Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2021

Навлизане на роботизираната хирургия в АГ специалността

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Иван Костов1, дмн, д-р Радко Тоцев2
1Изпълнителен директор на СБАЛАГ "Майчин дом", София 2СБАЛАГ "Майчин дом", София


Въведение
Стремежът към подобрени резултати за пациентите е движеща сила за приемане на хирургични нововъведения в хирургическите специалности. Гинекологията е хирургична дисциплина, при която минимално-инвазивната хирургия има твърда и прогресираща роля при определянето на стандартите за грижи. Роботизираната асистирана хирургия се е развила през последните две десетилетия като по-усъвършенствана форма на минимално-инвазивна хирургия в опит да смекчи ограниченията на конвенционалната лапароскопия и да подобри резултатите за пациента. Пациентите, лекувани с тези техники, имат по-малка интраоперативна загуба на кръв, намалена следоперативна болка и по-кратък престой в болница.

Поради радикалността на гинекологичните процедури, лапароскопията се използва ограничено в гинекологичната онкология. Традиционната лапароскопия разчита на движенията на ръцете, които са неинтуитивни, а инструментите – с ограничен обхват на движение, които често са ергономично напрегнати. Традиционната лапароскопия също може да бъде трудна поради ограничената визуализация на оперативното поле и зависимостта от квалифициран хирургичен асистент. Такива фактори могат да доведат до значителна умора и предизвикателства за основния хирург. Хирургичната платформа, подпомагана от роботи, преодолява много от недостатъците на лапароскопията, като същевременно запазва ползите за пациента. Тя има много други предимства пред лапароскопията, включително подобрена визуализация, подобрена сръчност и комфорт на хирурга.

История
Роботизираната хирургия преди звучеше като научна фантастика, също като стъпване на човек на Луната. Всъщност, някои от най-големите постижения в технологията на роботизираната хирургия са вдъхновени от НАСА.

Роботизираната хирургия е използвана за първи път през 1983 г. в Канада. Разработена e от ортопедичен хирург и неговия екип, a роботът е наречен „Arthrobot“. Оттогава хирургическите роботи се развиват и се използват в много области на хирургията от офталмологията, през общата хирургия, урологията и гинекологията. „Arthrobot“ е първият от дългата линия на хирургически асистиращи роботи, включително някои, които предават хирургически инструменти на хирурга и други, които извършват операция под ръководството или контрола на хирурга. Следващата голяма стъпка беше през 1985 г., когато Kwoh и неговите сътрудници извършиха мозъчна биопсия под ръководството на компютърен томограф с помощта на роботизирана ръка – PUMA560. Роботизираната хирургия се разви чрез PROBOT (първият хирургичен робот на простатата), ROBODOC (първата хирургична операция за смяна на тазобедрената става) робот и на ZEUS – предшественикът на робота Da Vinci.

ZEUS е първият хирургически робот, който извършва гинекологична хирургия, използван през 1997 г. за повторно свързване на фалопиевите тръби в Кливланд, Охайо, САЩ. До края на ХХ век роботизираната хирургия се използва в гръдни операции за поставяне на сърдечни байпаси.

В началото на двадесет и първи век беше извършена първата по рода си успешна телероботна процедура, холецистектомия, използвайки робота ZEUS. Хирургията е извършена от хирург със седалище в Ню Йорк на пациент, опериран във Франция. Идеята за телероботика дори е представена в Пентагона като безопасна възможност, която може да позволи на хирургическия персонал да лекува ранени войници на бойното поле, без да са застрашени други хора. Проектът е наречен Mobile Advanced Surgical Hospital (MASH). Въпреки че никога не е прилагана по това време, системата MASH подхранва инерцията за ежедневно клинично прилагане в болничната среда.

Компанията, разработила робота ZEUS, е закупена от Intuitive Surgical Inc., и след години опити за надграждане на системата представят хирургическия робот Da Vinci. През 2005 г.

Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) одобри използването на роботизираната система Da Vinci в гинекологичната хирургия. Оттогава роботизираната хирур­гия се разви изключително много.

Роботизираната хирургия в гинекологията обхваща широк спектър от приложения и се развива бързо. Хирургичната система Da Vinci се използва за лечение на доброкачест­вени заболявания като миома, ендометриоза, пролапс на матката, ле­­че­ние на инконтиненция, за злокачествени заболявания като рак на ендометриума, рак на маточната шийка или рак на яйчниците. Робо­тизираната система може да помогне на гинекологичния хирург при извършване на хистеректомии, сал­пингектомии, оофоректомии, мио­­мек­томии и биопсии на лимфни възли. По този начин коремната хирургия може да остарее в бъдеще.

Предимствата за пациента могат да включват по-кратка хоспитализация, по-малко болка и белези, по-малък риск от инфекция, по-малко загуба на кръв и по-малко кръвопреливания, по-бързо възстановяване и по-бързо връщане към нормалните дейности. От чисто хирургическа гледна точ­ка предимствата на роботизираните операции пред откритите и дори лапароскопските са доста значителни и включват:

  • Триизмерен хирургичен изглед за разлика от стария лапароскопски двуизмерен изглед.
  • Способността да се намали до нула ефектът от треперенето на ръката на хирурга, добавяйки към прецизността и финес на операцията.
  • Седемте степени на свобода на роботизираните ръце позволяват по-фино зашиване и дисекция на тъкан с лоша анатомична дос­тъпност.
  • Способността да контролира три хирургически инструмента в до­пъл­нение към камерата позволява на хирурга да работи с много малко съдействие, без да се налага да разчита на експертния опит на асистента.

От друга страна, има няколко недос­татъка на роботизираната си­с­­тема, като най-значимият е ви­со­­ката цена на оборудването и поддръжката.

Разходи и конкуренция
Високата цена на роботизираната хирургия, отчасти се обяснява с това, че Intuitive Surgical е единственият производител на търговски ро­ботизирани хирургични системи. През 2019 г. редица техни патенти за интелектуална собственост изтекоха. Конкуриращата се система master-slave Telelap Alf-X от TransEnterix вече навлезе на пазара с продажби, направени в Италия и Япония и има заявление в Американската администрация по храните и лекарствата. Няколко други системи също се очаква да бъдат пуснати на пазара през следващите 5 години. Засилената конкуренция, инструментите за многократна употреба и произтичащото от това намаляване на разходите ще доведат до по-силен икономически аргумент в полза на роботизираната асистирана хирургия и е вероятно разширяване на въвеждането ù в повече центрове и региони.

Отворени конзоли
Затворената конзола на Да Винчи обгръща лицето на хирурга и компрометира неговата или нейната ситуационна информираност в операционната зала. Telelap Alf-X и по-новият Revo-I, които в момента се подлагат на изпитания в Корея, обещават отворени конзоли за хирурзи с потенциал за подобряване на оперативната ергономия. Мониторът Telelap Alf-X изисква от хирурга да носи 3D очила и включва проследяване на очите, докато Revo-I разполага с 3D монитор с висока разделителна способност.

Обратна връзка
Основно ограничение на роботизираните хирургични системи е липсата на хаптична обратна връзка в сравнение с традиционната лапароскопска техника. Telelap Alf-X е първата търговска роботизирана платформа, която включва технология за хаптична обратна връзка. Чрез тази технология се получава тактилна информация за характеристиката на оперираните тъкани. Хаптичната обратна връзка по време на операцията повишава хирургичната информираност и подобрява сигурността.

Еднопортова хирургия
Лапаро-ендоскопската хирургична операция на едно място (LESS) е нововъзникваща технология, която позволява да се поставят множество инструменти и камера чрез един разрез.

Тези роботи допълнително напредват в минимално инвазивни техники, намалявайки хи­рургичната травма и когато се използва пъпна инцизия, се приближават до операция без белези. Въпреки че ще са необходими експериментални опити, за да се установи ползата от LESS, тя се очаква да увеличи разликата между традиционните и роботизирани хирургични тех­ники. Устройствата master-slave и nightside се разработват с Intuitive Surgical, стартирайки платформата с един порт SP 1098 за Da Vinci, и конкурентни системи от Titan Medical и TransEnterix.

В България работят пет робота „Да Винчи“: три са в София (в болница „Майчин дом“, в болница „Доверие“ и в „Аджъбадем Сити Клиник Токуда болница“), един в Плевен и един в УМБАЛ "Света Марина", гр. Варна.

Хирургия при бенигнена патология

Представяме по-честите срещаните операции при които се прилага роботизирана хирургия.

Роботизирана миомектомия
Роботизираната миомектомия превъзхожда лапароскопската и отворената миомектомия по отношение на заболеваемост, естетични резултати, сраствания, възстановяване, хирургическа достъпност (в сравнение с лапароскопска и отворена хирургия) и качество на шевовете (в сравнение с лапароскопската и отворена хирургия), въпреки че няма достатъчно данни относно руптура на матката по време на последваща бременност. Роботизираната миомектомия има същия ефект върху фертилитета в сравнение с лапароскопската и отворената миомектомия. Роботизираната миомектомия е изключително скъпа в сравнение с другите хирургически подходи, което ограничава нейния достъп. В крайна сметка са необходими своевременни клинични изпитвания, за да се подкрепят данните относно предимствата на роботизираната хирургия.

Хистеректомия при доброкачествена патология
При роботизираната хистеректомия се установява 2 до 4-кратно намаляване на очакваната кръвозагуба и 50% намаление на продължителността на постхирургична хос­питализация.

Честотата на постхирургичните усложнения е по-ниска в групата на роботизираната хирургия, включително по-ниски нива на инфекция на мястото на операцията и нужда от кръвопреливане. Основните постхирургични усложнения като интраоперативно нараняване на червата и пикочния мехур и необходимостта от повторни операции са сходни между групите.

Изследването заключава, че когато се извършва от хирург с опит в избраната техника, роботизираната хистеректомия не отстъпва по отношение на оперативното време на лапароскопската хистеректомия.

Сакроколпопексия
Средната стойност на постхирургичната хоспитализация е по-ниска за роботизираната група. При сравнение на роботизирани, лапароскопски и отворени подходи за сакроколпопексия се установява, че роботизираният подход е най-скъпият.

В роботизираната сакроколпопексия пациентите имат по-ниски оценки на вербалната болка, по-малко консумация на опиоидни аналгетици и по-ниска прогнозна загуба на кръв. Времето за работа е по-дълго в роботизираната група. Изследователите стигат до заключението, че и двата подхода имат сходни резултати за качеството на живот след операцията.

Ендометриоза
Роботизираната хирургия се превръща в златен стандарт по отношение на лечение на дълбоката ендометриоза. Сравнено с лапароскопския метод, конверсия към отворена хирургия е в пъти по-малка. Болничният престой е по кратък и кръвозагубата е намалена.

Хирургия при злокачествени образувания

Роботизирана хирургия за лечение на рак на ендометриума
Роботизираната хирургия предлага ефективна и безопасна алтернатива при хирургичното лечение на рак на ендометриума. По-голямата част от проучванията установяват, че изчислената загуба на кръв е значително по-ниска в групите роботизирана хирургия. При сравняване на роботизирана хирургия с лапароскопска хирургия по отношение на общия брой отстранени лимфни възли, се отчита превъзходство на роботизираната хирургия.
В икономически аспект роботизираната хирургия има репутацията на скъпа в сравнение с други хирургически подходи поради високата цена на роботизирани хирургически комплекти и части за еднократна употреба, но след преглед на разходите за продължителна постхирургична хоспитализация в групите с отворен хирургичен достъп в сравнение за групите с роботизирана хирургия се прави извод, че роботизираната хирургия е по-евтина от отворената хирургия.
Роботизирана хирургия за лечение на рак на маточната шийка

През последните две десетилетия множество ретроспективни проучвания, сравняващи онкологичните резултати от минимално-инвазивната хирургия (MIS) с тези на отворена радикална хистеректомия за лечение на ранен стадий на рак на маточната шийка, съобщават за сходни нива на рецидиви, смърт и обща преживяемост. Въпреки това, две скорошни публикации съобщават за по-лоши резултати от оцеляването след мини инвазивно оперативно ле­чение в сравнение с лапаротомията, което поражда загриженост от­­нос­но подхода на минимално инвазивната хирургия (MIS). В момента текат множество клинични проучвания, целящи да прецизират ролята на роботизираната радикална хистеректомия при карцином на маточната шийка.

Роботизирана хирургия за стадиране на рак на яйчниците

Отворената хирургия остава златен стандарт за лечение на авансирал овариален карцином. Роботизи­раната хирургия се използва за стадиране на напреднал овариален карцином и за лечение на начален такъв.

Заключение
Бъдещето принадлежи на роботизираната хирургия. Очаква се набор от конкурентни роботизирани хирургични системи да навлязат на пазара през следващите 5 години. Предлаганата нова технология има потенциала да подобри хирургичната ергономия. Тъй като пазарът е доминиран от високоефективните, но скъпи поколения на Да Винчи в продължение на почти 20 години, по-новите и евтини машини могат да направят роботизираната хирургия достъпна за по-широк кръг от населението. n

книгопис:
Marescaux J, Leroy J, Gagner M, et al. Transatlantic robot-assisted telesurgery. Nature. 2001;413:379–80. https://doi.org/10.1038/35096636. [PubMed] [Google Scholar].
Satava RM. Surgical robotics: the early chronicles: a personal historical perspective. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2002;12:6–16. https://doi.org/10.1097/00129689-200202000-00002. [PubMed] [Google Scholar].
Traditional laparoscopic surgery compared to da Vinci robotic surgery. AVRA Medical Robotics, Inc.; [accessed March 19, 2017]. Available at: http://bit.ly/2nRfvis. [Google Scholar].
Ascher-Walsh CJ, Capes TL. Robot-assisted laparoscopic myomectomy is an improvement over laparotomy in women with a limited number of myomas. J Minim Invasive Gynecol. 2010;17:306–10. https://doi.org/10.1016/j.jmig.2010.01.011. [PubMed] [Google Scholar].
Barakat EE, Bedaiwy MA, Zimberg S, Nutter B, Nosseir M, Falcone T. Robotic-assisted, laparoscopic, and abdominal myomectomy: a comparison of surgical outcomes. Obstet Gynecol. 2011;117:256–5 https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e318207854f. [PubMed] [Google Scholar].
Bedient CE, Magrina JF, Noble BN, Kho RM. Comparison of robotic and laparoscopic myomectomy. Am J Obstet Gynecol. 2009;201:566.e1–5. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2009.05.049. [PubMed] [Google Scholar].
Iavazzo C, Mamais I, Gkegkes ID. Robotic assisted vs laparoscopic and/or open myomectomy: systematic review and meta-analysis of the clinical evidence. Arch Gynecol Obstet. 2016;294:5–17. https://doi.org/10.1007/s00404-016-4061-6. [PubMed] [Google Scholar].
Landeen LB, Bell MC, Hubert HB, Bennis LY, Knutsen-Larson SS, Seshadri-Kreaden U. Clinical and cost comparisons for hysterectomy via abdominal, standard laparoscopic, vaginal and robot-assisted approaches. S D Med. 2011;64:197–9. 201, 203. passim. [PubMed] [Google Scholar].
Moawad GN, Abi Khalil ED, Tyan P, et al. Comparison of cost and operative outcomes of robotic hysterectomy compared to laparoscopic hysterectomy across different uterine weights. J Robotic Surg. 2017 Jan 31; [Epub ahead of print] https://doi.org/10.1007/s11701-017-0674-4. [PubMed] [Google Scholar].
Judd JP, Siddiqui NY, Barnett JC, Visco AG, Havrilesky LJ, Wu JM. Cost-minimization analysis of robotic-assisted, laparoscopic, and abdominal sacrocolpopexy. J Minim Invasive Gynecol. 2010;17:493–9. https://doi.org/10.1016/j.jmig.2010.03.011. [PubMed] [Google Scholar].
Elliott CS, Hsieh MH, Sokol ER, Comiter CV, Payne CK, Chen B. Robot-assisted versus open sacrocolpopexy: a cost-minimization analysis. J Urol. 2012;187:638–43 https://doi.org/10.1016/j.juro.2011.09.160. [PubMed] [Google Scholar].
Chen SH, Li ZA, Du XP. Robot-assisted versus conventional laparoscopic surgery in the treatment of advanced stage endometriosis: a meta-analysis. Clin Exp Obstet Gynecol. 2016;43:422–6. [PubMed] [Google Scholar].
Mäenpää MM, Nieminen K, Tomás EI, Laurila M, Luukkaala TH, Maenpää JU. Robotic-assisted vs traditional laparoscopic surgery for endometrial cancer: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2016;215:588.e1–7. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2008.06.058. [PubMed] [Google Scholar].
El Sahwi KS, Hooper C, De Leon MC, et al. Comparison between 155 cases of robotic vs. 150 cases of open surgical staging for endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2012;124:260–4. https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2011.09.038. [PubMed] [Google Scholar].
Barnett JC, Judd JP, Wu JM, Scales CD, Jr, Myers ER, Havrilesky LJ. Cost comparison among robotic, laparoscopic, and open hysterectomy for endometrial cancer. Obstet Gynecol. 2010;116:685–93. https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e3181ee6e4d. [PubMed] [Google Scholar].
Saglam R, Muslumanoglu AY, Tokatli Z, Çaşkurlu T, Sarica K, Taşçi AI, et al. A new robot for flexible ureteroscopy: development and early clinical results (IDEAL Stage 1-2b) Eur Urol. 2014;66:1092–1100. [PubMed] [Google Scholar].
Barbash GI, Glied SA. New technology and health care costs: the case of robotic-assisted surgery. N Engl J Med. 2010;363:701–704. [PubMed] [Google Scholar].
Yaxley JW, Coughlin GD, Chambers SK, Occhipinti S, Samaratunga H, Zajdlewicz L, et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy: early outcomes from a randomised controlled phase 3 study. Lancet. 2016;388:1057–1066. [PubMed] [Google Scholar].
Rassweiler JJ, Autorino R, Klein J, Mottrie A, Goezen AS, Stolzenburg JU, et al. Future of robotic surgery in urology. BJU Int. 2017 Mar 20; doi: 10.1111/bju.13851. [Epub] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].
Abdel Raheem A, Troya IS, Kim DK, Kim SH, Won PD, Joon PS, et al. Robot-assisted Fallopian tube transection and anastomosis using the new REVO-I robotic surgical system: feasibility in a chronic porcine model. BJU Int. 2016;118:604–609. [PubMed] [Google Scholar].
Abbasi J. Socially assistive robots help patients make behavioral changes. JAMA. 2017;317:2472–2474. [PubMed] [Google Scholar].