Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2021

Неонатологията минало, настояще и бъдеще

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Боряна Слънчева
Клиника по неонатология към СБЪЛАГ „Майчин дом“, Катедра по АГ, МУ-София


Концепцията за незабавна поява на рационалната душа веднага при ­­опложд­­ане въз­никва през XV век и се превръща в католическа догма през 1869 г. По време на Просвещението философите започват да заменят рационалната душа с термина личност, основавайки се на изграждане на самосъзнанието.
Биологичната реалност предполага, че личността се натрупва бавно, а не на определена дата по време на бременността. Изискванията за личностност присъстват в ембриона, но не и в преембрионалния период. Биологичните факти сами по себе си не могат да определят моралния статус на ембриона. Обществата трябва да обсъждат и да решават степента на защита на неродените хора. През XXI век оплождането, имплантирането, извънматочната жизнеспособност и раждането се превърнаха в най-широко приетите ориентири за промяна в онтологичния статус.

Неонатологията, грижата и из­сл­ед­ването на новородени бебета, е „млада“ специалност. Неонатологията е част от обща медицина, която се фокусира върху началото на живота и поставя основния си акцент върху превръщането от вътрематочен в извънматочен живот.

За да илюстрираме тези постижения, ние можем да представим три епохи в неонатологията – минало настояще и бъдеще.

Високите нива на детска смъртност са били факт и са признати от медицинската общност до 60-те години на ХХ век[1], a съвременната интензивна терапия за новородени е сравнително скорошен напредък[2].

През XVIII век шотландецът Вlundell за първи път създава интубир за новородено дете. През 1898 г. д-р Джоузеф Дели създава първия инкубатор за недоносени деца в Чикаго, Илинойс. В 1920 г. Joseph B. DeLee прилага фарингеална и трахеална аспирация. Първият американски учебник за недоносеността е публикуван през 1922 г. През 1931 г. д-р Робърт Бауер изобретява първия инкубатор, който комбинира топлина, кислород и влажност, докато е бил в болница Хенри Форд[3]. В 1952 г. оценката за състоянието на новороденото след раждането е предложена от канадката Dr. Virginia Apgar (1909-1974 г.). Тя е и първата, катетеризирала пъпна артерия на новородено.

Едва през 1965 г. първото американско отделение за интензивни грижи за новородени (НИО) е открито в Ню Хейвън, Кънектикът[4]. През 1975 г. Американският педиатричен съвет създава сертификат за неонатология.

Състоянието на неонатологичната помощ в България през ХІХ-ХХ век
До Освобождението не може да се говори за научна родилна помощ. В страната са работили само няколко лекари без специален опит в тази насока и няколко акушерки в най-големите градове. Акушерската дейност, раждане и грижа за новороденото се изпълнявали от т.нар. баби, които се ползвали с голямо уважение в традиционното българско общество. Те са владеели различни практически умения за оказване на акушерска помощ и раждане, които се предавали от майка на дъщеря и от учителка на ученичка. Условия за научна медицинска дейност в България се създават след Освобождението. През 1893 г. се разкриват първите 25 легла на Акушеро-гинекологично отделение към Александровска болница. През 1896 г. е открито първото Акушерско училище, а през 1897 г. Акушеро-гинекологично отделение към Александровска бол­­ница става база за обучение на откритото училище за акушерки, организирано от д-р Стаматов.

Първата специализирана акушеро-гинекологична болница е създадена от княгиня Мария-Луиза – Матарнитет, която се състои от родилен дом и детско отделение. Открита е тържествено на 19 ноември 1903 г. и носи нейното име (Майчин дом „Княгиня Мария-Луиза“). Развитието на Майчин дом дава тласък на акушерството в България.
В началото новородените са под грижата на акушери лекари и акушерки. Основното правило, към което се придържат акушеро-гинеколозите е „Пази живота на майката, жали живота на детето“. През цялото време „Майчин дом“ следва пулса на времето и се задържа на гребена на новостите в акушерството. Новото правило в родилната зала вече е „Пази живота на майката и детето“.

50-те години донасят бърза ескалация на грижите за новородените. Проф. Карл Огнянов, който е учител на съвременните български акушер­гинеколози, поставя началото на акушерската имунология в България и е пионер в борбата с Rh конфликта по времена бременността.

Съвместно с д-р Б. Рачева през 1957 г. извършват обменно кръвопреливане на Rh увредени деца и този метод става рутинен и до момента в неонаталната практика.

Доц. д-р Райна Арнаудова създава пър­вото у нас интензивно отделение за новородени към „Майчин дом“.
Съвместно с д-р Александър Янков, анестезиолог, въвеждат механичната вентилация. С появата на механична вентилация на новороденото става възможно оцеляването на все по-малки и по-малки новородени.

През 1966 г. са публикувани първите американски схеми за първична реанимация на новородени. През 2000 г. е изработен международно признат консенсус относно реанимация на новородени деца. Той е осъвременен през 2010, 2015 и 2018 г. Синдромът на дихателния респираторен дистрес на новороденото (RDS) е заболяване, което е уникално за новородените.

Причинява се от дефицит на белодробен сърфактант, който обик­новено е готов да се активира около 22-23 г.с. от перинаталния период. Изненадващо ерата на заместителната терапия с белодробен сърфактант започна едва сравнително наскоро. Първото клинично изпитване, изследващо новороденото RDS, е проведено през 1980 г.

През 80-те години се поставя началото на заместителната терапия с екзогенен белодробен сърфактант
Това категорично подобрява преживяемостта на изключително недоносени бебета и намалява хроничното белодробно заболяване, което е едно от усложненията на механичната вентилация.

От 2006 г. новородените с тегло едва 450 g и родени в 23-та гестационна седмица имат шанс за оцеляване
В съвременните неонататологични интензивни отделения (НИО) бебета с тегло над 1000 g и родени след 27-ма гестационна седмица имат 90% шанс за оцеляване и нормално неврологично развитие.

Днес, най-големите предизвикателства са изключително недоносените бебета и бебетата със сложни малформации. Високоспециализира­ната интензивна терапия дава въз­мо­ж­ност за оцеляване и в двете групи с висок риск, но остават значителен брой деца, оцелели с тежки последици. Това изисква изследване, насочено към по-добро разбиране и подпомагане на адаптационните промени, но може едновременно с това да доведе до етични дилеми относно ограничаването на интензивното лечение[5].

Насоките, в които се работи днес, но ще останат и като проблеми за решаване в бъдещето са:
Хронични дихателни увреждания, засягане на централната нервна система (ЦНС), проблеми със зрението или ретинопатия на недоносените, хематологични проблеми, проблеми с храненето и осигуряване на оптимален растеж и развитие.

Интересът към неврологията на новороденото е до голяма степен стимулиран от новия напредък на образната диагностика; КТ, краниална ултрасонография и ЯМР, които за първи път позволяват диагностициране на мозъчни лезии в живото новородено, което в миналото е можело да бъде направено само след смъртни изследвания. Ултразвукът е изключително подходящ за неонатологичните отделения за изследване на честотата, времето и развитието на лезиите в неонаталния период. Той е достъпен за всяко отделение, защото е безопасен, евтин и преносим. Това е метод, който в настоящето се използва рутинно в неонатологичната практика и влиза в задължителните образни изследвания при недоносените новородени и такива родени в асфиксия[6].

Днес има изградени протоколи за проследяване на зрението на недоносените деца, които се прилагат във всички неонатологични отделения и клиники от II и III ниво на неонатологична помощ. Целта е профилактика на слепотата, свързана с незрялост на съдовете на ретината и риск от ретинопатия.

Неонатологията като наука за новороденото направи огромна крачка в познанието си за физиологията и патологията при новородените и особено при недоносените новородени
Разбра се, че новороденото не е умален модел на кърмачето и малкото дете, нито на възрастен. При него се наблюдават много специфични и уникални промени, които са характерни само за неонаталния период и не се повтарят в бъдеще.

Ултразвуковата техника се използва в пренаталната диагностика на бременната за установяване развитието на плода, откриване пренатално аномалии на сърдечносъдовата система, нервната система, на бъбреците и други органи и системи. Това дава възможност за ранна диагностика и организиране на правилно лечебно и своевременно хирургично лечение на новородените и подобрява значително прогнозата за преживяемост и намалява риска от късни усложнения.

Хеморагичната болест на новороденото особено при деца, хранени само с кърма е позната повече от 100 години, но едва с развитието на неонатологията се дефинира и установи, че се дължи на дефицит на вит. К и свързаните с този витамин фактори на кръвосъсирване. Профилактичното приложение на вит. К при всички новородени веднага след раждането и в следващия месец значително намалиха фаталните късни кървения при новородените.

Новите познания дават възможност да се задълбочат знанията за новороденото и особено за недоносеното дете и поставят началото на модерната неонатология. Бъдещето на неонатологията в следващите години включва: натрупване на нови познания в областта на сърдечно-съдови проблеми и изясняване на хипертонията при новородените, разработване на нови насоки в лечението на некротезиращия ентероколит, натрупване познанията в областта на неонаталната неврофизиология, човешкия микробион, решаване на редица етични и морални проблеми засягащи новородените и разбира се използване на съвременните технологии – навлизане на телемедицината в неонатологията.
Модерната неонатология е насочена вече към решаване на редица етични и морални проблеми, засягащи новороденото като индивид. Работи се в посока за овладяване на болката, причинена от различни манипулации, необходими за лечебния и диагностичен процес.

Ятрогенезата (множество манипулации) е по-често срещана в отделенията за интензивно лечение за новородени. Шестдесет процента от бебетата с изключително ниско тегло са уязвими и изложени на продължително интензивно лечение. Рисковите фактори за ятрогенеза в НИО включват различни методи на механична вентилации, централни венозни линии и продължителен болничен престой. Налага се схващането, че „по-малкото е повече“.

В съвременната неонатология сме склонни да лекуваме повече бебета на границата на жизнеспособността: родени на 24-та седмица и дори на 23-та седмица от бременността
Това означава, че изключително недоносените бебета прекарват повече време в НИО до съзряването и са изложени на инвазивни лечения, включително дихателна и хранителна подкрепа (централни линии), с всички заболявания, свързани с екстремно недоносеност[7]. Като символ за по-малко агресивна нагласа се използва термина неонатална стабилизация, а не реанимация. По-ниските нива на насищане с кислород се приемат за нормални през първите 10 минути от живота и ако е необходима дихателна помощ, вече не се използва 100% кислород, а 0.21-0.3 FiO2, в зависимост от гестационната възраст и нивото на насищане с кислород. Има отлив от ендотрахеалната вентилация, като се използва неинвазивна дихателна поддръжка, започвайки от родилната зала.

Докато се стремим към по-нежен подход, ние винаги трябва да оценяваме и преоценяваме нашите лечения и процедури, защото понякога „по-малко“ може да не е достатъчно
Например поддържането на по-ниски нива на насищане с кислород при изключително недоносени бебета, за да се предотврати ROP или BPD, е свързано с повишен процент на смъртност. Бъдещите проучвания с краткосрочно и дългосрочно проследяване ще дадат насоки за прилагане и подобряваме грижите си пред променящата се реалност.

В бъдеще все повече ще се насърчават „Кенгуро грижата“ и индивидуална програма за грижи и оценка на новороденото в спокойна атмосфера с участието на родителите.
Принципът на „по-малкото е повече“ прави лечението на тези бебета огромно предизвикателство. Правилността или недостатъчността на този принцип, ще се види в бъдещите изследвания в следващите години.

Медицинските познания, свързани с недоносените новородени в някои области са много оскъдни. Една от тези области е информацията за нормите и хипертоничните състояния при недоносените. Има напредък във възможността да се идентифицира, оценява хипертонията при новородените. Кръвното налягане се счита за жизненоважен признак, тъй като твърде ниските или твърде високите стойности могат да бъдат свързани със сериозна заболеваемост и смъртност.

При новородените нормалните стойности на кръвното налягане претърпяват бързи промени, особено при недоносени бебета, което прави разпознаването на абнормно кръвно налягане по-предизвикателно.

Тежка хипертония може да се появи при новородени и изисква спешна медицинска помощ. Причината или рисковите фактори за хипертонията обикновено могат да бъдат идентифицирани и могат да насочат лечението[8]. Напредъкът в неонатологията доведе до повишена информираност за хипертонията в съвременните НИО.

Изработват се протоколи за диференциалната диагноза на хипертония при новородени. Насочва се вниманието към използване на съвременни и надеждни техники за измерване на кръвното налягане, при новородените и недоносени бебета. В бъдеще ще могат да се представят препоръки за оптимална незабавна и дългосрочна оценка и лечение, на хипертонията при новородените деца.

Заболяване, което представлява сериозен проблем в неонаталната медицина е некротезиращият ентероколит
Напредъкът в разбирането на патофизиологията, профилактиката и лечението на некротизиращ ентероколит (NEC) е възпрепятстван по много причини. Сред тях е и фактът, че това, което се нарича „некротезиращ ентероколит“, вероятно представлява различни болестни процеси, които трябва да бъдат очертани, преди да се оценят отделните патогенни механизми и да се направи опит за разработване на прогнозни и диагностични биомаркери[9]. В бъдеще ще има разработки и предложения за усъвършенстване на подход към подобряване на методите за диагностика, профилактика и лечение на тази патология с висока смъртност.

Интересът към неврофизиологията и неврологията на новороденото се стимулира от напредък на образната диагностика; КТ, краниална ултрасонография и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР)

ЯМР е скъп и по-труден за изпълнение, но той дава превъзходно ана­томично определение и също та­ка е безопасно за многократни из­следвания. Поради това е много под­ходящо да се проследи еволюцията на нарушения в развитието на мозъка в по-късната възраст[10].

Постепенно в НИО навлиза инте­гларното церебрално мониториране, оценяващо състоянието на мозъчната дейност, използвано за оценка на гърчовете, установяване на тихи гърчове и преценка на ефектите от лечението при различни мозъчни нарушения. Този метод в бъдеще ще бъде рутинен метод при изследване на мозъчната дейност при недоносените новородени. Новите познания за ролята на човешкия микробион засяга пряко новородените. Все още остават много неизвестни за сложността на взаимодействията между микроби и микроби и гостоприемници. Бъдещите усилия ще се насочат към отговори на ключови въпроси, свързани с ранното установяване на микробиома, неговата роля в перинаталния и неонаталния период, оценяване въздействието на факторите на околната среда и майката при оформянето на новородения микробиом, както и бъдещи въпроси и насоки във вълнуващата нововъзникваща арена на метагеномната медицина[11].

Телемедицината е част от вирт­у­алната среда. Тя бързо се интегрира в здравеопазването като начин за осигуряване на достъпа до здраве­опазване на пациентите.
Използването на телемедицината в неонатологията е по-нова, но бър­зо разрастваща се метод за комуникация. Приложението ù в неонатологията изисква изработване и стартиране на програми за телемедицина и потенциалното им използване в бъдещето. n

книгопис:
Baines, Mary Anne (1862). "Excessive Infant-Mortality: How Can It Be Stayed?". The Lancet. doi:10.1016/s0140-6736(02)41245-7. Retrieved 30 March 2018.
"The baby who tested the limits of neonatal medicine". Wired (Newsletter). Cond? Nast. 30 March 2018. Retrieved 30 March 2018. Neonatal medicine is still a young field, and it's come a long way since it became an accepted medical discipline in the 1960s.
Bauer, A. Robert (1937-05-29). "A Combination Resuscitator and Incubator for New-Born Infants". Journal of the American Medical Association. American Medical Association (AMA). 108 (22): 1874.
Historical Archives Advisory Committee (June 2001). Committee Report: American Pediatrics: Milestones at the Millennium 107. p. 1490.
Hans Ulrich Bucher The future of neonatology: possibilities and limitations] Praxis (Bern 1994)2013 Jul 24;102(15):919-24
Neonatal neurology, past present and future. A window on the brain. Dubowitz LM, Cowan F, Rutherford M, Mercuri E, Pennock J.
Amir Kugelman, Levin L.B, Jubran H. Dinur G., Ben-David S. Segal E., Haddad J. Timstut F., Stein I., Makhoul I. R, Hochwald O., Less is More: Modern Neonatology Rambam Maimonides Med J. 2018 Jul; 9(3): e0023.
Janis M Dionne, Carolyn L Abitbol, Joseph T Flyn Hypertension in infancy: diagnosis, management and outcome Pediatr Nephrol. 2012 Jan;27(1):17-3.
Josef Neu Necrotizing Enterocolitis: The Future Neonatology 2020;117(2):240-244.
Neonatal neurology, past present and future. A window on the brain. Dubowitz LM, Cowan F, Rutherford M, Mercuri E, Pennock J.
Gregory Valentine, Prince A., Aagaard K.M.The Neonatal Microbiome and Metagenomics: What Do We Know and What Is the Future? Neoreviews 2019 May; 20(5):e258-e271.
J Med 1985; 313: 1643-1645.
Beutner EH, Chorzelski TP, Wilson RM, Kumar V, Michel B, Helm F, Jablonska S. IgA pemphigus: Report of two cases and review of the literature. J Am Acad Dermatol 1989; 20(1): 89-97.
Chorzelski TP, Beutner ER, Kowalewsky C, Olszewska M, Maciejowska E, Kumar V, Jablonska S. IgA pemphigus foliaceus with clinical presentation of pemphigus herpetiformis. J Am Acad Dermatol 1991; 24: 839-844.
Abreu-Velez AM, Calle J, Howard MS. Autoimmune epidermal blistering diseases. Our Dermatol Online 2013; 4 (Suppl 3): 631-646.