основни усложнения – 1.2% от 3 894 ентероскопии[46]. Друг автор Akerman et al.[5,16,32,50] съобщава за основен процент на усложнения от 0.3%. При 2 950 пациенти е имало 8 перфорации, но от друга страна няма случаи на остър панкреатит[50]. Данните засега позволяват да се приеме, че при моторната спирална ентероскопия има по-нисък риск от остър панкреатит в сравнение с DBE и SBE. Спиралната ентероскопия SE изглежда по-бърза процедура, която е съпоставима с DBE по отношение на достигнатата дълбочина и страничните ефекти. Моторната SBE изглежда е най-малко сложната процедура за изпълнение. Новият ендоскоп с PSE може да обещае решение на дилемата и да помогне да се преодолеят ограниченията на наличните в момента техники за изследване на тънко черво. Моторизацията на спиралния ентероскоп изглежда опростява процедурата на SE, докато поддържането на полезните характеристики на SE обещава още по-нататъшно намаляване на процедурна продължителност и осигуряване на по-дълбок достъп до тънкото черва. Данни за ефикасността за пълна ентероскопия и ретрограден подход ще бъдат налични скоро. Данни обаче на PSE при пациенти след коремна операция и с променена анатомия, както и при билиопанкреатични интервенции с ентероскопия, все още са оскъдни като публикации в литературата. Международно проспективно многоцентрово проучване скоро ще започне да записва пациенти, за да отговори на тези въпроси.

Заключение
Моторната спирална ентероскопия е иновативен метод за дълбок ендоскопски достъп до патологични промени в тънкото черво. Предварителните резултати от проведените проучвания с наличната нова технология PSE показват, че е възможно тя да е по-бърз, по-лесно усвоим и по-ефективен инвазивен метод за достигане и ендоскопско лечение на лезии в тънко черво. Необходими са сравнителни проспективни рандомизирани клинични проучвания, за да се оцени внимателно и да се определи точното място и индикации на PSE за диагностичен и терапевтичен подход към тънкото черво. n

книгопис:
На разположение в редакцията.